Статья: Сравнительная характеристика до и послеоперационных гормональных значений у больных с АКТГ-зависимым синдромом Кушинга в различные сроки после операции

Следует отметить, что у 3-х пациенток(16%), несмотря на достижение биохимической ремиссии, клинические признаки болезни не имели позитивной динамики. Так, объективный статус пациентов характеризовался стабильностью ИМТ (45,7 кг/см²), стойкостью АД, повышающегося на фоне гипотензивных препаратов до 180/100- 150/90мм.рт.ст. Детальный анализ данных случаев показал, что пациенты имели средний возраст 32,2 года, среднюю продолжительность болезни до 108 мес и продолжительность дооперационного периода до 36 мес. То есть, в целом эти пациенты не отличались от пациентов данной группы, за исключением 3-х кратного увеличения средней продолжительности болезни. Для реализации поставленной цели нами был проведен тщательный сравнительный анализ гормональных показателей с различными факторами.

II группу составили 24 пациента, которые имели уровни кортизола крови после ТАГ >138 нмоль/л. Из них 75% (18больных) - женщины, 25%(6 больных) мужчины. Средний возраст женщин составил 29,5±3,0лет (от 15 до 45 лет), мужчин - 32,5±4,59лет(от 15 до 45 лет).

Длительность заболевания с момента установления диагноза составила 46,87±11,97мес(от 8 до 131 мес). Возраст больных на момент постановки диагноза - 24,37±2,34 года, в числе у женщин- 23,3±2,99 года, у мужчин-27,5±3,18лет.

Длительность дооперационного периода составила 53,75±5,28мес, послеоперационного периода -20,75±4,57 мес. Дооперационные уровни АКТГ составили -76±6,6нг/дл, КСМ 305,13±62,23 нмоль/л и базального кортизола- 968,58±98,72 нмоль/л, которые соответственно в 3,5 раза(р<0,05),1,98 раз и в 2 раза (р<0,01) были выше по сравнению с контрольной группой.

Динамика послеоперационных уровней гормонов во II группе была следующей: уровни АКТГ были в пределах 35,86±12,75нг/дл (в диапазоне от 5,2 до 177нг/дл), КСМ- 119±35,96нмоль/л (в диапазоне от 23 до 364нмоль/л) и базальный кортизол в крови- 412,87±55,7 (в диапазоне от 177 до 900нмоль/л). Сравнение до и послеоперационных показателей гормонов выявило достоверно значимое снижение АКТГ после ТАГ в 2,1 раза (р<0,05),базального кортизола в 2,34 раза (р<0,05), КСМ в 2,56 раза (р<0,05).

Несмотря на то, что по уровням послеоперационного базального кортизола не была достигнута ремиссия, у 6-х больных II группы наблюдалась клиническая ремиссия-регрессировали непропорциональное ожирение, избыточное оволосение, повышение АД, слабость в нижних конечностях, нарушения менструального цикла и аменорея, изменение внешности, стрии на животе.

Если анализировать данные этих 6 пациентов отдельно, то получим следующие результаты. Из 6 больных 66,6% (4больных) - были женщины, а 33,4% (2 больных) - мужчины. Средний возраст больных составил 34,5±1,06лет. Длительность заболевания с момента установления диагноза составила 28±14,14 мес (от 8 до 48 мес). Возраст больных на момент постановки диагноза был в пределах 29,5±1,06 лет. Длительность дооперационного периода составила 54±4,24 мес, послеоперационного периода -11,02±4,57 мес. Дооперационные уровни АКТГ составили - 113,35±24,5 нг/дл, КСМ 211,5±39,95нмоль/л и базального кортизола- 897,8±56,5нмоль/л, то есть только КСМ и базальный кортизол были намного ниже, чем у остальных пациентов этой группы.

Как видно из таблицы 1, средний возраст пациентов II группы у женщин был достоверно меньше (Р₁<0,1). Более того, у больных II группы, заболевание в среднем также манифестировало значительно раньше (Р1<0,1).

Продолжительность дооперационного периода в 1 группе была в 1,66 раз короче, чем у пациентов 2 группы (р<0,1), тогда как послеоперационный период в 1,43 раза был дольше (р<0,5). В дооперационном периоде уровни гормонов у пациентов 1 группы по сравнению со 2 группой имели следующую картину: АКТГ был в 1,28 раза ниже(р<0,1), КСМ-ниже в 1,72 раза (р<0,5), кортизола крови ниже в 1,14 раза (р<0,5).То есть по всем параметрам пациенты второй группы имели значительно высокие уровни гормонов изначально.

Таблица 1.

