Городская клиническая больница № 1 имени Н.И. Пирогова
Российский национальный исследовательский медицинский университет имени Н.И. Пирогова
Хадасса Медикал ЛТД
Современный взгляд на хирургическое лечение закрытоугольной глаукомы
Бакунина Н.А. И, Сотникова Ю.П.
Москва, Россия
Резюме
Первичная закрытоугольная глаукома (ПЗУГ, primary angle-closure glaucoma - PACG) является одной из наиболее прогностически неблагоприятных форм глаукомы с точки зрения нарушения зрительных функций.
Несмотря на широкие современные диагностические возможности выявления ПЗУГ, вопросы выбора метода хирургического лечения глаукомы «коротких» глаз остаются достаточно актуальными.
До настоящего времени нет четких рекомендаций по хирургическому лечению пациентов с ПЗУГ по причине многообразия анатомических и этнических особенностей строения «коротких» глаз, и этот вопрос также требует дальнейшего изучения, ввиду того что традиционная лазерная иридэктомия эффективна только в 58% случаев. Глаза с первичным закрытием угла передней камеры (ПЗУ), с острым приступом закрытоугольной глаукомы (ОПЗУГ), а также большинство глаз с ПЗУГ нуждаются в дальнейшем лечении после иридэктомии.
Согласно Marchini G. еt al. (2015), закрытие угла может повторяться после профилактической лазерной периферической иридэктомии (ЛПИ), произведенной после купирования приступа глаукомы на контралатеральном глазу, из-за синдрома плато радужной оболочки, диспропорции хрусталика или цилиарной блокады, а также из-за развития хронической закрытоугольной глаукомы - до 50-58% случаев. Прогрессирование катаракты, случаи подвывиха хрусталика, повреждение эндотелия роговицы, остаточное закрытие угла передней камеры (УПК) после ЛПИ несколько дискриминируют этот метод лечения.
В предлагаемом обзоре обобщены имеющиеся в литературе сведения о лазерном и хирургическом методах лечения закрытоугольной глаукомы, выделены диагностические критерии, на которые следует обращать внимание при определении тактики лечения пациентов с ЗУГ.
Ключевые слова: первичная закрытоугольная глаукома, острый приступ глаукомы, лазерное лечение, хирургическое лечение, иридэктомия, факоэмульсификация, гониосинехиолизис.
Abstract
Bakunina N. El, Sotnikova Yu.
N.I. Pirogov City Clinical Hospital № 1, Moscow, Russia
Pirogov Russian National Research Medical University, Moscow, Russia
Hadassah Medical LTD, Moscow, Russia
Modern View on Surgical Treatment of Angle-Closure Glaucoma
Primary angle-closure glaucoma is one of the most prognostically unfavorable forms of glaucoma in terms of visual impairment.
Despite the wide modern diagnostic possibilities of detecting PACG (primary angle- closure glaucoma), the issues of choosing the method of surgery for glaucoma of "short" eyes remain quite relevant.
To date, there are no clear recommendations for the surgery of patients with PACG due to the variety of anatomical and ethnic features of the structure of "short" eyes, and this issue also requires further study, due to the fact that traditional laser iridectomy is effective only in 58% of cases.
Eyes with PACG, with an acute attack of angle-closure glaucoma, as well as most eyes with PACG need further treatment after iridectomy. According to Marchini G. et al. (2015), close angle may be repeated after prophylactic peripheral iridotomy to 50-58% of cases, produced after the relief of an attack of glaucoma in the contralateral eye, due to the syndrome of plateau iris, lens distortions or ciliary blockade, but also because of the development of chronic angle-closure glaucoma.
The progression of cataract cases of subluxation of the crystalline lens after laser iridectomy few discriminate this method of treatment.
The proposed review summarizes the information available in the literature on the surgery of angle-closure glaucoma, identifies diagnostic criteria that should be paid attention to when determining the tactics of treatment of patients with angle-closure glaucoma.
Keywords: primary angle-closure glaucoma, acute attack of glaucoma, laser treatment, surgical treatment, iridectomy, phacoemulsification, goniosynechiolysis.
В последнее время в литературе встречается много информации, касающейся вопросов лечения открытоугольной глаукомы [1, 2]. Но проблемы лечения первичной закрытоугольной глаукомы (ПЗУГ) не менее актуальны, т. к. риск слепоты как минимум в три раза выше, чем при ПОУГ [3]. До настоящего времени нет четких рекомендаций по хирургическому лечению пациентов с ПЗУГ по причине многообразия анатомических и этнических особенностей строения «коротких» глаз, и этот вопрос требует дальнейшего изучения, ввиду того что традиционная лазерная иридэктомия эффективна только в 58% случаев. Согласно Marchini G. е1: al. (2015), закрытие угла может повторяться после профилактической лазерной периферической иридэктомии (ЛПИ), произведенной после купирования приступа глаукомы на контралатеральном глазу, из-за синдрома плато радужной оболочки, диспропорции хрусталика или цилиарной блокады, а также из-за развития хронической закрытоугольной глаукомы - до 50-58% случаев [4, 5].
