Проблема доступности квалифицированной врачебной помощи жителям сельских и отдаленных районов Омской области является актуальной как для руководителей здравоохранения, так и для самих граждан. Два сложных фактора, выраженность которых меняется в зависимости от социально-экономической ситуации, - недостаточное кадровое обеспечение сельских районных больниц, врачебных амбулаторий и неудовлетворительное дорожно-транспортное обеспечение населенных пунктов - лишают жителей отдаленных и малонаселенных районов севера области возможности воспользоваться высокотехнологичными медицинскими услугами. Технологические возможности всех периферийных учреждений здравоохранения, безусловно, улучшились в процессе модернизации последних лет, но ситуация «острый холецистит у пациента на том берегу широкой реки в период ледохода при отсутствии малой авиации» определяет свои трудности и вполне обоснованные риски для здоровья населения.
Отсутствуют ресурсы у сельских районных больниц для своевременной превентивной диагностики хронических заболеваний, внезапные осложнения которых в условиях сложной транспортной доступности могут носить роковой характер. Это побудило к организации системной выездной работы комплексных врачебных бригад крупного государственного многопрофильного учреждения в отдаленные населенные пункты Омской области.
Как правило, в ходе диспансеризации силы сельских районных врачей в большем объеме направляются на организованные осмотры жителей райцентра, это объяснимо - данный контингент легче привлечь на медосмотры. В отдаленных населенных пунктах сельчане не обладают достаточной мотивацией заботиться о своем здоровье, не могут из-за неудобного расписания автобуса попасть на прием к врачу в поликлинике, а также просто не имеют достаточных средств на многократные поездки к специалистам и прохождение обследования.
В 2010 г. было принято решение о разработке модели организации профилактической работы с жителями отдаленных районов, для этого были сформированы постоянно действующие врачебные бригады. Вместе с тем, при формировании состава бригад с целью обеспечения комплексного подхода организации профилактической работы предварительно оценивались санитарно-эпидемиологическая ситуация и показатели гигиенического мониторинга среды обитания, условий проживания и образа жизни сельчан, а также имеющиеся данные об их фактическом состоянии здоровья.
Работа строилась во взаимодействии со специалистами и руководством центральных районных больниц. Разработанная система организации выездов имела следующие новации: 1) крупное городское лечебно-профилактическое учреждение организовало регулярную, ежегодную выездную курацию сельских районов; 2) врачебные комплексные бригады работали в подавляющем числе случаев в отдаленных сельских поселениях, а не в райцентре; 3) перечень специалистов бригады определялся по результатам предварительного комплексного анализа медико-статистических показателей, факторов среды обитания и анкетирования жителей населенного пункта; 4) в ходе работы выездных бригад наряду с лечебно-диагностическими процедурами проводилась профилактическая работа.
Были организованы регулярные выезды врачебных бригад в Тевризский (450 км от областного центра), Знаменский (350 км), Тарский (300 км), Большереченский (200 км), Одесский (200 км), Павлоградский (150 км) и Русско-Полянский (150 км) районы.
Подбор врачей по специальностям осуществлялся с учетом сложившейся санитарно-эпидемиологической ситуации, показателей кадровой и функциональной обеспеченности центральных районных больниц; показателей распространенности экстренных хирургических состояний и показателей смертности населения в трудоспособном возрасте. При этом социологическое исследование проводилось в начале эксперимента и на момент его окончания, т.е. спустя три года.
При формировании состава выездной медицинской бригады исходно оценивались следующие группы показателей: 1) значимые показатели кадровой обеспеченности центральной районной больницы: укомплектованность участковой терапевтической службы; наличие в ЦРБ врача-невролога, врача-эндокринолога, врача-кардиолога, травматолога-ортопеда, врача ультразвуковой диагностики, врача-офтальмолога; наличие в сельском населенном пункте фельдшера в течение предшествующего года; 2) информативные медико-статистические показатели: а) показатели заболеваемости населения в возрасте 18 лет и старше по следующим классам болезней: болезни системы кровообращения, в т.ч. инфаркты миокарда, инфаркты мозга, инсульты; болезни нервной системы; болезни эндокринной системы и нарушения обмена веществ; новообразования; мочекаменная болезнь; болезни желчного пузыря и желчевыводящих путей; болезни предстательной железы; б) показатели смертности населения в возрасте 18 лет и старше (умерших на 100 тыс. населения) по отдельным причинам болезней (болезни системы кровообращения, нервной системы, эндокринной системы и нарушения обмена веществ; новообразования); в) первичная инвалидность населения трудоспособного возраста (число случаев на 100 тыс. населения); г) выявляемость первичных больных злокачественными новообразованиями в IV стадии; д) число госпитализированных и прооперированных при экстренных хирургических состояниях (острый холецистит, острый панкреатит, ущемленная грыжа); 3) информативные данные социологического опроса: данные по образу жизни, условиям проживания, уровню дохода на одного члена семьи, стереотипы питания; 4) значимые мониторинговые данные: качество питьевой воды, атмосферного воздуха, образ жизни, показатели, отражающие социальный уровень жителей.
