Пока нет единого мнения о наилучшем подходе к хирургическому лечению ПЗУГ. Варианты хирургического вмешательства включают: факоэмульсификацию, трабеку- лэктомию, факотрабекулэктомию, гониосинехиализ в сочетании с экстракцией катаракты, иридо-ленс-гиалоидо-витрэктомию.
В настоящее время произошло смещение парадигмы в сторону удаления даже прозрачного хрусталика как метода лечения ПЗУГ, ввиду того что фистулизирующие операции при ПЗУГ сопровождаются большим числом хирургических осложнений, включая гипотонию, отслойку сосудистой оболочки, обмеление передней камеры, неправильное направление тока ВГЖ, катарактогенез. Kashiwagi K. et al. (2016) сообщили о высокой частоте потери зрения из-за отслойки сосудистой оболочки, гипотонической макулопатии, катаракты и буллезной кератопатии при таких видах оперативного лечения глаукомы [23].
Chen J.Y. et al. (2020) сравнили эффект факоэмульсификации хрусталика (ФЭХ) с ЛПИ у 122 пациентов с подозрением на первичное закрытие угла передней камеры в возрасте от 52 до 80 лет. Все параметры переднего угла были значительно больше после ФЭХ, чем после ЛПИ. Радужная оболочка была более плоской после ФЭХ, чем после ЛПИ. Гониоскопически группа ФЭХ достигла большей ширины послеоперационного угла, чем ЛПИ (P<0,001), и все углы передней камеры были открыты. По сравнению с ЛПИ ФЭХ привела к более широкому углу передней камеры, более глубокой передней камере и более низкому ВГД в глазах с ПЗУ. Более того, после ФЭХ не наблюдалось остаточного закрытия угла, что морфологически предотвращает прогресс закрытия угла [24]. Таким образом, в последние годы удаление хрусталика в «коротких» глазах постепенно стало одним из основных методов лечения ПЗУГ [25, 26].
Hansapinyo L. et al. (2020) проанализировали клинические данные 35 пациентов в группе после факоэмульсификации и 44 пациентов в группе после факотрабеку- лэктомии пациентов с ПЗУГ. Через 5 лет после операции среднее ВГД снизилось на 20,7% и 29,5% по сравнению с периодом до операции и после факоэмульсификации и факотрабекулэктомии соответственно (P<0,001 для обеих групп). Факотрабеку- лэктомия была более эффективной в снижении внутриглазного давления, чем одна факоэмульсификация при первичной закрытоугольной глаукоме, но была связана с большим количеством послеоперационных осложнений в течение 5 лет после операции. Сама по себе факоэмульсификация снижает ВГД и потребность в препаратах для лечения глаукомы при ПЗУГ в сочетании с катарактой на срок до 5 лет [27].
Zuo C. et al. (2019) на примере 63 пациентов было доказано [28], что долгосрочный гипотензивный эффект (на протяжении 2 лет) в послеоперационном периоде связан с применением митомицина С при трабекулэктомии у пациентов с хронической ЗУГ. Другими авторами (2019) определено, что факотрабекулэктомия с митомицином не добавляла преимущества по сравнению с факоэмульсификацией у пациентов с ПЗУГ и была связана с большим количеством послеоперационных вмешательств, в том числе по поводу развившейся гипотонии [29].
Chan P.P. еt аі. (2019) выявили метод быстрого купирования острого приступа глаукомы - вдавливание роговицы при помощи гониоскопа малого диаметра без фланца (за счет компрессии гониолинзы). При таком вдавливании УПК открывается, за счет этого снижается ВГД. До этой процедуры было зарегистрировано ВГД до 55,5 мм рт. ст. После данной процедуры ВГД снизилось до 26,4 мм рт. ст. Это может привести к немедленному улучшению симптомов, использованию меньшего количества лекарств, избеганию более рискованных процедур и более быстрому эффекту от лечения [30].