Частое прогрессирование катаракты, случаи подвывиха хрусталика после ЛПИ несколько дискриминируют этот метод лечения.
Целью настоящего обзора явилось описание современных данных о лазерном и хирургическом методах лечения закрытоугольной глаукомы, которая характерна для так называемых коротких глаз.
Хирургическое лечение закрытоугольной глаукомы направлено на снижение внутриглазного давления (ВГД), открытие угла передней камеры, восстановление циркуляции внутриглазной жидкости и выравнивание давления в передней и задней камерах глаза.
ЛПИ является наиболее доступным и простым методом лечения. Именно она рассматривается в большинстве случаев как первый этап оперативного лечения и является методом выбора при этой патологии.
Nolan W.P. et al. (2000) подчеркивают, что ЛПИ устраняет градиент давления, вызванный зрачковым блоком, путем создания отверстия в периферической радужке. Это отверстие, созданное аргоновым YAG-лазером, установленным на щелевой лампе, обеспечивает свободную циркуляцию водянистой влаги из задней камеры в переднюю камеру, даже если зрачок заблокирован [6].
Восстанавливая более заднее положение радужки, это отверстие может предотвратить дальнейшее повышение ВГД, свести к минимуму последующее повреждение зрительного нерва и замедлить прогрессирование потери поля зрения. В случаях подозрения на закрытие угла иридэктомия часто используется в качестве профилактической меры для предотвращения дальнейшего прогрессирования закрытия угла.
Nolan W.P. et al. (2000) обнаружили, что ЛПИ приводит к увеличению ширины угла на две ступени Шаффера. Они сообщили, что у глаз с первичным закрытием угла передней камеры (ПЗУ), которые были нормальными во всех других отношениях и подверглись иридэктомии, не развились глаукоматозная оптическая нейропатия или симптоматическое закрытие угла в течение 5 последующих лет [6].
Эти исследования созвучны более современным исследованиям Pillunat K.R. et al. (2019), которые в своей работе показали, что после ЛПИ у пациентов европеоидной расы статистически значимо снизилось ВГД с 18,8±3,6 до 14,7±3,1 мм рт. ст. и произошло статистически значимое расширение угла передней камеры во всех четырех квадрантах: по Шафферу назально от 1,04±0,98 до 2,54±1,1, вверху от 0,39±0,66 до 1,58±1,21; темпорально от 0,87±1,01 до 2,17±1,24; в нижнем сегменте от 1,22±0,74 до 2,75±0,9. Такие параметры, как глубина и объем передней камеры, статистически значимо в исследуемых глазах не изменились [7].
Однако согласно исследованию, проведенному Qiu L. et al. (2020) в китайской популяции, 25% глаз с ПЗУ все же превратились в глаза с ПЗУГ в сроки более чем через 5 лет после ЛПИ при сроках наблюдения 6,67±1,33 года [8].
Zebardast N. et al. (2016) при проведении исследования коротких глаз в южноиндийской популяции с подозрением на первичное закрытие угла (ППЗУ, или аппозиционное первичное закрытие УПК, или иридотрабекулярный контакт - Iridotrabecular contact (ITC)) или с первичным закрытием угла (ПЗУ или иридотрабекулярный контакт с периферическими передними синехиями - Iridotrabecular contact with peripheral anterior synechiae (ITC with PAS) / ПЗУГ обнаружили, что ЛПИ приводит к значительному расширению угла передней камеры, наблюдаемому как при оптической когерентной томографии переднего сегмента (OKT), так и при гониоскопии, хотя некоторая степень постоянного иридотрабекулярного контакта присутствовала примерно в половине глаз с ППЗУ и примерно в двух третях глаз ПЗУ/ПЗУГ при гониоскопии. Наибольшее расширение на OKT наблюдалось в глазах с признаками, наиболее соответствующими большему исходному зрачковому блоку [9].
Несмотря на доступность и эффективность ЛПИ, необходимо помнить и о нежелательных эффектах, которые могут быть связаны с данным видом лечения.
Существуют разногласия относительно безопасности этой процедуры для эндотелия роговицы. В качестве механизма повреждения эндотелия рассматриваются прямое термическое повреждение, механические ударные волны, временное повышение ВГД, воспаление, турбулентный водный поток, дисперсия пигмента радужки [10].
В метаанализе Wang et al. [11] отмечено, что ЛПИ является относительно безопасной процедурой, однако существует потенциальный долгосрочный риск декомпенсации роговицы, что в конечном итоге может привести к трансплантации последней. Самый длительный интервал между лазерной иридэктомией и декомпенсацией роговицы составил 8 лет.
