Несмотря на положительные результаты применения ВР для улучшения функции верхней конечности у больных ДЦП, имеются противоречивые данные. Так, в систематическом обзоре С. Rathinam и соавт. из шести проанализированных работ только в четырех наблюдалось улучшение. В двух других никаких изменений после включения ВР в реабилитационные мероприятия не отмечалось [55].
Таким образом, на данный момент невозможно утверждать о высокой эффективности применения технологии ВР для восстановления функции верхней конечности в реабилитации пациентов с ДЦП. Крайне важно проводить контроль отдаленных результатов, в частности оценку применения навыков, полученных в процессе реабилитации в реальных жизненных ситуациях и действиях.
ИСПОЛЬЗОВАНИЕ ВР-ТЕХНОЛОГИЙ В ВОССТАНОВЛЕНИИ ФУНКЦИИ НИЖНЕЙ КОНЕЧНОСТИ (ХОДЬБЫ) У ПАЦИЕНТОВ С ДЦП
Восстановление функции нижних конечностей у пациентов с ДЦП является ключевой и наиболее сложной задачей медицинской реабилитации. Целью исследований, связанных коррекцией двигательных нарушений нижних конечностей при ДЦП, как правило, является улучшение ходьбы [9].
С. Gagliardi и соавт. провели пилотное исследование по оценке эффективности иммерсивной (от англ. immersive - создающий эффект присутствия, погружения) ВР, применяемой для улучшения ходьбы у пациентов с ДЦП. В исследование были включены 16 детей (средний возраст (11 ± 2,4) года) со спастической тетраплегией, посещающих общеобразовательную школу. Реабилитация была сосредоточена на восстановлении навыков ходьбы и выносливости с использованием интерактивной лаборатории анализа походки в реальном времени (Gait Realtime Analysis Interactive Lab, GRAIL). Все пациенты прошли 18 сеансов терапии за 4 нед. Эффективность применения системы ВР GRAIL оценивалась с использованием функциональных и инструментальных методов, включая анализ походки и применения опросника «оценка глобальных моторных функций» (Gross Motor Function Measure 88, GMFM-88). Спустя 4 нед после начала реабилитационных мероприятий с применением технологии ВР наблюдалось улучшение характера ходьбы (длина шага слева и справа (р = 0,001; 0,003); скорость ходьбы (р = 0,001)), выносливости (6-минутный тест ходьбы (p = 0,026)), глобальных моторных функций (GMFM-88 (р = 0,041)), а также других кинематических и кинетических параметров [56].
A.T.C. Booth и соавт. провели систематический обзор и метаанализ работ с 1980 по 2017 г., посвященных оценке эффективности применения технологии ВР для улучшения походки у детей с ДЦП. Всего в данную работу было включено 41 исследование, из них 11 контролируемых рандомизированных исследований. Было определено, что применение технологии ВР для функциональной тренировки походки у пациентов с ДЦП приводит к клиническим значимым положительным результатам. Установлено, что функциональная тренировка походки оказывает умеренное положительное влияние на скорость ходьбы по сравнению со стандартной физиотерапией (р = 0,04). Также выявлены более слабые, но относительно последовательные доказательства того, что функциональная тренировка походки с применением ВР также может улучшить ходьбу и общие двигательные функции, связанные с ней. Авторы утверждают, что функциональная тренировка походки с применением ВР является безопасным, осуществимым и эффективным методом улучшения ходьбы у детей с ДЦП. Кроме того, добавление методов ВР и биологической обратной связи к реабилитационным мероприятиям у пациентов с ДЦП может повысить мотивацию пациента и улучшить результаты лечения [57].
Тем не менее также существуют противоречивые данные касательно эффективности технологий ВР в улучшении ходьбы у пациентов с ДЦП. Например, D. Levac и соавт. провели пилотное нерандомизированное контролируемое исследование, в которое были включены две группы пациентов с различными формами ДЦП. В первой группе (п = 5) пациентам с ДЦП выполнялся один сеанс в день ВР в течение 5 дней в условиях стационара, далее в домашних условиях в течение 6 нед применялись активные видеоигры. Во второй группе (п = 6) использовались только активные видеоигры в домашних условиях в течение 6 нед. У всех пациентов оценивалась ходьба с помощью 6-минутного теста ходьбы (6-minute Walk Test, 6MWT) и глобальные моторные функции по шкале GMFM-88.
По результатам данного исследования различий между группами не выявлено. В группе, где применялись активные видеоигры в домашних условиях в течение 6 нед, отмечалось статистически значимое улучшение показателей по GMFM-88 (р = 0,042). В первой группе, где применялась ВР в условиях клиники и активные видеоигры в домашних условиях, выявлено улучшение по 6MWT (р = 0,043). Несмотря на это, значения по 6MWT через 2 мес вернулись к исходному уровню. Таким образом, авторы делают вывод, что ни методы ВР, ни активные видеоигры не улучшили двигательные функции у пациентов с ДЦП [58].
