Важна при ампутации обработка нервных стволов. Это связано с тем, что у ряда больных после ампутации возникают так называемые фантомные боли, обусловленные возникновением патологических невром или вовлечением нервов в рубец. В настоящее время принято пересекать нервы бритвой или острым скальпелем при отодвигании мягких тканей в проксимальном направлении на 5-6 см; при этом рекомендуется не вытягивать нерв. Недопустима перерезка нерва ножницами.
Ампутация при травматических отрывах не является жизнеспасающей, как это утверждается в ряде работ. Она необходима, прежде всего, для остановки кровотечения из культи, но этого можно добиться теми приемами, которые описаны выше. Ампутация также необходима для профилактики анаэробной и банальной гнойной инфекции, но у врача всегда есть резерв времени - 6ч после травмы, в течение которых инфекция не успевает развиться. И наконец, ампутация нужна для создания функциональной культи, которую в последующем можно протезировать. У пострадавшего с политравмой это играет существенную, но не главную роль, так как основной целью является спасение жизни пострадавшего. Требования функциональности культи легче выполнить, если операцию делают в условиях стабильной гемодинамики и восполненного объема потерянной крови.
Огромное значение для благоприятных исходов ампутации и последующего протезирования имеет обработка костей. После кругового рассечения надкостницы рекомендуется раздвигать распатором надкостницу дистальнее.
Перепиливание кости следует производить как можно медленнее, постоянно орошая место распила раствором новокаина и натрия хлоридом. После перепиливания кости наружный край всего костного опила зачищают напильником с круглой насечкой.
Ответственным моментом ампутации считается гемостаз. Перед перевязкой освобождают крупные сосуды от мягких тканей. Легирование крупных артерий вместе с мышцами может привести к прорезыванию и соскальзыванию лигатур с последующим кровотечением. Сосуды перевязывают кетгутом.
Перевязка кетгутом является профилактикой лигатурных свищей. После перевязки крупных сосудов жгут или бинт удаляют. Появившиеся кровотечения прошивают кетгутом. В лигатуру надо брать меньше тканей, чтобы в ране было меньше некротизированных тканей.
После ампутации во избежание контрактуры в выпрямленном положение конечность иммобилизуют гипсовыми лонгетами или шинами. Снимать лонгету следует после полного заживления раны. Через 3 суток после операции назначают УВЧ-терапию, а с 5-х суток начинают фантомно-импульсивной гимнастике (больной мысленно сгибает и разгибает конечность в отсутствующем суставе). Сокращение мышц способствует улучшению кровообращения и предупреждает чрезмерную атрофию.
Ампутационные схемы оказали негативное влияние на развитие протезирования, так как проявилось стремление к разработке упрощенных стандартных протезов без учета индивидуальных особенностей больных в расчете на «подгонку» хирургами культи под протез. Следствием этого явилось также широкое распространение недостаточно обоснованных реампутации культей, длина которых не укладывалась в рамки той или иной схемы. В настоящее время ампутационные схемы утратили свое значение. Уровень ампутации должен определяться не схемами, а местом и характером поражения, опасностью раневой инфекции и условиями, при которых производится ампутация. При определении функциональных возможностей культи первостепенное значение придается длине костного рычага, поэтому сберегательный принцип остается незыблемым.
Признавая определенные трудности изготовления и подгонки протезов на культи после вычленения в суставах, необходимо отметить их функциональные преимущества: длинный костный рычаг, наличие булавовидного утолщения, которое дает возможность изготовить ниспадающие протезы и использовать в них опорную поверхность конца культи. Исключение составляют лишь культи после вычленения стопы в голеностопном суставе.
Бережное отношение к тканям культи должно быть проявлено в максимальной степени. При травматических повреждениях культи производят первичную хирургическую обработку раны. Иссекают только явно нежизнеспособные ткани без наложения швов на рану, сохраняя даже выступающие из мягких тканей кости. Для закрытия раны целесообразно применить свободную кожную пластинку сразу же или в ближайшие дни после окончательной обработки раны. В случае образования участков некроза производят раннюю некрэктомию.
Важно сохранить не только остатки фаланг пальцев, но и пястных костей, а также кости запястья для последующего восстановления функции культи с помощью реконструктивных операций и средств протезирования.
При ампутациях (вычленениях) на уровне стопы с целью сохранения большей длины следует избегать классических рекомендаций закрывать рану длинным подошвенным лоскутом за счет укорочения стопы, располагая шов на тыльной поверхности. Для закрытия дефектов тыла стопы можно использовать свободную кожную пластику. При тяжелом повреждении пальцев стопы производят их усечение по типу вычленения в плюснефаланговых суставах. Суставной хрящ с головок плюсневых костей удалять не следует. Послеоперационный шов необходимо расположить центрально или ближе к тыльной поверхности стопы.