Для оценки рисков развития декомпенсации роговицы после ЛПИ необходимо учитывать и физиологическую потерю эндотелиальных клеток, которая может быть обусловлена этнической принадлежностью. В нормальных европейских глазах средняя экспоненциальная потеря клеток за 10-летний период составляла 0,6-0,5% в год по данным Bourne W.M. et al. (1997) [12]. В нормальных индийских и китайских глазах она составляла около 0,3% в год по данным Rao S.K. et al. (2000) [13].
Развитие катаракты после проведенной ЛПИ также является осложнением, которое было подтверждено в многочисленных исследованиях. Lim et al. (2005) [14] были первыми, кто проспективно оценил изменения помутнения хрусталика после ЛПИ в глазах пациентов с острым ПЗУ, используя систему классификации помутнений хрусталика LOCS III (Lens Opacity Classification System III - это система оценки фотоизображений возрастной катаракты с щелевой лампы с ретроиллюминацией), и сообщили о значительном прогрессировании катаракты в 23,3% глаз (95% доверительный интервал 16,9-29,7%). В исследовании, проведенном Nolan W.P. et al. (2017) в Ченнаи через 6 лет после первичного осмотра исследуемых лиц, также наблюдалось значительное прогрессирование кортикальной катаракты после ЛПИ в группе пациентов с подозрением на ПЗУ. Прогрессирование катаракты наблюдалось в 38,9% глаз среди тех, кто перенес ЛПИ, по сравнению с 23,1% глаз, которые не подвергались данному виду вмешательства [15]. Напротив, в исследовании, проведенном в Монголии, Yip et al. (2010) [16] сообщили об отсутствии существенной разницы в прогрессировании катаракты с использованием системы классификации LOCS III между группой, перенесшей ЛПИ с ПЗУ, и остальной частью исследуемой популяции в сроки через 6 лет, из чего следует, что эта тема нуждается в дальнейшем изучении.
Также были зарегистрированы случаи подвывиха хрусталика и дислокации хрусталика после ЛПИ. Seong et al. (2009) [17] и Mutoh T. и соавт. (2012) [18] сообщили о вывихе хрусталика через 1-10 месяцев после ЛПИ. В этих случаях предсуществую- щие условия, возможно, уже могли ослабить зонулярные волокна. Считается, что эффект ударной волны от ЛПИ вызывает дальнейшее зонулярное повреждение и приводит к смещению хрусталика. Hu R. et al. (2017) описали случай скрытого подвывиха после ЛПИ, который был диагностирован только во время удаления хрусталика [19].
Согласно сводному отчету Американской академии офтальмологии (2018), лазерная периферическая иридэктомия увеличивает ширину угла во всех сегментах УПК и имеет высокий уровень безопасности. Большинство глаз с подозрением на ПЗУ после ЛПИ не нуждаются в дальнейшем лечении, тогда как глаза с ПЗУ, с острым ПЗУ, а также большинство глаз с ПЗУГ нуждаются в дальнейшем лечении [20].
Гониоскопически определяемое стойкое закрытие угла после ЛПИ было зарегистрировано в 2-57% глаз при всех формах закрытого угла и обусловлено такими анатомическими особенностями, как более узкий угол, более толстая радужная оболочка, расположенное спереди цилиарное тело или больший свод хрусталика. После проведенной ЛПИ дальнейшее лечение для контроля ВГД было зарегистрировано в 0-8% случаев с подозрением на первичное закрытие УПК, от 42% до 67% - с ПЗУ, от 21% до 47% - при остром ПЗУ и 83-100% глаз с ПЗУГ. Переход к ПЗУГ варьировал от 0% до 0,3% в год у пациентов с подозрением на ПЗУ и от 0% до 4% в год - с ПЗУ. Осложнения после ЛПИ включали скачок ВГД (увеличение на 8-17 мм рт. ст. от исходного уровня в 6-10% случаев), дисфотопсию (2-11%), кровотечение из передней камеры (30-41%) и прогрессирование катаракты (23-39%) [21].
Kwon J.C. еt al. (2018) разделили 133 глаза 75 участников на 4 группы в соответствии с механизмами закрытия угла на основе базовых изображений оптической когерентной томографии переднего отрезка глаза: зрачковый блок, конфигурация плато радужной оболочки, толстый валик периферической радужки и увеличенный свод хрусталика. После лазерной иридэктомии угол передней камеры расширился в группе со зрачковым блоком и с толстым валиком периферической радужки, тогда как в группе с конфигурацией плато радужки и высоким сводом хрусталика УПК не расширился. Идентификация механизма закрытия УПК перед лазерной иридэкто- мией может помочь предсказывать изменения параметров переднего отрезка в результате произведенной ЛПИ и, как следствие, прогнозировать результаты лазерной иридэктомии [22].