Выезд в каждый район осуществлялся ежегодно, как правило, в один и тот же месяц. Это позволило населению планировать предстоящую встречу с врачами. Детальный план поездок разрабатывался совместно с территориальным органом Роспотребнадзора и центральными районными больницами курируемого района. График выездов медицинских бригад строился с учетом транспортной доступности района в планируемый период (распутица, ледостав, ледоход, работа паромов), с учетом интенсивности сельскохозяйственных и заготовительных работ. В результате 78% рабочих дней на выезде приходилось на период с октября по май. Продолжительность выезда определялась исходя из расстояния от Омска до районного центра.
О предстоящем приезде врачей население оповещалось средствами массовой информации (районная газета, телеканалы). Как показала практика, большую роль сегодня в сельских населенных пунктах играют средние медицинские работники. Так, помимо оповещения по телефону и размещения объявлений на почте, клубе, магазине, медицинские работники готовили всех пациентов, состоящих на учете по диспансерным группам, проводили большую подготовительную работу с медицинскими документами, осуществляли предварительную запись и подготовку мест работы.
Учитывая, что в ряде населенных пунктов с численностью населения менее 200 человек ФАПов вообще нет - врачи работали с населением в помещении сельских администраций, школ, клубов. Значительную помощь оказывали руководители сельских администраций.
В 2011-2013 гг. проведено 32847 врачебных осмотров в 87 сельских поселениях. Наибольшее количество осмотров провели врачи-терапевты - 8127, неврологи - 7453, хирурги - 4589, гинекологи - 5434, кардиологи - 2334. К офтальмологу обратилось 2508 человек, к травматологу-ортопеду - 1186, к отоларингологу - 948 и к урологу - 268. Врач функциональной диагностики выполнил 7279 ультразвуковых исследований.
В ходе осмотров было выявлено 1245 случаев гипертонической болезни, 327 случаев ишемической болезни сердца, 376 случаев желчно-каменной болезни, 224 случая мочекаменной болезни, 405 доброкачественных образований матки, 57 злокачественных новообразований различных локализаций.
Направлено на госпитализацию в областные лечебно-профилактические учреждения и ЦРБ чуть более 9% из осмотренных -2989 человек (гинекологом - 664 человека, хирургом - 580, неврологом - 717, терапевтом - 743, кардиологом - 152, травматологом-ортопедом - 74, урологом - 59 пациентов). Прооперированы впоследствии в плановом порядке 912 человек. Разумеется, все остальные, у кого были выявлены заболевания, не требующие хирургической коррекции, получили рекомендации и назначения по консервативному лечению. С целью оценки эффективности выездной работы был проведен социологический опрос населения до начала работы выездных бригад и по итогам трех лет.
С исследовательской точки зрения представляло интерес установление показателей, характеризующих эффективность организации выездной работы. С этой целью проводился социологический опрос населения по разным составляющим, определяющим комплексные показатели - медицинской активности, образа жизни, качества и доступности первичной и специализированной медицинской помощи.
Оценка социологического опроса населения по комплексному показателю «медицинская активность» свидетельствовала о выраженном сдвиге наиболее часто встречающихся вариант (моды) и медианы вариационного ряда вправо (к максимуму) за период эксперимента. Так, до начала эксперимента мода составляла 40 баллов, по истечении трех лет - 70 баллов. Это свидетельствовало об эффективности профилактической работы с населением в ходе эксперимента и информативности этого показателя в оценке эффективности работы выездных бригад (рис. 1).