Культи после ампутации на уровне плюсневых костей и после вычленения по Лисфранку вполне опороспособны и не всегда требуют ортопедической обуви. Наиболее трудными для протезирования являются культи по Шопару. В большинстве случаев они приобретают эквинусное положение, нагрузка при этом приходится на торец культи, часто покрытой рубцово-измененными тканями. Такие культи, как правило, подлежат реконструктивным операциям. Огромное значение для функции культи стопы имеет состояние подошвенной кожи. При полном ее поражении опорная функция стопы резко снижается.
Кожно-пластические операции в подобных случаях дают кратковременный эффект: несостоятельные покровы быстро изъязвляются, инфекционный процесс поражает кости стопы, конечность становится неопороспособной. Возникают прямые показания для реампутации конечности на уровне средней трети или на границе средней и нижней третей голени. При частичном поражении подошвенной кожи культи стопу целесообразно сохранять. В дальнейшем следует прибегнуть к пластическому замещению несостоятельных участков кожи более полноценными покровными тканями. Если жизнеспособной осталась лишь часть подошвенной кожи (с остатком пяточной кости или без такового), в перспективе возможность выполнения ампутации по Пирогову или ампутации голени с перемещением подошвенной кожи на сосудисто нервном пучке по методу Годунова и Рожкова.
Культи после вычленения стопы в голеностопном суставе, так же как и культи нижней трети голени, относят к порочным, что обусловлено их «чрезмерной» длиной, которая препятствует размещению под концом культи искусственной стопы с голеностопным шарниром. В этих случаях показана реампутация культи на уровне средней трети или на границе средней и нижней третей голени. При повреждении конечности на уровне проксимального отдела голени по возможности следует сохранить коленный сустав, какой бы короткой ни была культя голени.
В этом случае обширное поражение кожи не является показанием к ампутации на уровне бедра, так как в отдаленные сроки возможно замещение порочных покровов такой культи более полноценными и даже ее удлинение. Уровни ампутации бедра вплоть до границы верхней и средней третей обеспечивают достаточную функциональность культей. Возможности культей верхней трети и более коротких культей бедра снижены, однако при хорошей подгонке протезов больные вполне удовлетворительно пользуются ими. Культи после вычленения в тазобедренном суставе должны иметь хорошие кожные покровы в области седалищного бугра, так как последний является местом основной разгрузки массы тела. При значительном повреждении или резекции седалищной кости разгрузка массы тела в протезе осуществляется на стенки высокого полукорсета в области реберных дуг.
В последние годы увеличилось число ампутаций, производимых по поводу сосудистых заболеваний. Многие хирурги избирают упрощенный путь и ампутируют нижние конечности преимущественно на уровне средней трети бедра.
Это объясняется недостаточным использованием
специальных методов исследования, позволяющих объективно оценить кровоснабжение
пораженной конечности с учетом коллатерального кровообращения, наметить
рациональный уровень ампутации с расчетом получить более функционированную
культю.
.2 Техника
ампутации нижней конечности
При современном развитии протезного дела уровень ампутации не имеет такого значения, как раньше, однако некоторые моменты нужно учитывать.
• На верхней конечности необходимо стремиться оставлять все суставы, какие бы короткие культи ни были. В любом случаеампутация лучше экзартикуляции.
• На нижней конечности нельзя делать экзартикуляцию в коленном суставе, исключение составляют дети в возрасте до 12 лет.
• Экзартикуляции в тазобедренном суставе лучше предпочесть ампутацию, какой бы высокой она ни была.
• Коленный сустав при отрывах голени нужно стремиться сохранять - короткая культя голени более функциональна, чем низкая культя бедра.
Что касается техники самой ампутации, то сложные пластические способы непригодны при отрывах конечностей, так как требуют больше времени для выполнения и во многих случаях обречены на неудачу. Чем тяжелее пострадавший, тем проще должна быть техника ампутации. Для профилактики нагноения культи необходимо тщательно иссекать все нежизнеспособные мышцы, клетчатку, кожу, выполнять тщательный гемостаз термокаутером, мышцы над опилом кости сшивать без натяжения редкими швами. Если при короткой культе укрыть костный опил не удается, то лучше оставить его открытым. Кожу также необходимо сшивать без натяжения.
Обязательным является дренирование раны культи двухпросветными дренажами. При сомнении в радикальности хирургической обработки швы не накладывают и ведут культю открыто. Магистральные сосуды нужно перевязывать рассасывающимися материалами (кетгут, викрил и т.п.), а не шелком или лавсаном, так как шелк при нагноении культи превращается как бы в секвестр, начинает отторгаться, стенка артерии аррозируется, что может вызвать вторичное кровотечение. Лигатуру завязывают после предварительного прошивания. На магистральные сосуды накладывают 2 лигатуры. Высокие ампутации плеча и бедра начинают с перевязки подключичной и бедренной артерий из отдельного разреза.
При обработке крупных нервных стволов следует помнить основное правило - нерв должен быть анестезирован 2% раствором новокаина и пересечен на 4-6 см выше уровня ампутации, с тем чтобы он не попал в кожный рубец и не стал причиной фантомных болей. Какой-либо специальной обработки культи нерва не требуется.
