При контрастном ультразвуковом исследовании пищевода после приема жидкости у детей с рефлюкс-эзофагитом увеличивался диаметр его абдоминальной части по сравнению с исходным и наблюдались гастроэзофагеальные рефлюксы. Они определялись по обратному току жидкости из желудка в пищевод. При этом расщеплялся центральный эхосигнал, в просвете пищевода появлялись гипоэхогенные включения и маятникообразные движения жидкости. Эти изменения выявлены у 19 из 22 пациентов с эрозивным рефлюкс-эзофагитом, у 13 из 14 пациентов с язвенным рефлюкс-эзофагитом и у 10 из 18 пациентов с катаральным эзофагитом. Наименьшую продолжительность имели рефлюксы при катаральном эзофагите. Они регистрировались на 3 и 5-й минутах исследования. Более длительные гастроэзофагеальные рефлюксы имели пациенты с эрозивным эзофагитом (рефлюксы регистрировались на 3, 5 и 10-й минутах исследования) и с язвенным эзофагитом (рефлюксы регистрировались на 3, 5, 10 и 15-й минутах исследования) (табл. 4). Установлена прямая корреляционная связь между длительностью рефлюксов и тяжестью эзофагита (r = 0,65, p < 0,05).У большинства (80%) пациентов наибольший диаметр пищевода определялся после 3-й минуты исследования. Повторное ультразвуковое исследование с контрастированием выполнено у 42 пациентов по окончании 4-недельного курса терапии. У всех детей на фоне лечения наступила клиническая ремиссия заболевания. Эндоскопически у 8 пациентов исчезли проявления катарального эзофагита. У 22 пациентов после перенесенного эрозивного рефлюкс-эзофагита и у 6 детей после перенесенного язвенного рефлюкс-эзофагита сохранялось катаральное воспаление пищевода. Дефекты слизистой оболочки пищевода в виде единичных эрозий определялись у 6 детей из группы язвенного рефлюкс-эзофагита. По данным контрастного ультразвукового исследования у детей с катаральным эзофагитом (n = 8) гастроэзофагеальные рефлюксы не определялись. У детей, которые перенесли эрозивный рефлюкс-эзофагит (n = 22), длительность рефлюкса уменьшилась до 3,8 ± 1,0 мин (р < 0,05 при сравнении с данными, полученными до лечения), а у детей, которые перенесли язвенный рефлюкс-эзофагит (n = 12), - до 4,3 ± 2,1 мин (р < 0,05 при сравнении с данными, полученными до лечения).
Обсуждение
Способы ультразвуковой диагностики рефлюкс-эзофагита известны и применяются при обследовании взрослых пациентов [9, 10, 12, 13]. По данным Буркова С.Г. и соавт. [13], эхографическими критериями неизмененного абдоминального отдела пищевода у взрослых являются: длина пищевода - 3,90 ± 0,06 см, диаметр пищевода - 10,2 ± 0,8 мм. При увеличении диаметра пищевода и нарушении структурности его стенок можно предположить наличие рефлюкс-эзофагита. При применении данной методики у детей необходимо учитывать возрастные особенности. В процессе данной работы нами разработаны возрастные нормативные параметры абдоминального отдела пищевода у детей. По нашим данным, в норме диаметр абдоминальной части пищевода в возрасте 6-7 лет равен 7,8 ± 0,3 мм, 8-11 лет - 8,7 ± 0,4 мм, 12-15 лет - 9,6 ± 0,6 мм, 16-18 лет - 9,8 ± 0,7 мм. Эхо-графическим признаком эрозивно-язвенного рефлюкс-эзофагита является расширение абдоминальной части пищевода по сравнению с возрастными параметрами. Расширение пищевода тем существеннее, чем тяжелее воспаление [15-17]. И действительно, при деструктивных формах рефлюкс-эзофагита диаметр абдоминальной части пищевода имеет значимые различия в сравнении с возрастной нормой (р < 0,05). У четверти детей с эрозивно-язвенными эзофагитами расширение абдоминальной части пищевода сопровождалось нарушением эхоструктуры его стенок.
Динамическое наблюдение за пациентами с эрозивно-язвенным рефлюкс-эзофагитом показало, что с наступлением клинической ремиссии на фоне уменьшения воспалительно-деструктивных изменений в слизистой оболочке пищевода у всех детей отмечено достоверное уменьшение диаметра его абдоминальной части, что может служить объективным критерием эффективности терапии.
Известно о возможностях ультразвуковой диагностики гастроэзофагеальных рефлюксов у взрослых больных при гастроэнтерологических заболеваниях. По мнению Денисова А.Е. и соавт. [10], данный метод в 1,5-2 раза превосходит рентгенологический по чувствительности. Ультразвуковыми критериями гастроэзофагеальных рефлюксов являются: расширение абдоминального отдела пищевода после наполнения желудка жидкостью, расщепление центрального эхо-сигнала, появление гипоэхогенных включений и маятникообразных движений жидкости в просвете пищевода [10-14].
Нами гастроэзофагеальные рефлюксы выявлены у 88,9% детей с эрозивной рефлюксной болезнью и у 55,6% с неэрозивной рефлюксной болезнью. При катаральном эзофагите гастроэзофагеальные рефлюксы регистрировались на 3 и 5-й минутах исследования, при эрозивном - на 3, 5 и 10-й минутах, при язвенном - на 3, 5, 10 и 15-й минутах. Средняя длительность гастроэзофагеального рефлюкса при катаральном рефлюкс-эзофагите - 3,6 ± 0,8 мин, при эрозивном - 8,7 ± 1,9 мин, при язвенном - 12,3 ± 2,9 мин. Установлена прямая корреляционная связь между длительностью рефлюксов и тяжестью эзофагита (r = 0,65, p < 0,05).
