Автореферат: Сравнительное изучение метаболических эффектов комбинированных антигипертензивных препаратов с фиксированными дозами ингибиторов ангиотензин-превращающего фермента и диуретиков у лиц с артериальной гипертонией и метаболическими нарушениями

Таким образом, на фоне монотерапии ИАПФ отмечается снижение уровня иммунореактивного инсулина, а также имеется тенденцию к снижению ИР. Монотерапия ИАПФ, также как и терапия ИАПФ в комбинации с Д оказывает нейтральное влияние на гликемию натощак и через 2 ч при проведении ТТГ. Влияние АГТ на показатели пуринового обмена и концентрацию калия у пациентов с АГ и метаболическими нарушениями. Исходно, в зависимости от группы от 14% до 35% пациентов, включенных в исследование, имели повышенный уровень МК в крови. Средние значения МК до лечения достоверно различались между II и III группами (p<0,01) (таблица 4). Через 6 мес. терапии с применением Хартила и Нолипрела уровень МК не изменился, в то время как 6-месячная терапия с применением Ирузида ассоциировалась с тенденцией к снижению МК в крови на 6%. В конце лечения сохранялось различие по уровню МК между II и III группами, а также появилась тенденция к увеличению содержания МК в I группе по сравнению с II группой.

Таблица 4 Уровни МК до и после терапии в трех группах исследуемых пациентов, принимавших АГП

Примечание: ** p<0,01 - достоверность различий между исходными уровнями МК в группах Нолипрела и Ирузида

Таким образом, терапия Хартилом, Нолипрелом и Ирузидом по влиянию на уровень МК оказалась нейтральной. Однако в группе Ирузида отмечалась тенденция к снижению уровня МК в крови.

Концентрация калия в крови в трех группах пациентов с АГ и метаболическими нарушениями исходно была сопоставима и находилась в пределах референсных значений. После проведенной терапии с применением различных режимов АГТ уровень калия не подвергся изменениям (таблица 5).

Таблица 5 Концентрация калия в крови в группах пациентов с АГ и метаболическими нарушениями, принимавших АГП

Таким образом, ни ИАПФ, ни комбинации ИАПФ с Д не оказывали значимого влияния на концентрацию калия в крови через 6 мес. АГТ.

Оценка влияния АГТ на ЭФ у пациентов с АГ и метаболическими нарушениями

Согласно результатам опроса по шкале МИЭФ часть мужчин с АГ и метаболическими нарушениями на момент включения в исследование имели ЭД различной степени тяжести (рис. 4). У пациентов, принимавших Хартил и Ирузид, ЭД диагностировали в 38% и 45% случаев, соответственно, тогда как в группе пациентов, проходивших курс терапии Нолипрелом, ЭД исходно была выявлена у 71% мужчин. Оценка степени выраженности ЭД показывает, что большинство мужчин во II группе имели легкую ее степень (52%), аналогичные данные получены и в I группе мужчин (23,8%), тогда как в III группе исходно в 25% случаев обнаружена умеренно-легкая степень ЭД.

Рис 4 Исходная ЭД среди мужчин с АГ и метаболическими нарушениями

В целом, средние значения индекса ЭФ исходно в группах не различались. АГТ на протяжении 6 мес. с применением ИАПФ как в монотерапии, так и в комбинации с двумя различными Д, достоверно не повлияла на ЭФ мужчин с АГ и метаболическими нарушениями (таблица 6).

Таблица 6 Средние показатели ЭФ у мужчин с АГ и метаболическими нарушениями на фоне АГТ

Таким образом, 6-месячная АГТ с применением ИАПФ в монотерапии и в сочетание с Д не повлияла на ЭФ больных с АГ и метаболическими нарушениями, и различия между двумя этими видами терапии отсутствовали.

Динамика ГЛЖ по данным ЭКГ на фоне АГТ у мужчин с АГ и метаболическими нарушениями

В настоящей работе было изучено влияние АГТ тремя различными препаратами на ГЛЖ. Исходно в I группе было выявлено 61,9% случаев ГЛЖ, во II группе - 38,1%, в III группе - 55% (таблица 7). Через 6 мес. терапии не было выявлено достоверной динамики случаев ГЛЖ в 3-х группах.