Тем не менее сохраняется актуальность применения технологии ВР для восстановления функции нижней конечности. В настоящий момент уже разработаны протоколы, по которым проводятся клинические исследования эффективности технологий ВР в восстановлении функции нижних конечностей (ходьбы) у пациентов с ДЦП [59, 60]. При этом данные протоколы, что крайне важно, предусматривают оценку отдаленных результатов реабилитационных мероприятий.
ИСПОЛЬЗОВАНИЕ ВР-ТЕХНОЛОГИЙ В ВОССТАНОВЛЕНИИ ФУНКЦИИ ПОСТУРАЛЬНОГО КОНТРОЛЯ И ПОДДЕРЖАНИЯ РАВНОВЕСИЯ (БАЛАНС, КООРДИНАЦИЯ) У ПАЦИЕНТОВ С ДЦП
Постуральный контроль, координация движений и равновесие являются ключевыми факторами, обеспечивающими большинство функциональных навыков, в особенности ходьбу и поддержание положения тела в пространстве. Основной причиной нарушения постурального контроля является усиление коактивации мышц агонистов и антагонистов, а также снижение регуляции постурального сокращения мышц к специфике ситуации [61]. В последние годы часть исследований касательно применения ВР были сосредоточены на оценке улучшения постурального контроля и координации движений у пациентов с ДЦП [62, 63].
Первым исследованием с применением ВР для восстановления постурального контроля является работа J.E. Deutsch и соавт., в которой представлен клинический пример с ретро- и проспективным наблюдением. В исследование был включен ребенок 13 лет со спастической диплегией, которому проведено лечение с использованием игровой системы Nintendo Wii в течение 11 сеансов по 60-90 мин на протяжении 4 нед. По результатам наблюдения отмечалось улучшение постурального контроля, зрительного восприятия и функциональной мобильности [64].
В работе С. Gordon и соавт. применялась система Nintendo Wii в качестве метода реабилитации детей с дискинетической формой ДЦП. Всего в исследование были включены шесть пациентов в возрасте 6-12 лет. Выполнялось по два реабилитационных сеанса в неделю на протяжении 6 нед. В результате использования системы ВР у всех детей отмечалось улучшение постурального контроля и двигательных функций [8].
В исследовании D. Sharan и соавт. приняли участие 16 человек, из них восемь пациентов с ДЦП входили в исследуемую группу (средний возраст (8,9 ± 3,2) года) и восемь детей без патологии - в контрольную (средний возраст (10,4 ± 4,4) года). Для реабилитации применялась система ВР Nintendo Wii sports и Wii fit. Оценка двигательной активности производилась с использованием системы классификации мануальных способностей для детей с церебральным параличом (Manual Ability Classification System, MACS) и педиатрической шкалы баланса (Pediatric Balance Score, PBS). В результате проведенного исследования положительный эффект был отмечен по шкале PBS. В отношении мануальных навыков различий по сравнению с контрольной группой не выявлено. Таким образом, исследователи показали, что использование систем ВР Nintendo Wii sports и Wii fit оказывает положительное влияние на функцию поддержания равновесия пациента с ДЦП [29]. Также существуют другие работы, в которых применение технологий ВР продемонстрировали высокую эффективность в улучшении функции постурального контроля и поддержания равновесия у детей с ДЦП [65, 66].
В 2018 г. D. Cano Porras и соавт. провели систематический обзор 97 статей, 68 из которых опубликованы в 2013 г. и позже. В данном обзоре делается вывод, что применение технологий ВР имеет положительный эффект на восстановление равновесия и походки, а также приносит дополнительные преимущества в сочетании с традиционной реабилитацией [67]. Также существуют данные касательно положительного эффекта от совместного применения транскраниальной стимуляции и ВР на поддержание равновесия [68].
Таким образом, включение ВР-технологий в реабилитационные мероприятия с целью улучшения постурального контроля и равновесия у пациентов с ДЦП имеет положительные перспективы.
ИСПОЛЬЗОВАНИЕ ВР-ТЕХНОЛОГИЙ В УЛУЧШЕНИИ ФИЗИЧЕСКОГО РАЗВИТИЯ И ТРЕНИРОВКИ СЕРДЕЧНО-СОСУДИСТОЙ СИСТЕМЫ У ПАЦИЕНТОВ С ДЦП
Активные видеоигры, которые получили в последнее время большую популярность среди детей и подростков, считаются оптимальной альтернативой пассивным компьютерным играм. Физическая активность и физическая подготовленность у детей с ДЦП снижены по сравнению с их здоровыми сверстниками, и большую часть времени они проводят сидя, в том числе перед экраном монитора [69].
В нескольких исследованиях изучалось влияние активных игр с применением методов ВР на физическую активность у детей с ДЦП при домашнем использовании. Данные работы показали, что активные игры умеренно улучшают физическую активность, а также снижают время, проведенное сидя перед экраном монитора [70, 71].