Этот же способ быстрого снижения повышенного ВГД и повышения прозрачности роговицы в условиях острого приступа глаукомы предлагают Elewa L.S. et al. (2014) [31]. Авторы подчеркивают, что после вдавления роговицы проведение лазерной иридэктомии более безопасно.
Pathak Ray V. et al. (2019) предлагают после факотрабекулэктомии для пациентов с ЗУГ, предрасположенных к мелкой глубине ПК вследствие синдрома неправильного тока ВГЖ, проводить иридогиалоидовитрэктомию. По данным авторов, помимо углубления ПК после этой манипуляции также наблюдалось значительное снижение использования антиглаукомных препаратов (p<0,001) [32].
Schmidt D.C. et al. (2020) на основании систематического обзора литературы в базах данных PubMed, EMBASE и Cochrane Library тоже подчеркнули эффективность иридогиалоидовитрэктомии в случае возникновения синдрома неправильного тока ВГЖ после операций при ЗУГ и при гиперметропии [33, 34].
При протяженных гониосинехиях у пациентов с ЗУГ Shokoohi-Rad S. et al. (2021) подчеркивают эффективность проведения гониотомии в добавлении к вискогонио-синехиолизису во время выполнения факоэмульсификации (ФЭ) [35]. Было проведено проспективное рандомизированное клиническое исследование на 63 глазах 61 пациента (48-85 лет) с первичной закрытоугольной глаукомой. В результате исследования выявлено, что среднее внутриглазное давление в группе «ФЭ + виского- ниосинехиализ + гониотомия» было ниже, чем в группе «ФЭ + вискогониосинехиа- лиз». Кроме того, разница ВГД между двумя группами была значительной через 3 месяца и 6 месяцев после операции. До вмешательства не было различий в результатах ОКТ переднего сегмента глаза.
Эффективность и важность гониосинехиолизиса при ФЭ отмечают Wang L. et al. (2020) [36], прооперировавшие 145 глаз 133 пациентов с ЗУГ.
Pathak-Ray V. et al. (2019) провели интервенционное и несравнительное исследование 32 глаз 28 пациентов, перенесших факоэндоциклопластику, выполненную на 180210° одновременно с хирургией катаракты. Авторы показали, что факоэндоциклопластика может эффективно контролировать ВГД в послеоперационном периоде [37].
Комбинированная факоэмульсификация и эндоскопическая циклофотокоагуляция могут эффективно снизить ВГД при неконтролируемой с медицинской точки зрения глаукоме посредством абляции цилиарных отростков контролируемым образом при прямой визуализации, избегая серьезных осложнений, связанных с транссклеральной циклофотокоагуляцией и с фильтрующими операциями, такими как трабе- кулэктомия [38], особенно в глазах с конфигурацией плоской радужной оболочки.
Одним из факторов, определяющих тактику хирургического лечения, может оказаться и генетическая диагностика. Zhong Y. [39] в своей работе, посвященной изучению мутаций в гене BEST1 у пациентов с аутосомно-рецессивной бестрофинопатией в комбинации с ПЗУГ, отмечает рефрактерную неглубокую переднюю камеру после трабекулэктомии у всех исследуемых пациентов. В связи с этим он делает выводы о том, что изменения на глазном дне могут играть определенную роль в течении послеоперационного периода. Наличие скоплений субретинальной и интраретинальной жидкости, вызванных нарушением проницаемости пигментного эпителия сетчатки из-за дисфункции бестрофина-1 [40-42], может вызывать перепад давления между задней камерой, полостью стекловидного тела и передней камерой, особенно при наличии фильтрации, что может способствовать проминенции хрусталика кпереди и вызвать рефрактерную неглубокую переднюю камеру после трабекулэктомии.