Таблица 7 Распространенность ГЛЖ в трех группах пациентов с АГ и метаболическими нарушениями исходно и в конце исследования

Анализ динамики амплитуд зубцов комплекса QRS и длительности интервалов показал, что их показатели до и после лечения оказались в пределах референсных значений. Однако через 6 мес. терапии в группе Хартила отмечалось достоверное снижение следующих параметров: амплитуда зубца R в отведении aVF на 0,04±0,08мВ (p<0,05), амплитуда S в aVF на 0,02±0,04мВ (p<0,05); в группе Нолипрела амплитуда R отведении aVF уменьшилась на 0,05±0,12мВ (p<0,05), амплитуда S в отведении V1 на 0,11±0,25мВ (p<0,05), амплитуда S в V4 на 0,07±0,15мВ (p<0,05); в группе Ирузида снижение амплитуды RI на 0,11±0,22мВ (p<0,05), амплитуда R в aVL на 0,06±0,13мВ (p<0,05), амплитуда S в aVL увеличилась на 0,02±0,04мВ (p<0,05), ось вектора Т увеличилась с 25,5±15,5 градусов от исходного до 33,7±13,7 градусов в конце лечения (p<0,05).

Динамика суммарного коронарного риска на фоне 6-месячной АГТ тремя видами препаратов

Анализ суммарного коронарного риска в ближайшее 8 лет, оцененного по программе PROCAM, в 3 группах больных с АГ и метаболическими нарушениями продемонстрировал, что ?50% пациентов до начала исследования имели его высокое значение (>20%). В I группе у 47,6% мужчин выявлен высокий коронарный риск, во II группе высокий коронарный риск имел место у 57% пациентов, а в III группе у каждого третьего (35%) коронарный риск был >20%. Исходно в I группе средний уровень суммарного коронарного риска составил 23,5±4,4%, во II группе - 22,9±4,4%, а в III группе - 22,9±3,8%.

По завершению исследования во всех 3 группах отмечается достоверное снижение суммарного коронарного риска. В группе Хартила отмечено относительное снижение коронарного риска на 27% - после лечения его уровень составил 16,3±3,3% (р<0,01). У пациентов, получавших Нолипрел, риск уменьшился на 30% (р<0,001), и составил 15,9±3,9% после 6 мес. лечения. В группе Ирузида, также статистически значимо снизился коронарный риск на 23%, и после терапии его значение составило в среднем 17,6±2,8% (p<0,01) (рис. 5).

Рис 5 Изменение коронарного риска на фоне АГТ у мужчин с АГ и метаболическими нарушениями

Примечание: **p<0,01, ***p<0,001 - достоверность различий по сравнению с исходным показателем

ЗАКЛЮЧЕНИЕ

Результаты работы, их анализ и сопоставление с данными отечественных и зарубежных исследований позволяют сделать следующее заключение: у мужчин с АГ и метаболическими нарушениями КАГТ с применением фиксированных доз ИАПФ и Д оказывает хороший антигипертензивный эффект и отрицательно не влияет на метаболические параметры.

Комбинация ИАПФ с Д способствует увеличению вероятности достижения целевых уровней АД. Ступенчатое титрование дозы ИАПФ при монотерапии и в комбинации с одним из двух Д привело к достижению целевых уровней АД у 76% пациентов в группе Хартила, у 81% - в группе Нолипрела и у 85% - в группе Ирузида.

Возможный отрицательный метаболический эффект Д, вероятно, нивелируется за счет слабоположительного действия ИАПФ. В ходе исследования отмечалось достоверное снижение содержания ХС ЛНП не только в группе пациентов, принимавших Хартил, но и у лиц, получавших Нолипрел. В группе Нолипрела, также, отмечается увеличение и ХС ЛВП. Комбинация лизиноприла с тД гидрохлоротиазидом, доза которого была увеличена до 25 мг/сут., способствовала статистически значимому уменьшению концентрации ТГ в крови у пациентов с АГ и метаболическими нарушениями, при этом ХС ЛНП и ХС ЛВП практически не изменились. Сравнительный анализ групп в конце терапии не выявил достоверных различий между группой монотерапии и группами комбинированной терапии

АГТ с применением ИАПФ в комбинации с Д так же, как монотерапия ИАПФ, не имела негативного влияния на показатели углеводного и пуринового обменов. В ходе исследования концентрация калия в крови у пациентов также не изменилась. ЭФ у пациентов с АГ и метаболическими нарушениями также не изменилась после курса 6-месячной терапии, как в группе пациентов, принимавших ИАПФ, так и в группах КАГТ ИАПФ с Д.