ВЛИЯНИЕ ВР-ТЕХНОЛОГИИ НА СОПУТСТВУЮЩИЕ ДЦП СИНДРОМЫ
Большинство детей с ДЦП страдают от нескольких сопутствующих расстройств в дополнение к двигательным нарушениям. К данным расстройствам относятся поведенческие, когнитивные нарушения, а также неспособность к обучению, что, в свою очередь, оказывает влияние на общие двигательные функции. Примерно у 40% пациентов с ДЦП диагностируется синдром гиперактивности и дефицита внимания [2]. Существует ряд исследований, которые показали положительное влияние применения технологии ВР у пациентов с ДЦП на когнитивные функции и поведенческие расстройства [72, 73].
М. Рош^аг и соавт. провели рандомизированное контролируемое исследование по оценке эффективности применения ВР для улучшения времени реакции у детей с ДЦП. Тридцать мальчиков от 7 до 12 лет были включены в исследование и разделены на две группы (исследуемая и контрольная). У всех пациентов исходно и через 1 сут проводили измерение времени реакции (Simple Reaction Time, SRT), а также оценку дискриминантного времени реакции (Discriminative Reaction Time, DRT). В исследуемой группе между двумя измерениями проводили сеанс ВР с использованием приставки Xbox. По результатам исследования было показано, что у пациентов с ДЦП после сеанса уменьшается время реакции. Авторы считают, что системы ВР являются перспективным инструментом в реабилитационном процессе для улучшения времени реакции у детей с ДЦП [74].
На данный момент рассматривается возможность применения технологий ВР для коррекции орально-лицевых нарушений у детей с ДЦП. Например, M.L. Martrn-Ruiz и соавт. считают, что выполнение реабилитационных мероприятий с применением метода ВР под названием SONRIE может улучшить процесс глотания, управление мышцами лица, а также речь детей с ДЦП. Следующие шаги сосредоточены на валидизации SONRIE для проведения процесса реабилитации челюстно-лицевой мускулатуры у детей с ДЦП [75].
J.W. Shin и соавт. изучили влияние традиционного неврологического лечения и программы обучения ВР на координацию движений глаз и рук у детей с ДЦП. В исследование были включены 16 пациентов с диплегической формой ДЦП. В контрольной группе (п = 8) пациенты выполняли лечебную физкультуру в течение 45 мин два раза в неделю на протяжении 8 нед. В исследуемой группе (п = 8) пациенты выполняли лечебную физкультуру (30 мин) и тренировку с использованием подходов ВР (15 мин) два раза в неделю. Результаты исследования показали значительное улучшение координации движений глаз совместно с верхними конечностями в исследуемой группе. Авторы утверждают, что хорошо разработанная программа обучения с использованием ВР может улучшить координацию глаз и верхних конечностей у детей с ДЦП [76].
Таким образом, применение технологий ВР у больных ДЦП позволяет не только улучшить функцию конечностей, ходьбу, постуральный контроль и равновесие, но и оказать положительное влияние на такие социально значимые функции, как поведение, мимика, время реакции, координация движений рук и глаз и др.
НЕДОСТАТКИ ПРИМЕНЕНИЯ ВР-ТЕХНОЛОГИЙ
Несмотря на положительные результаты исследований по оценке эффективности технологий ВР в реабилитации пациентов с ДЦП, существует ряд недостатков, связанных с их применением. До сих пор многие системы ВР не адаптированы для пациентов с ДЦП с выраженной спастикой (степень спастич- ности 2 DRT,4 по шкале Эшворта). В данном случае речь идет об играх, где требуется использование пульта дистанционного управления. На данный момент разрабатываются игры, которые способны индивидуально адаптироваться к сниженным функциям пациента с ДЦП [77]. К примеру, компания Sony (Япония) разработала сенсорную перчатку для игровой приставки SonyPlay Station 3, а также несколько игр, которые используются в технологиях ВР у пациентов с ДЦП с дисфункцией верхних конечностей [78]. Также существует «Система интерактивных реабилитационных упражнений» (The Interactive Rehabilitation Exercise System, IREX), в которой используется технология обнаружения и захвата движения, что облегчает взаимодействие пациента с игровой системой [79].
Кроме того, большинство игр для ВР, доступных в продаже, могут быть слишком сложны для пациентов с ДЦП, а специальные программы, адаптированные под определенные двигательные нарушения, требуют применения дополнительных технических устройств, а также отличаются высокой стоимостью [9].
Также стоит отметить, что существующие программы ВР содержат ограниченное количество игр, что снижает мотивацию к длительному обучению. В своем исследовании S.G. Owners и соавт. отмечали сокращение времени, проведенного за игрой, спустя 6 нед использования. Длительность тренировки с использованием Nintendо Wii fit снижалась на 82% за первые 6 нед использования [80].
Помимо этого, существует ряд факторов, ограничивающих применение технологий ВР. Например, D. Levac и соавт. провели опрос канадских специалистов по физиотерапии и трудотерапии о клиническом использовании системы ВР в реабилитационных мероприятиях, а также о факторах, препятствующих ее применению. Всего был опрошен 1 071 респондент. Факторами, препятствующими использованию, являлись нехватка денежных средств, помещений с необходимой площадью, времени, персонала и пациентов с соответствующей патологией [81].