Клинико-гормональная характеристика пациентов в исследуемых групп(п=62)

Примечание: Р-достоверность различий, Рі- достоверность различий между I и II группой, Р₂ - 1и контроль, Р₃- II группа и контроль, Р₄- до и после операции.

Далее нами изучена корреляционная связь (КС) раздельно между гормональными показателями в до- и послеоперационном периоде. Так, КС в дооперационном периоде между базальным кортизолом и АКТГ крови, составила 1=0,316, между КСМ и АКТГ г=0,015, между СКМ и кортизолом г=0,055, т.е. тесная связь обнаружена между базальным кортизолом и АКТГ. В послеоперационном же периоде КС между данными показателями выглядела следующим образом: между АКТГ и КСМ г=0,682, между кортизолом и КСМ г=0,706, между АКТГ и базальным кортизолом г=0,753. Отсюда видно, что в послеоперационном периоде между гормональными показателями имеется сильная корреляционная связь. Если сравнить до и послеоперационные изменения в КС между гормонами, то мы получим следующие данные: АКТГ (до и после) г=0,9, кортизол (до и после) и СКМ (до и после) г=0,01 и г=0,069 соответственно. Очень сильная корреляционная связь была установлена между значениями АКТГ до и после операции.

Таким образом, по данным наших исследований, в постоперационном периоде отмечалось достоверное снижение гормональных показателей крови и мочи (АКТГ, кортизол) по сравнению с дооперационными данными у больных обеих групп - с ремиссией и без ремиссии. Но при этом, во второй группе средние значения АКТГ и кортизола крови после операции были достоверно выше, оставаясь в пределах нормы. Следует отметить, что ранний послеоперационный уровень кортизола у больных 1 группы был в пределах 75,2±8,78нмоль/л, а во 2 группе гораздо выше - 412,87±55,7нмоль/л.

Выводы

1) По данным наших исследований, в постоперационном периоде отмечалось достоверное снижение гормональных показателей крови и мочи (АКТГ, кортизол) по сравнению с дооперационными данными у больных обеих групп - с ремиссией и без ремиссии.

2) Ранний послеоперационный уровень кортизола у больных 1 группы был в пределах 75,2±8,78нмоль/л, а во 2 группе гораздо выше - 412,87±55,7нмоль/л.

3) Изучение корреляционной связи между гормонами показало сильную корреляционная связь между значениями АКТГ до и после операции: АКТГ (до и после) г=0,9, кортизол (до и после) и СКМ (до и после) г=0,01 и г=0,069 соответственно.

Список использованной литературы

1. Григорьев АЮ, Азизян ВН, Иващенко ОВ, Надеждина ЕЮ.Повторнаятранссфеноидальнаяаденомэктомия при рецидиве и персистирующем течении болезни Иценко-Кушинга. Нейрохирургия. 2014;2:49-53

2. Халимова З.Ю., Наримова Г.Д. Современные аспекты хирургического лечения синдрома Кушинга по Республике Узбекистан // Сборник статей по материалам XLI-XLII Международной заочной научно-практической конференции. - Москва, 2015. - №10-11(30). - С. 62-78.

3. Кирилюк, М. Л. Диагностика и лечение гипофизарного синдрома Кушинга / // Международный эндокринологический журнал. - 2014. - № 6 (62). - С. 182-193.

4. Alexandraki KI, Kaltsas GA, Isidori AM, Storr HL, Afshar F, Sabin I, et al. Long-term remission and recurrence rates in Cushing's disease: predictive factors in a single centre study. // European Journal of Endocrinology. 2013;168:639-648.

5. Aranda G, Ensenat J, Mora M, Puig-Domingo M, Martinez de Osaba MJ, Casals G, et al. Long-term remission and recurrence rate in a cohort of Cushing's disease: the need for long-term follow up. //Pituitary. 2015;18(1):142-9

6. Arnaldi G, Angeli A, Atkinson AB, Bertagna X, Cavagnini F, Chrousos GP, et al. Diagnosis and complications of Cushing's syndrome: a consensus statement. //Journal of Clinical Endocrinology & Metabolism. 2003;88:5593-5602.;

7. Atkinson AB, McCance DR, Kennedy L, Sheridan B. Cyclical Cushing's syndrome first diagnosed after pituitary surgery: a trap for the unwary. //Clinical Endocrinology. 1992;36(3):297- 299

8. Atkinson AB, Kennedy A, Wiggam MI et al. Long-term remission rates after pituitary surgery for Cushing's disease: the need for long-term surveillance. //ClinEndocrinol (Oxf). 2005;63:549-559

9. Batista DL, Oldfield EH, Keil MF, Stratakis CA. Postoperative testing to predict recurrent Cushing disease in children. //Journal of Clinical Endocrinology and Metabolism. 2009;94(8):2757-2765.