Исследование не показало влияния как моно-, так и КАГТ на ГЛЖ, оцениваемую по ЭКГ. Однако, во всех трех группах отмечалось снижение ряда амплитуд зубцов комплекса QRS в конце 6 мес. лечения, что ассоциируется с уменьшением ГЛЖ.

Хорошее антигипертензивное действие в сочетании со слабоположительным и нейтральным метаболическим эффектом способствовало статистически значимому снижению прогнозируемого риска коронарных осложнений во всех группах пациентов с АГ и метаболическими нарушениями.

Таким образом, при наличии АГ и метаболических нарушений для достижения целевых уровней АД можно использовать комбинированные АГП с фиксированными дозами ИАПФ и Д. Подобная терапия, оказывая нейтральный или слабоположительный метаболический эффект, позволяет снизить риск развития коронарных осложнений у пациентов с АГ и метаболическими нарушениями.

Выводы

1. Монотерапия ингибитором ангиотензин-превращающего фермента (Хартилом) и терапия комбинированными препаратами с фиксированными дозами ингибитора ангиотензин-превращающего фермента и индапамида (Нолипрелом) или ингибитора ангиотензин-превращающего фермента и гидрохлоротиазида (Ирузидом) способствует достоверному снижению артериального давления у пациентов с артериальной гипертонией 1-2 степени и метаболическими нарушениями. Статистический анализ не выявляет значимой разницы между двумя режимами антигипертензивной терапии.

2. Шестимесячная антигипертензивная терапия, со ступенчатым увеличением доз ингибитора ангиотензин-превращающего фермента - Хартила, комбинации ингибитора ангиотензин-превращающего фермента и индапамида - Нолипрела, комбинации ингибитора ангиотензин-превращающего фермента и гидрохлоротиазида - Ирузида, приводит к достижению целевых уровней артериального давления у большинства пациентов с артериальной гипертонией и метаболическими нарушениями: у 76,2%, у 80,9%, у 85% пациентов, соответственно.

3. Антигипертензивная моно- и комбинированная терапия ингибиторами ангиотензин-превращающего фермента и диуретиками оказывает слабоположительное влияние на показатели липидного спектра крови: Хартил способствует статистически значимому снижению уровня холестерина липопротеидов низкой плотности; Нолипрел достоверно снижает уровень общего холестерина, холестерина липопротеидов низкой плотности и увеличивает уровень холестерина липопротеидов высокой плотности; Ирузид приводит к снижению концентрации триглицеридов в крови. По влиянию на липидный спектр крови между монотерапией и комбинированной терапией не выявлено достоверных различий.

4. Комбинации фиксированных доз диуретиков с ингибиторами ангиотензин-превращающего фермента не оказывают негативного влияния на показатели углеводного обмена, такие как: гликемия натощак, гликемия после теста толерантности к глюкозе, базальный уровень иммунореактивного инсулина и индекс инсулинорезистентности HOMA IR и сопоставимы с монотерапией ингибитором ангиотензин-превращающего фермента. У больных с артериальной гипертонией и метаболическими нарушениями монотерапия Хартилом приводит к снижению уровня базального инсулина на 11%.

5. Антигипертензивная комбинированная терапия, в состав которой входят ингибиторы ангиотензин-превращающего фермента, тиазидный или тиазидоподобный диуретики, не ухудшает обмена калия и мочевой кислоты у пациентов с артериальной гипертонией и метаболическими нарушениями по сравнению с монотерапией ингибитором ангиотензин-превращающего фермента.

6. Комбинированная терапия ингибиторами ангиотензин-превращающего фермента и диуретиками, так же, как и монотерапия ингибитором ангиотензин-превращающего фермента, не ухудшает эректильную функцию у мужчин с артериальной гипертонией и метаболическими нарушениями.

7. Шестимесячная монотерапии ингибитором ангиотензин-превращающего фермента - Хартилом, так же, как терапия комбинированными препаратами - Нолипрелом или Ирузидом не приводит к достоверным изменениям гипертрофии миокарда левого желудочка, оцениваемой по электрокардиографическим критериям.