Утолщение хориоидеи, вызванное диффузным расширением капилляров заднего полюса хориоидеи, может быть еще одним возможным фактором в патогенезе плоской передней камеры после трабекулэктомии у этой группы пациентов [43]. При этом авторы отмечают отличия в течении ЗУГ в сочетании с бестрофинопатией у молодых и пожилых людей [44] и рекомендуют воздерживаться от хирургического лечения такого типа ЗУГ у более молодых пациентов. лазерный глаукома хирургический
Заключение
Ввиду многообразия анатомических и этнических особенностей строения «коротких» глаз до настоящего времени нет четких рекомендаций по хирургическому лечению пациентов с ПЗУГ, и этот вопрос требует дальнейшего изучения, так как традиционная лазерная иридэктомия эффективна только в 58% случаев из-за остаточного закрытия УПК, может вызывать прогрессирование катаракты, подвывих хрусталика, повреждение эндотелия роговицы.
Несмотря на широкие современные диагностические возможности для выявления глаукомы «коротких» глаз, вопросы выбора наиболее эффективного хирургического метода лечения в каждом конкретном случае остаются достаточно актуальными.
Литepaтypa/references
1. Avdeev R.V., Alexandrov A.S., Bakunina N.A., Belaya D.A., Brezhnev A.Yu., Volzhanin A.V., Volkova N.V. et al. Comparison of treatment regimens for patients with primary open-angle glaucoma with signs of disease progression. Part 1. IOP levels. Natsional'nyizhurnalglaukoma. 2018;17(1):14-28.
2. Avdeev R.V., Alexandrov A.S., Bakunina N.A., Belaya D.A., Brezhnev A.Yu., Volzhanin A.V., Volkova N.V. et al. Comparison of primary open-angle glaucoma treatment regimens for patients with disease progression characteristics. Part 2. The efficacy of initial hypotensive treatment regimens. Natsional'nyi zhurnal glaukoma. 2018; 17(2):65-83. doi: 10.25700/NJG.2018.02.073
3. Krishnadas R. Current management options in primary angle closure disease. Indian J Ophthalmol. 2019 Mar;67(3):321-323. doi: 10.4103/ijo. IJO_1932_18.
4. Marchini G., Chemello F., Berzaghi D., Zampieri A. New findings in the diagnosis and treatment of primary angle-closure glaucoma. Prog Brain Res. 2015;221:191-212. doi: 10.1016/bs.pbr.2015.05.001.
5. Fea A.M., Dallorto L., Lavia C. Long-term outcomes after acute primary angle closure of Caucasian chronic angle closure glaucoma patients. Clin Exp Ophthalmol. 2018 Apr;46(3):232-239. doi: 10.1111/ceo.13024.
6. Nolan W.P., Foster PJ., Devereux J.G. YAG laser iridotomy treatment for primary angle closure in east Asian eyes. BrJ Ophthalmol. 2000;84:1255-9. doi: 10.1136/bjo.84.11.1255.
7. Pillunat K.R., Spoerl E., Orphal J., Pillunat L.E. Argon laser peripheral iridoplasty for chronic primary angle-closure and angle-closure glaucoma in caucasians. Acta Ophthalmol. 2019 Mar;97(2):e225-e230. doi: 10.1111/aos.13878.
8. Qiu L., Yan Y., Wu L. Appositional angle closure and conversion of primary angle closure into glaucoma after laser peripheral iridotomy. Br. J. Ophthalmol. 2020 Mar;104(3):386-391. doi: 10.1136/bjophthalmol-2018-312956.
9. Zebardast N., Kavitha S., Krishnamurthy P. Changes in anterior segment morphology and predictors of angle widening after laser iridotomy in South Indian eyes. Ophthalmology. 2016;123:2519-26. doi: 10.1016/j.ophtha.2016.08.020.
10. Jamali H., Jahanian S., Gharebaghi R. Effects of laser peripheral iridotomy on corneal endothelial cell density and cell morphology in primary angle closure suspect subjects. J Ophthalmic Vis Res. 2016;11:258-62. doi: 10.4103/2008-322X.188395.
11. Wang P.X., Koh V.T., Loon S.C. Laser iridotomy and the corneal endothelium: A systemic review. Acta Ophthalmol. 2014;92:604-16. doi: 10.1111/ aos.12367.
