Среди пороков группы Фалло наибольшее практическое значение имеет тетрада Фалло - классический «синий» ВПС, который состоит из дефекта межжелудочковой перегородки, инфундибулярного стеноза легочной артерии, декстрапозиции аорты и гипертрофии правого желудочка. «Синие» пороки служат противопоказанием для беременности и родов. Беременность резко утяжеляет течение этих пороков.
Риск беременности у оперированных больных зависит от состояния гемодинамики. Риск низкий у больных с хорошо скорригированными пороками. После паллиативной операции - создания аортолегочного анастомоза - вопрос о вынашивании беременности решается индивидуально. Радикальная операция - пластика дефекта межжелудочковой перегородки и устранение обструкции выходного отдела правого желудочка - гораздо сложнее, но зато более эффективна. Женщины, перенесшие эту операции, в отдельных случаях могут благополучно перенести беременность и роды.
Успехи современной медицины и своевременная хирургическая коррекция врожденных пороков сердца позволили значительно расширить показания к беременности у пациенток, ранее не имевших возможности познать радость материнства. При небольшом дефекте и отсутствии нарушений гемодинамики у беременных с ВПС возможно пролонгирование беременности и родоразрешение через естественные родовые пути. Однако пациентки должны пройти тщательное обследование и наблюдаться на всем протяжении гестации совместно с врачом-кардиологом и акушером-гинекологом.
Частота артериальной гипотензии у беременных от 4,2-12,2% до 32,4% по данным разных авторов. Артериальная гипотензия является результатом общих нарушений в организме, симптомом общего заболевания, когда изменяется тонус не только сосудов, но и других органов. Артериальная гипотензия неблагоприятно влияет на течение беременности и родов, развитие плода и новорожденного. Наиболее частыми осложнениями во время беременности являются ранний токсикоз, угроза прерывания беременности, недонашивание, поздний гестоз и анемия.
Наиболее частыми осложнениями в родах являются несвоевременное излитие околоплодных вод, слабость родовой деятельности, разрывы промежности. Последовый и послеродовый период у 12,3-23,4% женщин осложняет кровотечение. Послеродовый период - субинволюция матки, лохиометра и эндомиометрит. Сравнительно небольшая кровопотеря (400-500 мл) у рожениц с артериальной гипотензией часто вызывает тяжелый коллапс.
Частота оперативных вмешательств составляет: кесарево сечение - 4,6%; ручное вхождение в полость матки - 15,3%.
При артериальной гипотензии частота внутриутробной гипоксии плода и асфиксии новорожденного составляет 30,7%, увеличивается количество родовых травм до 29,2%, число недоношенных детей до 17% и детей с гипотрофией I-II степени до 26,1%. Оценка состояния детей по шкале Апгар статистически достоверно снижена.
Прежде всего, необходимо позаботиться о достаточном отдыхе и продолжительном, 10-12 часовом сне. Полезен дневной 1-2 часовой сон. Достаточно эффективными средствами лечения и профилактики являются лечебная физкультура, утренняя гимнастика, прогулки на свежем воздухе. Комплекс утренних упражнений должен быть самым простым, не приводящим к чрезмерным перенапряжениям, усталости.
Питание необходимо сделать максимально разнообразным, безусловно полноценным с повышенным содержанием белковых продуктов (до 1,5 г/кг массы тела). Крепкий чай и кофе (с молоком, сливками) можно пить утром или днем, но не вечером, чтобы не нарушить сон. Полезен прием витамина B1 (тиамин бромид) по 0,05 г 3 раза в день, а также поливитаминов (ундевит, гендевит). Кроме того, врач может назначить сеансы гипербарической оксигенации, общее ультрафиолетовое облучение, электрофорез лекарственных препаратов повышающих сосудистый тонус на область шеи или интраназально. Хорошее общеукрепляющее, тонизирующее действие оказывает пантокрин, назначаемый по 2-4 табл. Или 30-40 капель внутрь 2-3 раза в день. Эффективны настойки аралии, заманихи, левзеи, китайского лимонника, элеутерококка, которые принимают по 20-30 (до 40) капель 2-3 раза в день за 30 мин. до приема пищи. Все эти средства следует принимать курсами в течение 10-15 дней. Они не столько повышают артериальное давление, сколько улучшают самочувствие, придают бодрость, восстанавливают общий тонус, работоспособность, сон. Настойку жень-шеня применять нельзя, т.к. возможно проявления тератогенного эффекта этого препарата. Повторяют лечение при ухудшении состояния или планово 2-3 раза в течение беременности. Следует помнить, что к препаратам, применяемым для лечения артериальной гипотонии, существует индивидуальная чувствительность, поэтому приходится подчас чисто эмпирически подбирать наиболее эффективно действующий препарат, иногда и комбинацию препаратов.
