Рис. 3. Динамика симптомов ГЭРБ до и после лечения
ФЭГДС была выполнена 20 (22,5%) больным с клиническими симптомами рецидивирования ГЭРБ, признаки рефлюкс-эзофагита выявлены лишь у 5 пациентов, в т.ч. катарального РЭ - у 4, эрозивного - у одного. 15 пациентов имели эндоскопически негативную форму ГЭРБ.
24-часовая рН-метрия нижней трети пищевода и желудка выборочно проведена 13 пациентам, отметившим жалобы на изжогу или кислый привкус во рту, у половины из них выявлены признаки патологического ГЭР: смешанного - в 42,8% случаев и кислого -- в 57,2%.
Всем пациентам было рекомендовано продолжить прием ИПП в стандартных или половинных дозах в интермиттирующем режиме. Больным с признаками обострения ГЭРБ рекомендованы повторные курсы лечения.
ИПП признаны наиболее эффективными препаратами для лечения ГЭРБ. Они не оказывают влияния на градиент давления, направленный из желудка в пищевод, способствующий ГЭР. Однако при подавлении кислотопродукции происходит уменьшение объема и снижается повреждающий потенциал ГЭР, что создает условия для прекращения симптомов и заживления повреждений слизистой оболочки пищевода. В настоящее время большинство исследований демонстрирует, что эффективность сопоставимых доз различных ИПП при курсовом лечении ГЭРБ примерно одинакова [25]. Двойное слепое плацебо-контролируемое многоцентровое исследование эффективности омепразола и лансопразола, проведенное D.O. Castell и соавт. для 1284 больных эрозивным рефлюкс-эзофагитом, показало преимущество лансопразола в дозе 30 мг перед омепразолом в дозе 20 мг по скорости уменьшения и купирования симптомов в первую неделю лечения. Однако при продолжении лечения эффективность контроля симптомов и сроки заживления эрозий были сходными [26]. В ходе двойного слепого рандомизированного многоцентрового исследования эффективности 2-недельной терапии лансопразолом 30 мг/сут или эзомепразолом 40 мг/сут, в котором участвовали 3034 больных ГЭРБ, не было выявлено статистических различий эффективности ИПП в купировании дневной и ночной изжоги [27].
Заключение
Таким образом, большинство пациентов с диагнозом ГЭРБ, обратившихся в Специализированный гастроэнтерологический центр Перми за 2010 г., были женщины средней возрастной группы. Симптомы ГЭРБ доминировали и в значительной степени беспокоили больных. При обследовании выявлена коморбидность ГЭРБ с патологией гастродуоденальной зоны и билиарной системы. Рецидив ГЭРБ чаще всего возникал на фоне обострения сопутствующей патологии желудка и двенадцатиперстной кишки, а также билиарной системы, причем в части случаев диагноз ГЭРБ не подтвердился ни эндоскопически, ни суточной рН-метрией пищевода и желудка. Определенный интерес представляло наличие у большинства пациентов с рецидивирующими симптомами ГЭРБ и находившимися на поддерживающей терапии ИПП диарейного синдрома. Это позволяет предположить у них ИПП-индуцированный синдром избыточного бактериального роста. Соотношение пациентов с эндоскопически негативной и позитивной ГЭРБ совпадает с данными других исследователей [28-30]. Однако по нашим результатам сочетание с функциональной патологией ЖКТ (ФД, СРК) встречается значительно реже, чем по литературным данным (2,2-5,6% против 10-40%) [31-33]. Это может быть связано с недостаточной диагностикой функциональной патологии ЖКТ врачами нашего региона.
Литература
гастроэзофагеальный рефлюксный болезнь диагностика
1. Лапина Т.П. Гастроэзофагеальная рефлюксная болезнь: изменчивая и консервативная позиция. РМЖ. Болезни органов пищеварения. 2009;9(1):1-4.
2. Маев И.В., Андреев Д.Н., Дичева Д.Т. Гастроэзофагеальная рефлюксная болезнь: от патогенеза к терапевтическим аспектам. Consilium Medicum. 2013;8:30-4.
3. Исаков В.А. Эпидемиология ГЭРБ: восток и запад. Эксперим. и клин, гастроэнтерология (Спец. выпуск). 2004;5:2-6.
4. Лазебник Л.В., Машарова А.А., Бордин Д.С. и др. Многоцентровое исследование «Эпидемиология гастроэзофагеальной рефлюксной болезни в России (МЭГРЕ): первые итоги». Эксперим. и клин, гастроэнтерология. 2009;6:4-12.
5. Маев И.В., Дичева Д.Т., Андреев Д.Н. Возможности применения домперидона в комплексной терапии гастроэзофагеальной рефлюксной болезни. Мед. совет. 2012;2:56-60.
6. Falk G.W., RichterJ.E. Reflux Disease and Barrett's Esophagus. Endoscopy. 1998;30:61-72.
7. Tytgat G.N.J. Endoscopic Features of the Columnar-Lined Esophagus. Gastroenterol. Clin. North Am. 1997;26:507-17.
8. Старостин Б.Д. Пищевод Барретта: выявление, мониторинг, лечение. Российск. журн. гастроэнтерол., гепатологии и колопроктол. 2003;3:84-90.