Метод контрастного ультразвукового исследования в выявлении гастроэзофагеальных рефлюксов имеет высокую чувствительность (89,5%) и специфичность (83,3%). Прогностическая ценность положительного результата равна 94,4%, отрицательного - 71,4%. Как уже было отмечено, в качестве референтного теста использовались данные мониторирования рН-среды пищевода на аппарате "Гастроскан-24".
При уменьшении воспалительно-деструктивных изменений в слизистой оболочке пищевода на фоне терапии достоверно сокращается продолжительность гастроэзофагеальных рефлюксов. Это служит еще одним критерием эффективности проводимого лечения.
Таким образом, ультразвуковое исследование пищевода является доступным, неинвазивным, обладающим высокой информативностью методом диагностики гастроэзофагеальной рефлюксной болезни. Наибольшее значение метод приобретает у детей, которым невозможно или нежелательно проведение инвазивных исследований. Сочетание клинической картины заболевания с увеличением диаметра абдоминальной части пищевода по сравнению с возрастной нормой и (или) наличием признаков гастроэзофагеальных рефлюксов дает возможность диагностировать гастроэзофагеальную рефлюксную болезнь и провести соответствующее лечение. При контрольном ультразвуковом исследовании возможно объективизировать эффективность проводимой терапии эзофагита. С угасанием воспалительных изменений постепенно уменьшается диаметр абдоминальной части пищевода, сокращается длительность гастроэзофагеальных рефлюксов.
Список литературы
1. Щербаков П.Л. Вопросы педиатрической гастроэнтерологии // Русский медицинский журнал. 2003. Т. XII. № 3. С. 107-112.
2. Хавкин А.И., Жихарева Н.С. Современные представления о гастроэзофагеальной рефлюксной болезни у детей // Consilium medicum. Педиатрия. 2002. № 1. С. 24-30.
3. Филин А.В., Щербаков П.Л., Квирквелия М.А. Поражения пищевода у детей разного возраста // Материалы 7-й конференции "Актуальные проблемы абдоминальной патологии у детей". М., 2000. С. 66-67.
4. Приворотский В.Ф., Луппова Н.Е. Гастроэзофагеальная рефлюксная болезнь // Детская гастроэнтерология / Под ред. Баранова А.А., Климанской Е.В., Римарчук Г.В. М., 2002. С. 180-209.
5. Хавкин А.И., Приворотский В.Ф. Современные представления о гастроэзофагеальном рефлюксе у детей // Материалы 6-й конференции "Актуальные проблемы абдоминальной патологии у детей". М., 1999. С. 57-59.
6. Семенюк Л.А., Санникова Н.Е., Медведева С.Ю. Рефлюкс-эзофагиты у детей и подростков (клиника, диагностика и лечение) // Российский педиатрический журнал. 2006. № 1. С. 11-15.
7. Семенюк Л.А., Санникова Н.Е., Медведева С.Ю. Поражения пищевода при хронических заболеваниях гастродуоденальной зоны у детей // Материалы 8-й конференции "Актуальные проблемы абдоминальной патологии у детей". М., 2001. С. 86-87.
8. Westra S.J., Wolf B.H., Staalman C.R. Ultrasound diagnosis of gastroesophageal reflux and hiatal hernia in infants and young children // J. Clin. Ultrasound. 1990. V. 18. № 6. P. 477-485.
9. Атабекова Л.А. Трансабдоминальная ультразвуковая диагностика заболеваний дистальной трети пищевод: Дис. … канд. мед. наук. М., 2002. 117 с.
10. Денисов А.Е., Озерская И.А., Артемов М.В. Метод ультразвукового сканирования абдоминального отдела пищевода в выявлении гастроэзофагеального рефлюкса // Визуализация в клинике. 1996. № 8. С. 56-58.
11. Босин В.Ю., Пыков М.И. Ультразвуковая диагностика желудочно-пищеводного рефлюкса у детей // Ультразвуковая диагностика в акушерстве, гинекологии и педиатрии. 1993. № 1. С. 76-80.
12. Бурков С.Г. Диагностическая ценность ультрасонографии в выявлении скользящих грыж пищеводного отверстия диафрагмы // Sonoace International. 1997. Выпуск 1. С. 11-14.
13. Бурков С.Г., Атабекова Л.А., Александрова Т.А. Трансабдоминальная ультразвуковая диагностика заболеваний пищевода // Кремлевская медицина. 2000. № 1. С. 80-82.
14. Сапожников В.Г. Эхография желудка и двенадцатиперстной кишки у детей в норме и при патологии // Вестник рентгенологии и радиологии. 1989. № 5. С. 21-25.
15. Пиманов С.И. Эзофагит, гастрит и язвенная болезнь: Руководство для врачей. М.: Медицинская книга, 2000. 376 с.
16. Потапов А.С., Сичинава И.В. Гастроэзофагеальная рефлюксная болезнь у детей // Вопросы современной педиатрии. 2002. Т. 1. № 1. С. 55-59.
17. Кононов А.В. ГЭРБ: взгляд морфолога на проблему // Российский журнал гастроэнтерологии, гепатологии, колопроктологии. 2004. Т. XIV. № 1. С. 71-77.