Очень важным является вопрос укрытия костной культи. Установки, действующие для плановых ампутаций, здесь непригодны. Это связано с возможностью развития анаэробной и банальной гнойной инфекции, представляющие серьезную угрозу жизни больного. В связи с этим имеются рекомендации вообще не зашивать культю и вести ее открыто, как во времена Абруаза Паре, Ларрея и Пирогова. Эта установка действует, даже если ампутацию производят выше отрыва, в пределах здоровых тканей. Течение травмы в этих случаях тяжелое.
В первые дни имеется значительная плазмопотеря из раны культи,пациенты страдают от сильных болей, мобильность их в постели низкая, так как движения культей вызывают усиление болей, они с ужасом ждут очередной перевязки. Рана культи проходит все стадии гнойного воспаления, характерного для вторичного заживления раны.
Вследствие ретракции мягких тканей почти у 1/3 пациентов костная культя оказывается слишком длинной и ее приходится отпиливать через 2-3 нед.
После травмы у пациентов долго держится высокая температура, несмотря на применение антибиотиков широкого спектра действия. Через 3 нед после операции рану культи закрывают расщепленным свободным кожным лоскутом.
Наличие гнойной раны на культе задерживает оперативное лечение переломов как культи, так и других сегментов конечностей. По нашим данным, средний срок пребывания пациентов в стационаре, у которых культи конечностей не зашивали и они заживали вторично, составил 47 койко-дней, что более чем в 2 раза превышает сроки, приведенные в медико-экономических стандартах. При наложении первичных швов на культю средний койко-день составил 21 день.
Если ампутация конечности выполнена анатомично, по классическим канонам, а костная культя укрыта мышцами, фасцией и кожей, то при условии первичного заживления такую культю можно быстро и легко протезировать и пациент в течение 2-3 мес встанет на ноги и приобретет способность самообслуживания.
Таким образом, к укрытию костной культи следует подходить дифференцированно.
• Если зона отрыва конечности загрязнена землей, навозом, мышцы размяты, то наложение глухого или наводящих швов абсолютно противопоказано и рану необходимо вести открыто с достаточной аэрацией.
• Открыто ведут также короткие околосуставные культи, когда не хватает кожи для их укрытия, в то время как мышц для укрытия костного опила достаточно и они жизнеспособны.
• Если ампутацию выполняют в сроки более 12 ч с момента травмы или рядом с зоной отрыва, наложение швов на мягкие ткани противопоказано.
• При ампутации по типу первичной хирургической обработки, выполняемой в непосредственной близости от зоны отрыва сегмента конечности, при должной профилактике анаэробной и банальной инфекции возможно наложение глухих или наводящих швов. В комплекс профилактических мероприятий входят:
отсечение кожи, фасции и мышц на 5-7 см выше уровня отрыва;
перевязка магистральных сосудов кетгутом или викрилом двойными лигатурами с фиксацией их путем прошивания;
тщательный гемостаз подкожных и мышечных сосудов термокаутером;
никакой обработки кости по Бунге, что подразумевает отслойку надкостницы на 3-4 см выше линии опила и вычерпывание костного мозга, - только перепиливание пилой Джигли на 3-4 см выше края сократившихся мышц. Гребень большеберцовой кости также отпиливают пилой Джигли. Вычерпывание костного мозга, отслаивание и смещение надкостницы кверху, лишают кость питания и способствуют ее секвестрации;
швы на мышцы накладывают нечасто и завязывают с минимальным натяжением;
перед наложением швов тщательное промывание раны раствором антисептиков с экспозицией 3-5 мин;
обязательное дренирование раны сквозным дренажем. Дренаж вводят перпендикулярно кости к костному опилу перед наложением швов на мышцы, выводят через углы раны и по окончании операции фиксируют шелковыми швами с обеих сторон.
При ампутации бедра, если мышцы расслоены, вводят 2 отдельных двухпросветных дренажа параллельно кости и налаживают постоянное промывание;
направленная антибиотикопрофилактика анаэробной инфекции.
Из антибиотиков способностью подавлять рост анаэробов обладают только ванкомицин и его аналоги (например, эдицин). 1 г ванкомицина вводят медленно внутривенно во время вводного наркоза и затем каждые 12 ч по 1 г также внутривенно в течение 3 сут.
• Если ампутацию выполняют в пределах здоровых тканей проксимальнее зоны отрыва на 10 см и выше, то показано наложение глухого шва со скрупулезным выполнением изложенных выше правил профилактики анаэробной инфекции и обязательным назначением ванкомицина (эдицина) по 1 г через 12 ч, начиная с вводного наркоза и продолжая его введение в течение последующих 3 сут.
Из осложнений послеоперационного периода в условиях реанимационного отделения наиболее серьезным является анаэробная (газовая) гангрена. Анаэробная инфекция очень редко наблюдается при обычных повреждениях кожных покровов и хирургических операциях. Например, описано возникновение газовой инфекции после инъ екции инсулина или трансплантации печени. Однако при травматических отрывах конечностей это осложнение не такое уж редкое, и о нем всегда нужно помнить.