При анализе представленных данных на первый взгляд может показаться, что выявленные статистически значимые различия в показателях ИРИ, индекса НОМА, ТГ связаны с большей выраженностью ожирения у пациентов 2-й группы. Однако нужно обратить внимание на величину этих различий. Так, ИМТ во 2-й группе лишь на 7% выше, а ОТ лишь на 6,3% выше, чем в 1-й группе. В то же время выраженность различий углеводного обмена значительно больше, в особенности в отношении гиперинсулинемии и инсулинорезистентности, что характеризует вклад именно андрогенного дефицита в метаболический контроль. Согласно современным взглядам на патогенез НАЖБП именно инсулинорезистентность и компенсаторная гиперинсулинемия лежат в основе взаимосвязи стеатоза и СД 2-го типа [2], а сочетание с андрогенным дефицитом, вероятно, усугубляет данные состояния.
Согласно рекомендациям Российской ассоциации гастроэнтерологов скрининговыми методами диагностики неалкогольной жировой болезни печени являются определение активности аминотрансфераз, содержания билирубина и биохимическая оценка белковосинтетической функции печени. Так, при оценке функции печени не было выявлено достоверных различий в содержании общего и прямого билирубина, а также АСТ в группах. Однако у мужчин с гипогонадизмом концентрация АЛТ была на 22,2% выше (р = 0,03), а ГГТП на 25% выше (р = 0,01), чем у эугонадных пациентов. Так, уровни АЛТ в 1-й группе составили 24,7 [19,2; 29,3] Ед/л, а во 2-й группе - 30,2 [25,1; 42,6] Ед/л, тогда как содержание ГГТП было 48 [35; 60] Ед/л и 60 [55; 73] Ед/л соответственно. Важно отметить, что показатель ГГТП имеет большую диагностическую чувствительность и специфичность для заболеваний печени, чем ферменты АЛТ и АСТ. Это дополнялось статистически значимым различием в коэффициенте де Ритиса, рассчитывавшемся как соотношение ферментов АСТ/АЛТ, которое было достоверно выше (р = 0,049) у пациентов 2-й группы по сравнению с представителями 1-й группы. Причем значение коэффициента де Ритиса в обеих группах (0,8 [0,75; 0,94] единиц - 1-я группа и 0,74 [0,61; 0,89] единиц - 2-я группа) отражает специфичность поражения печени у обследуемых.
Но самыми интригующими были данные инструментальных исследований. Протонная плотность фракции жира в печени по данным МРТ в 1-й группе составила 4,87% [2,32; 5,93], а во 2-й группе - 9,76% [7,12; 13,89]. Таким образом, фракция жира печени была в 2 раза выше у мужчин с дефицитом Т по сравнению с эугонадными пациентами (р = 0,001), что демонстрирует значимо большую выраженность неалкогольного стеатогепатоза у данной категории больных. Данные представлены на рисунке. дефицит тестостерон печень диабет
Итак, проведенное исследование выявило убедительную связь между наличием гипогонадизма у мужчин с СД 2-го типа и выраженностью НАЖБП, что, вероятно, патогенетически обусловлено усугублением инсулинорезистентности и гиперинсулинемии в условиях дефицита Т. На сегодняшний день нет единого мнения в отношении первичности инсулинорезистентности при НАЖБП, поскольку наличие стеатогепатоза также может усугублять нарушение чувствительности к инсулину [3]. Это требует проведения дополнительных исследований в этом направлении. Однако при анализе результатов проведенного исследования не остается сомнений в важной роли дефицита Т в развитии НАЖБП у мужчин, страдающих СД 2-го типа.
Протонная плотность фракции жира в печени по данным МРТ
Заключение
Наличие у мужчин, страдающих СД 2-го типа, андрогенного дефицита не только приводит к ухудшению углеводного и липидного обменов, но и ухудшает функцию печени, вызывая усугубление НАЖБП, подтвержденное данными МРТ.