10. Benvensite RJ, King WA, Walsh J et al. Repeated transsphenoidal surgery to treat recurrent or residual pituitary adenoma//. Neurosurg. 2005;102,:10041012.

11. Biller BM, Grossman AB, Stewart PM, Melmed S, Bertagna X, Bertherat J. Treatment of adrenocorticotropin-dependent Cushing's syndrome: a consensus statement. // Journal of Clinical Endocrinology and Metabolism. 2008;93:2454-2462;

12. Blevins LS, Jr., Christy JH, Khajavi M, Tindall GT. Outcomes of therapy for Cushing's disease due to adrenocorticotropin-secreting pituitary macroadenomas. // Journal of Clinical Endocrinology and Metabolism. 1998;83:63-67.

13. Boscaro M, Barzon F, Fallo F. Cushing's syndrome. //Lancet. 2001;357(9258):783-791.

14. Chee GH, Mathias DB, James RA, Kendall- Taylor P. Transsphenoidal pituitary surgery in Cushing's disease: can we predict outcome? //ClinEndocrinol (Oxf). 2001;54:617-626.

15. Chen JC, Amar AP, Choi S et al. Transsphenoidal microsurgical treatment of Cushing disease: postoperative assessment of surgical efficacy by application of an overnight low-dose dexamethasone suppression test. //Neurosurg. 2003;98:967-973.

16. Dickerman RD, Oldfield EH. Basis of persistent and recurrent Cushing disease: an analysis of findings at repeated pituitary surgery. // Journal of Neurosurgery. 2002;97:1343-1349

17. Invitti C, Redaelli G, Baldi G, Cavagnini F.

Glucocorticoid receptors in anorexia nervosa and Cushing's disease. //Biological Psychiatry. 1999;45(11):1467-1471.

18. Lonser,R.R.;Wind,J.J.;Nieman,L.K.;Weil,R.J.;DeVroom, H.L.;Oldfield,E.H. Outcomeofsurgicaltreat ment of 200 children with Cushing's disease.// J. Clin. Endocrinol.Metab. 2013, 98, 892-901. [CrossRef] [PubMed]

19. Le Marc'hadour P, Muller M, Albarel F, Coulon AL, Morange I, Martinie M, Gay E, Graillon T, Dufour H, Conte-Devolx B et al. Postoperative follow-up of Cushing's disease using cortisol, desmopressin and coupled dexamethasone- desmopressin tests: a head-to-head comparison.. // Clinical Endocrinology 2015 83 216-222;

20. Newell-Price J, Bertagna X, Grossman AB, Nieman LK. Cushing's syndrome. //Lancet. 2006;367:1605-1617;

21. Nieman LK, Biller BM, Findling JW, Murad MH, Newell-Price J, Savage MO. Treatment of cushing's syndrome: an endocrine society clinical practice guideline. //Journal of Clinical Endocrinology and Metabolism. 2015;100(8):2807-2831. doi: 10.1210/jc.2015-1818

23. Pivonello R, De Leo M, Cozzolino A, Colao A. The Treatment of Cushing's Disease. //Endocrine Review. 2015;36(4):385-486].

24. Pereira AM, van Aken MO, van Dulken H et al. Long-term predictive value of postsurgical cortisol concentrations for cure and risk of recurrence in Cushing's disease. //ClinEndocrinolMetab. 2003;88:5858-5864.

25. Romanholi DJ, Machado MC, Pereira CC, Danilovic DS, Pereira MA, Cescato VA, Cunha Neto MB, Musolino NR, de Mendonca BB & Salgado LR. Role for postoperative cortisol response to desmopressin in predicting the risk for recurrent Cushing's disease.. // Clinical Endocrinology 2008 69 117-122;

26. Sonino N, Zielezny M, Fava GA et al. Risk factors and long-term outcome in pituitary-dependent Cushing's disease. //ClinEndocrinolMetab. 1996;81:2647-2652.

27. Savage MO, Storr HL. Pediatric Cushing's disease: management issues. //Indian Journal of Endocrinology and Metabolism. 2012;16(Suppl 2):S171-S175

28. Colombo P, Dall'Asta C, Barbetta L, Re T, Passini E, Faglia G &Ambrosi B. Usefulness of the desmopressin test in the postoperative evaluation of patients with Cushing's disease. European Journal of Endocrinology 2000 143 227-234. (https://doi.org/10.1530/ eje.0.1430227)