Рис. 1. Распределение вариант по комплексному показателю «медицинская активность» а) Результаты опроса до начала работы выездных бригад б) Результаты опроса по итогам трех лет работы выездных бригад
медицинский сельский больница
Сравнительная оценка результатов социологического опроса населения по комплексному показателю «двигательная активность» свидетельствовала об отсутствии изменения в показателях моды и медианы за период эксперимента. Как до начала эксперимента, так и на окончание его мода составляла 70 баллов (рис. 2). Это свидетельствует о высоком уровне двигательной активности у сельского населения и стабильности показателя, а также стабильности динамических стереотипов поведения населения и отсутствии влияния на данный показатель работы выездных бригад. При этом следует отметить, что более 20% респондентов считают, что их двигательная активность соответствует максимальной оценке в 100 баллов.
Оценка результатов социологического опроса населения по комплексному показателю «интенсивность употребления алкогольных напитков» и «интенсивность курения» свидетельствовала об отсутствии изменения в показателях моды и медианы за период эксперимента.
Сравнительная оценка результатов социологического опроса населения по комплексному показателю «рациональность питания» свидетельствовала о выраженном сдвиге моды и медианы вправо за период эксперимента (к максимуму). Так, до начала эксперимента мода составляла 40 баллов, по истечении трех лет - 70 баллов. Это свидетельствовало об эффективности профилактической работы с населением в ходе эксперимента и информативности этого показателя в оценке эффективности работы выездных бригад и возможности влияния на сложившиеся стереотипы питания населения, характеризующиеся в первую очередь изначально нарушениями в режиме питания. Различия в показателях по результатам опроса до начала работы выездных бригад и по итогам работы в течение трех лет были статистически значимыми (р = 0,000…).
Рис. 2. Распределение вариант по комплексному показателю «двигательная активность» а) Результаты опроса до начала работы выездных бригад б) Результаты опроса по итогам трех лет работы выездных бригад
Сравнительная оценка результатов социологического опроса населения по комплексному показателю «доступность первичной медицинской помощи» свидетельствовала о выраженном сдвиге моды и медианы вправо за период эксперимента (к максимуму). Так, до начала эксперимента мода составляла 30 баллов, по истечении трех лет - 80 баллов (рис. 3). Это свидетельствовало об эффективности профилактической работы с населением в ходе эксперимента и информативности этого показателя в оценке эффективности работы выездных бригад.
Рис. 3. Распределение вариант по комплексному показателю «доступность первичной медицинской помощи» а) Результаты опроса до начала работы выездных бригад б) Результаты опроса по итогам трех лет работы выездных бригад
Комплексный показатель «доступность специализированной медицинской помощи» характеризовался сдвигом моды и медианы вправо за период эксперимента (к максимуму), однако общая оценка населением данного показателя оставалась ниже среднего уровня. Так, до начала эксперимента мода составляла 20 баллов, по истечении трех лет - 40 баллов (рис. 4).
Рис. 4. Распределение вариант по комплексному показателю «доступность специализированной медицинской помощи» а) Результаты опроса до начала работы выездных бригад б) Результаты опроса по итогам трех лет работы выездных бригад
Сравнительная оценка распределения вариант по комплексным показателям доступности и качества первичной и специализированной медицинской помощи свидетельствовала о более высоких показателях доступности первичной медицинской помощи сельскому населению в сравнении со специализированной медицинской помощью и более высоких оценках качества первичной и специализированной медицинской помощи в сравнении с показателями доступности. Данная ситуация, несомненно, должна учитываться при выработке управленческих решений в части улучшения организации медицинского обслуживания населения.
За период работы выездных бригад в курируемых районах возрос уровень зарегистрированной заболеваемости (по новообразованиям - на 3%, болезням органов кровообращения - на 0,6%, болезням органов пищеварения - на 8,4%, болезням органов дыхания и мочеполовой системы - соответственно на 3% и 1%). Можно предположить, что это связано с хорошей выявляемостью случаев на ранних стадиях развития заболеваний в результате обеспечения достаточного уровня доступности медицинской помощи. К числу показателей эффективности работы выездных бригад следует отнести снижение показателей смертности населения от злокачественных новообразований - на 2,1%, от болезней системы кровообращения - на 3,7%. Это свидетельствует об эффективности профилактических и медицинских мероприятий, проводимых параллельно с ранним своевременным выявлением заболеваний.