Перед родами оправдано применение комплексной дородовой подготовки - создание негормонального глюкоза-кальциево-витаминного фона при продолжающейся терапии плацентарной недостаточности.
Беременность в сочетании с гипертонической болезнью встречается в 1-3о% случаев. Только при легкой форме гипертонической болезни, когда гипертензия нерезко выражена и непостоянна, при отсутствии органических изменений в сердце, т.е. при 1 стадии развития болезни, беременность и роды могут протекать нормально. При стойкой гипертензии и значительном повышении артериального давления (IIА стадия) беременность ухудшает клиническое течение гипертонической болезни. У больных с III стадией заболевания способность к зачатию резко снижается, а если беременность все же наступает, то, как правило, заканчивается самопроизвольным абортом или гибелью плода.
Течение гипертонической болезни во время беременности имеет свои особенности. Так, у многих больных I-IIА стадией заболевания на 15-16-й неделе беременности артериальное давление снижается (часто до нормальных показателей),что объясняется депрессорным влиянием сформировавшейся плаценты. У больных же IIБ стадией такого снижения давления не наблюдается. После 24 недель давление повышается у всех больных - и при I и IIА, и IIБ стадиях. На этом фоне часто (в 50%) присоединяется поздний токсикоз.
В связи со спазмом маточно-плацентарных сосудов ухудшается доставка к плоду необходимых питательных веществ и кислорода, что создает задержку развития плода. У каждой 4-5-й больной наблюдается гипотрофия плода. Частота внутриутробной гибели плода достигает 4,1%. У этих больных также имеется большая угроза возникновения преждевременной отслойки нормально прикреплений плаценты. Преждевременное прерывание беременности (самопроизвольное и оперативное) составляет 23%.
Во время родов может развиться гипертонический криз с кровоизлиянием в различные органы и в мозг. Нефропатия часто переходит в эклампсию. Поэтому своевременная диагностика гипертонической болезни у беременных является наилучшей профилактикой перечисленных заболеваний. Это возможно осуществить при следующих условиях: ранней обращаемости в женскую консультацию, осмотре больной терапевтом с обращением внимания на все подробности анамнеза заболевания (начало, течение, осложнения и т. д.); измерение АД, выполнении рентгеноскопии (для выяснениястепени увеличения левого желудочка и аорты), а также ЭКГ.
Акушерская тактика при гипертонической болезни: у тяжелобольных, страдающих стойкими формами заболевания (IIБ, IIIстадия), производят прерывание беременности в ранние сроки (искусственный аборт с последующим введением в матку противозачаточной спирали) - при обращении в поздние сроки беременности и настойчивом желании иметь ребенка показана госпитализация.
Терапия гипертонической болезни включает в себя создание для больной психоэмоционального покоя, строго выполнения режима дня, диеты, медикаментозной терапии и физиотерапии.
Медикаментозное лечение проводят с использованием комплекса препаратов, действующих на различные звенья патогенеза заболевания. Применяют следующие гипотензивные средства: диуретики (фуросемид, бринальдикс, дихлотиазид); препараты, действующие на различные уровни симпатической системы, включая и b -адренорецепторы (анаприлин, клофелин, метилдофа); вазодилататоры и антагонисты кальция (апрессин, верапамил, фенитидин); спазмолитики (дибазол, папаверин, но-шпа, эуфиллин).
Физиотерапевтические процедуры включают в себя электросон, индуктотермию области стоп и голеней, диатермию околопочечной области. Большой эффект оказывает гипербарическая оксигенация.
Микроморфометрические исследования плаценты выявили изменения соотношения структурных элементов плаценты. Площадь межворсинчатого пространства, стромы, капилляров, сосудистый индекс снижаются, площадь эпителия увеличивается.
При гистологическом исследовании отмечают очаговый ангиоматоз, распространенный дистрофический процесс в синцитии и трофобласте, очаговое полнокровие микроциркуляторного русла; в большинстве случаев множество "склеенных" склерозированных ворсин, фиброз и отек стромы ворсин.
Для коррекции плацентарной недостаточности разработаны лечебно-профилактические мероприятия, включающие помимо средств, нормализующих сосудистый тонус, препараты, воздействующие на метаболизм в плаценте, микроциркуляцию и биоэнергетику плаценты.
Всем беременным с сосудистой дистонией назначают средства, улучшающие микроциркуляцию (пентоксифиллин, эуфиллин), биосинтез белка и биоэнергетику (эссенциале), микроциркуляцию и биосинтез белка (алупент).