9. Falk G.W. Barrett's esophagus: screening, surveillance and decisions on dysplasia and cancer risk. Scientific sessions handouts. Dig. Dis. Week. 2003;248.
10. Трухманов А.С. Пищевод Барретта: эпидемиология, патогенез, клиническое течение и профилактика. Российск. журн. гастроэнтерол., гепатологии и колопроктол. 2002;5:59-62.
11. Ивашкин В.Т., Трухманов А.С. Программное лечение гастроэзофагеальной рефлюксной болезни в повседневной практике врача. Росс, журн. гастроэнтерол., гепатологии и колопроктол. 2003;6:18-26.
12. Dimenas E. Methodological aspect of evalution of quality of life upper gastrointestinal diseases. Scand. J. Gastroenterol. 1993;28(2):1-16.
13. Старостин Б.Д. Качество жизни пациентов с ГЭРБ как критерий эффективности лечения. Росс. журнал гастроэнтерол., гепатол., колопроктол. Материалы 5-й Гастроэнтерологической недели. М. 1999:11.
14. Усанова И.Ю., Козлова Н.М., Лях Г.П. Гастроэзофагеальная рефлюксная болезнь у пациентов с избыточной массой тела и ее влияние на качество жизни. Забайкальский медицинский вестник. 2014;1:132-38.
15. Koelz H.R., Blum A.L., Modlin IM Costs of gerd: facts and fiction. Gastroenterology. 2003;125(3):98l-82.
16. Johnson L.F., De Meester T.R. Development of the 24-hour intraesophageal pH monitoring composite scoring system. J. Clin. Gastroenterol. 1986;1:747-67.
17. Kahrilas P.J., Quigley E.M. Clinical esophageal pH recording: a technical review for practice guideline development. Gastroenterology. 1996; 110: 1982-96.
18. Carlsson R. The usefulness of a structured questionnaire in the assessment of symptomatic gastro-esophageal reflux disease. Scand. J. Gastroenterol. 1998;33:1023-29.
19. Приворотский В.Ф., Луппова Н.Е. Кислотозависимые заболевания у детей (клиническая картина, диагностика, лечение): Учеб. пособие. 2-е изд., испр. и доп. СПб., 2005.
20. An evidence-based appraisal of reflux disease management - the Genval Workshop Report. Gut. 1999;44(Suppl.2):S1-S16.
21. Плотникова Е.Ю. Гастроэзофагеальная рефлюксная болезнь. iDoctor. 2013:8-9:10-14.
22. Ивашкин В.Т., Маев И.В., Трухманов А.С. и др. Гастроэзофагеальная рефлюксная болезнь. Клинические рекомендации по диагностике и лечению. Москва, 2014. 30 с.
23. Чернявский В.В. Гастроэзофагеальная рефлюксная болезнь. Практические вопросы и возможные пути решения. Рациональная фармакотерпия. 2009;4(13);11-4.
24. Vakil N.. van Zanten S.V., Kahrilas P., Dent J., Jones R. Globale Konsensusgruppe. The Montreal definition and classification of gastroesophageal reflux disease: a global evidence-based consensus. Am. 1. Gastroenterol. 2006; 101 (8): 1900-43.
25. Тhomson A.B. Are the orally administered proton pump inhibitors equivalent? A comparison of lansoprazole, omeprazole, pantoprazole, and rabeprazole. Curr. Gastroenterol. Rep. 2000;2(6):482-93.
26. Castell D.O., Richter J.E., Robinson M., Sontag S.J., Haber M.M. Efficacy and safety of lansoprazole in the treatment of erosive reflux esophagitis. Am 1 Gastroenterol. 1996;91 (9): 1749-57.
27. Chey W., Huang В., Jackson R.L. Lansoprazole and ezomeprazole in symptomatic GERD. A double-blind, randomized, multicentre trial in 3000 patients confirms comparable symptom relief. Clin. Drug Invest. 2003;23(2):69-84.
28. Jones R.H., Hungin A.P., Phillips J., et al. Gastroesophageal reflux disease in primary care in Europe: clinical presentation and endoscopic findings. Eur. J. Gen.Pract. 1995;1:149-54.
29. Ronkainen J., Aro P., Storskrubb Т., Johansson S.E., Lind T., Boiling-Sternevald E., GraffnerH., Vieth M., Stolte M., Engstrand L., Talley N.J., Agrus L. High prevalence of gastroesophageal reflux symptoms and esophagitis with or without symptoms in the general adult Swedish population: a Kalixanda study report. Scand. J. Gastroenterol. 2005;40:275-85
30. Андреев Д.Н., Кучерявый Ю.А. Перспективы лечения гастроэзофагеальной рефлюксной болезни. Consilium Medicum. Гастроэнтерология. 2013;2:9-14.
31. Плотникова Е.Ю., Краснов О.А. Сочетание функциональной диспепсии с гастроэзофагеальной рефлюксной болезнью и хроническим гастритом. Клинические перспективы гастроэнтерологии, гепатологии. 2014:3;21-8.
32. Маев И.В., Самсонов А.А., Андреев Д.Н. Клиническое значение синдрома «перекреста» функциональной диспепсии и гастроэзофагеальной рефлюксной болезни. Клинические перспективы гастроэнтерологии, гепатологии. 2013;5:17-22.
33. Маев И.В., Самсонов А.А., Андреев Д.Н. Болезни желудка. М., 2015.