Список литературы
1. Смирнова М.Д. Неалкогольная жировая болезнь печени - неучтенный фактор риска атеросклероза // Русский медицинский журнал. Медицинское обозрение. 2018. № 4. С. 8-11.
2. Koch L.K., Yeh M.M. Nonalcoholic fatty liver disease (NAFLD): Diagnosis, pitfalls, and staging. Ann Diagn Pathol. 2018. no 37. P. 83-90. DOI: 10.1016/j.anndiagpath.2018.09.009.
3. Волкова Н.И., Поркшеян М.И. Неалкогольная жировая болезнь печени: что мы знаем и что предстоит узнать // Терапевтический архив. 2017. Т. 89. № 2. С. 91-98.
4. Lucas C., Lucas G., Lucas N., Krzowska-Firych J., Tomasiewicz K. A systematic review of the present and future of non-alcoholic fatty liver disease. Clin. Exp. Hepatol. 2018. Vol. 4. no 3. P. 165-174. DOI: 10.5114/ceh.2018.78120.
5. Цыганкова О.В., Бадин А.Р., Старичков А.А., Ложкина Н.Г. Неалкогольная жировая болезнь печени - болезнь цивилизации или синдром современности? // Русский медицинский журнал. Медицинское обозрение. 2018. № 3. С. 23-28.
6. Коган М.И., Воробьев С.В., Хрипун И.А., Белоусов И.И., Ибишев Х.С. Тестостерон: от сексуальности к метаболическому контролю. Ростов-на-Дону, 2017. 239 c.
7. Гусова З.Р., Воробьев С.В., Хрипун И.А., Дзантиева Е.О., Пузырева В.П., Коган М.И. и др. О роли цитокинов в патогенезе метаболических нарушений и андрогенного дефицита у мужчин с ожирением и метаболическим синдромом // Фундаментальные исследования. 2014. № 10. С. 1227-1233.
8. Cunningham G.R. Testosterone and metabolic syndrome. Asian J Androl. 2015. Vol. 17. no 2. P. 192-6. DOI: 10.4103/1008-682X.148068.
9. Mulligan T., Frick M.F., Zuraw Q.C. Prevalence of hypogonadism in males aged at least 45 years: the HIM study. Int. J. Clin. Pract. 2006. no 60 (7). P. 762-769.
10. Аллахвердиева Я.С., Хрипун И.А., Воробьев С.В. Есть ли связь между андрогенным дефицитом и неалкогольной жировой болезнью печени у мужчин с сахарным диабетом 2 типа? // Сахарный диабет - пандемия XXI века: сборник тезисов VIII (XXV) Всероссийского диабетологического конгресса с международным участием. Москва: Издательство «НМИЦ эндокринологии» Минздрава России, 2018. С. 258.
11. Аллахвердиева Я.С., Хрипун И.А., Дзантиева Е.О. Неалкогольная жировая болезнь печени у мужчин с сахарным диабетом 2 типа и андрогенным дефицитом // Сборник тезисов III Всероссийской конференции с международным участием "Репродуктивное здоровье женщин и мужчин". Москва: Издательство «НМИЦ эндокринологии» Минздрава России, 2018. С. 7.
12. Jaruvongvanich V., Sanguankeo A., Riangwiwat T., Upala S. Testosterone, Sex Hormone-Binding Globulin and Nonalcoholic Fatty Liver Disease: a Systematic Review and Meta-Analysis. Ann Hepatol. 2017. Vol. 16. no 3. P. 382-394. DOI: 10.5604/16652681.1235481.
13. Nikolaenko L., Jia Y., Wang C., Diaz-Arjonilla M., Yee J.K., French S.W., Liu P.Y., Laurel S., Chong C., Lee K., Lue Y., Lee W.N., Swerdloff R.S. Testosterone replacement ameliorates nonalcoholic fatty liver disease in castrated male rats. Endocrinology. 2014. Vol. 155. no 2. P. 417-28. DOI: 10.1210/en.2013-1648.