Во время родов необходимо проведение анестезиологического пособия с применением анксиолитиков (тазепам), спазмолитиков (папаверин) и наркотических средств (промедол). Если роды проводятся без управляемой гипотензии, то больная продолжает получать гипотензивную терапию (дибазол и папаверин внутримышечно). Во втором периоде родов производят выключение потуг с помощью акушерских щипцов под ингаляционным наркозом (фторотан). Кесарево сечение применяют у больных с расстройством мозгового кровообращения или при акушерской патологии (тазовое предлежание у первородящей в возрасте 30 лет и старше, слабость родовой деятельности и др.). Отдаленные результаты свидетельствуют о том, что после родов, особенно в случаях присоединения нефропатии, нередко заболевание прогрессирует.
Профилактические меры осложнений беременности и родов при гипертонической болезни - регулярный контроль за беременной женщиной в условиях женской консультации со стороны врача акушера-гинеколога и терапевта, обязательная трехразовая госпитализация в стационар беременной даже при хорошем самочувствии и эффективная амбулаторная гипотензивная терапия.
Сердечно-сосудистые осложнения, развивающиеся примерно у 1-3 % беременных, в 10-15 % случаев становятся причиной материнской смертности. Установлено, что более половины таких летальных исходов наступают вследствие ишемической болезни сердца (ИБС), перипартальной кардиомиопатии и расслаивающей аневризмы аорты. ИБС, таким образом, является нередким осложнением во время беременности, клинические проявления которого значительно влияют на динамику самого периода гестации и состояние больной в течение и после родов.
В последние десятилетия частота ИМ достигала от 3 до 10 случаев на 100-000 родов. Чаще ИМ регистрируется в дородовом периоде или во время родов (59 %), реже (41 %) - после них.
В последние годы кардиальная патология является самой частой причиной непрямой материнской смертности, при этом примерно каждая пятая женщина умирает от ИМ или прогрессирования хронической формы ИБС.
Обычно ИБС у беременных проявляется классическим болевым синдромом, хотя изредка бывают и безболевые формы. Боль обычно локализуется за грудиной, носит давящий и сжимающий характер, может иррадиировать влево, вправо, вверх, вниз или кзади. Во время ее приступа пациентки тревожны и взволнованны. Оценка возникающей боли в грудной клетке у беременных нередко осложняется тем, что она может быть вызвана различными причинами, в частности гастроэзофагеальным рефлюксом. Однако появление этого симптома не должно оставаться без внимания врача, так как боль в грудной клетке может быть признаком жизнеопасных заболеваний, таких как ИМ, перикардит, миокардит, гипертонический криз, расслоение аорты, тромбоэмболия легочной артерии.
Точный и своевременный диагноз ОКС является жизненно необходимым, позволяет существенно снизить смертность матери и плода. К сожалению, во многих случаях поставить соответствующий диагноз не удается вследствие отсутствия предположения о возможности развития ОКС и ИМ у беременных, а также неумения большинства акушеров трактовать данные электрокардиограммы.
Критерии диагностики ишемии миокарда или ОКС во время беременности не отличаются от общих, состоящих из комбинации клинических проявлений, изменений ЭКГ и уровней сердечных маркеров. При оценке полученных результатов следует помнить о физиологических изменениях во время беременности.
Считают, что отмеченные инфарктоподобные изменения ЭКГ-картины являются результатом высокого стояния диафрагмы во время беременности, а отрицательный зубец Т обусловлен сопутствующей тахикардией. У беременных с ОКС или ИМ на ЭКГ часто регистрируется элевация сегмента ST с его реципрокной депрессией в «зеркальных» отведениях. Следует отметить, что депрессия сегмента ST, имитирующая ишемию миокарда, может отмечаться у совершенно здоровых женщин после начала анестезии при проведении кесарева сечения. В исследовании выявлены значительные изменения сегмента ST при проведении холтеровского мониторирования у 46 % из 26 женщин, перенесших плановое кесарево сечение, и у 38,5 % пациенток в послеоперационном периоде. При этом у большинства женщин уровни сывороточного тропонина были в пределах нормы.
Повышение уровня креатинфосфокиназы-МВ во время родов свидетельствует о начале сократительной деятельности матки. Как правило, нормальные значения уровня фермента восстанавливаются на второй день после родов. Так как уровень тропонина I не изменяется в течение беременности или родов, то его повышение служит достоверным маркером повреждения миокарда.
Характерными для ИБС эхокардиографическими признаками являются преходящая (при стенокардии) или стойкая (при ИМ) гипо- или акинезия стенок желудочков. Преимуществами метода считаются его доступность, неинвазивность и безопасность. Коронарная ангиография позволяет выяснить причину (коронароспазм, атеросклеротическое поражение или СРКА), степень и место поражения КА. При необходимости диагностическая процедура может трансформироваться в лечебную (установка стента в просвете пораженного сосуда). При проведении исследования необходимо правильно экранировать живот беременной и назначать дозу излучения в таком количестве, чтобы воздействие радиации на плод составляло 0,02-0,1 мЗв