12. Bourne W.M., Nelson L.R., Hodge D.O. Central corneal endothelial cell changes over a ten-year period. Invest Ophthalmol Vis Sci. 1997;38:779-82. doi: 10.3341/jkos.2009.50.2.189.
13. Rao S.K., Ranjan Sen P, Fogla R., Gangadharan S., Padmanabhan P, Badrinath S.S. Corneal endothelial cell density and morphology in normal Indian eyes. Cornea. 2000;19:820-3. doi: 10.1186/1471-2415-6-9.
14. Lim L.S., Husain R., Gazzard G., Seah S.K., Aung T. Cataract progression after prophylactic laser peripheral iridotomy: Potential implications for the prevention of glaucoma blindness. Ophthalmology. 2005;112:1355-9. doi: 10.1016/S0084-392X(08)70271-5.
15. Nolan W.P., Asokan R., Panday M., George R. Is prophylactic laser peripheral iridotomy for primary angle closure suspects a risk factor for cataract progression? The Chennai Eye Disease Incidence Study. Br J Ophthalmol. 2017;101:665-70. doi: 10.1136/bjophthalmol-2016-308733.
16. Yip J.L., Nolan W.P., Gilbert C.E., Uranchimeg D., Baassanhuu J., Lee PS. Prophylactic laser peripheral iridotomy and cataract progression. Eye (Lond). 2010;24:1127-34. quiz 1135. doi: 10.1038/eye.2010.59.
17. Seong M., Kim M.J., Tchah H. Argon laser iridotomy as a possible cause of anterior dislocation of a crystalline lens. J Cataract Refract Surg. 2009;35:190-2. doi: 10.1016/j.jcrs.2009.02.041.
18. Mutoh T., Barrette K.F., Matsumoto Y., Chikuda M. Lens dislocation has a possible relationship with laser iridotomy. Clin Ophthalmol. 2012;6:2019- 22. doi: 10.2147/OPTH.S37972.
19. Hu R., Wang X., Wang Y., Sun Y. Occult lens subluxation related to laser peripheral iridotomy: A case report and literature review. Medicine (Baltimore). 2017;96:e6255. doi: 10.1097/MD.0000000000006255.
20. Radhakrishnan S., Chen P.P., Junk A.K. Laser Peripheral Iridotomy in Primary Angle Closure: A Report by the American Academy of Ophthalmology. Ophthalmology. 2018 Jul;125(7):1110-1120. doi: 10.1016/j.ophtha.2018.01.015.
21. Radhakrishnan S., Chen P.P., Junk A.K., Nouri-Mahdavi K., Chen T.C. Laser Peripheral Iridotomy in Primary Angle Closure: A Report by the American Academy of Ophthalmology. Ophthalmology. 2018 Jul;125(7):1110-1120. doi: 10.1016/j.ophtha.2018.01.015.
22. Kwon J., Sung K.R., Han S. Long-term Changes in Anterior Segment Characteristics of Eyes With Different Primary Angle-Closure Mechanisms. Am J Ophthalmol. 2018 Jul; 191:54-63. doi: 10.1016/j.ajo.2018.04.005.
23. Kashiwagi K., Kogure S., Mabuchi F., Chiba T., Yamamoto T., Kuwayama Y. Change in visual acuity and associated risk factors after trabeculectomy with adjunctive mitomycin C. Acta Ophthalmol. 2016;94:561-70. doi: 10.1111/aos.13058.
24. Chen J.Y., Sun X.H., Chen X.L. Rational application of lens extraction for primary angle-closure glaucoma. Zhonghua Yan Ke Za Zhi. 2020 Jan 11;56(1):9-12. Chinese. doi: 10.3760/cma.j.issn.0412-4081.2020.01.003.
25. Napier M.L., Azuara-Blanco A. Changing patterns in treatment of angle closure glaucoma. Curr Opin Ophthalmol. 2018 Mar;29(2):130-134. doi: 10.1097/ICU.0000000000000453.
26. Hansapinyo L., Choy B.N.K., Lai J.S.M. Phacoemulsification Versus Phacotrabeculectomy in Primary Angle-closure Glaucoma With Cataract: LongTerm Clinical Outcomes. Journal of Glaucoma. 2020;29(1):15-23. doi: 10.1097/IJG.0000000000001397.
27. Zuo C., Lin S., Wu K., Gong R., Liu Y., Lin M., Ge J. One-month IOP in mitomycin C-augmented trabeculectomy can predict long-term IOP control in chronic primary angle-closure glaucoma. IntOphthalmol. 2019 Oct;39(10):2335-2340. doi: 10.1007/s10792-019-01072-1.
28. El Sayed Y.M., Elhusseiny A.M., Albalkini A.S., El Sheikh R.H., Osman M.A. Mitomycin C-augmented Phacotrabeculectomy Versus Phacoemulsification in Primary Angle-closure Glaucoma: A Randomized Controlled Study. J Glaucoma. 2019 Oct;28(10):911-915. doi: 10.1097/ IJG.0000000000001345.
29. Chan P.P., Pang J.C., Tham C.C. Acute primary angle closure-treatment strategies, evidences and economical considerations. Eye (Lond). 2019 Jan;33(1):110-119. doi: 10.1038/s41433-018-0278-x.
30. Elewa L.S., Elzankaloni Y.A., Elkholefy H. Corneal indentation versus anterior chamber paracentesis as an adjuvant to medical treatment in controlling acute primary angle-closure glaucoma. J Egypt Ophthalmol Soc. 2014;107:142-7. doi: 10.4103/2090-0686.148114.
31. Pathak Ray V., Gulati I., Choudhari N. Intra-Operative Ostial Irido-Zonulo-Hyaloido-Vitrectomy with Primary Posterior Capsulectomy for Prevention of Post-Operative Aqueous Misdirection in Combined Phaco-Trabeculectomy in Primary Angle Closure Glaucoma. Curr Eye Res. 2019 Oct;44(10):1087-1090. doi: 10.1080/02713683.2019.1625409.
32. Grzybowski A., Kanclerz P. Acute and chronic fluid misdirection syndrome: pathophysiology and treatment. Graefes Arch Clin Exp Ophthalmol. 2018 Jan;256(1):135-154. doi: 10.1007/s00417-017-3837-0.
33. Schmidt D.C., Kessel L., Pedersen K.B., Villumsen J.E., Bach-Holm D. Pars plana vitrectomy combined with hyaloido-zonula-iridectomy in treatment of patients with chronic aqueous misdirection: A systematic literature review and case series. Acta Ophthalmol. 2020 Aug 25. doi: 10.1111/aos.14580.
34. Shokoohi-Rad S., Karimi F., Zarei-Ghanavati S., Tireh H. Phacoemulsification, visco-goniosynechialysis, and goniotomy in patients with primary angle-closure glaucoma: A comparative study. Eur J Ophthalmol. 2021 Jan;31(1):88-95. doi: 10.1177/1120672119879331.
35. Wang L., Ren C., Lu P. Effects of Phacoemulsification Combined With Goniosynechialysis on Primary Angle-closure Glaucoma. J Glaucoma. 2020 Dec;29(12):e142. doi: 10.1097/IJG.0000000000001663.
36. Pathak-Ray V. Intermediate results of phaco-endocycloplasty in an exclusive cohort of angle closure glaucoma: potential for change. Int Ophthalmol. 2019 Oct;39(10):2257-2265. doi: 10.1007/s10792-018-01062-9.
37. Panse K., Le C., Hubbell M., Ayyala R.S. Surgical outcomes of phacoemulsification/goniosynechialysis with and without endocyclophotocoagulation in patients with chronic angle closure glaucoma. Indian J Ophthalmol. 2019;67:366-70.