РЕФЕРАТ
По дисциплине «Акушерство и гинекология»
Тема «Сердечно-сосудистые заболевания и беременность»
Содержание
1. Введение 3
2. Тактика ведения беременности и родов при приобретенных пороках сердца 3
3. Тактика ведения беременных при врожденных пороках сердца 6
4. Тактика ведения беременной при артериальной гипотензии 11
5. Тактика ведения беременной при гипертонической болезни 12
6. Тактика ведения беременных с ишемической болезнью сердца 14
7. Заключение 17
8. Список литературы 18
Сердечно-сосудистые заболевания (ССЗ) у беременных женщин занимают первое место среди всей экстрагенитальной патологии. Частота обнаружения болезней сердца у них колеблется от 0,4 до 4,7%. В последнее время наблюдается увеличение числа беременных и рожениц, страдающих ССЗ, что объясняется рядом причин:
- ранней диагностикой заболеваний сердца,
- расширением показаний к сохранению беременности,
- увеличением группы женщин, оперированных на сердце, и числа серьёзно больных женщин, которые либо сами, либо с разрешения врачей решают сохранить беременность, будучи уверенными в успехе медицинской науки и практики.
Среди всех патологий сердечно-сосудистой системы наибольшее внимание необходимо уделить порокам сердца, гипертонической болезни, артериальной гипотензии, ишемической болезни сердца.
Приобретенные пороки сердца составляют 75-90 % всех поражений сердца у беременных, встречаются у 7-8% из всего числа беременных.
Гемодинамические нарушения и клиническая картина различны в зависимости от размера дефекта, локализации, характера и длительности существования поражения сердца. Основные жалобы при пороках сердца у беременных неспецифичны: быстрая утомляемость, мышечная слабость, тяжесть в ногах, сонливость, сердцебиение и одышка, возникающие при физической нагрузке; по мере прогрессирования порока одышка наблюдается и в покое, нарастают отеки, возможны нарушения ритма.
Согласно последним рекомендациям Европейского и Российского кардиологических обществ среди беременных с пороками сердца выделяют две группы риска высокую и низкую.
К группе высокого риска относят пациенток с сердечной недостаточностью III-IV функционального класса вне зависимости от причины заболевания. Чаще всего к заболеваниям, которые могут привести к развитию такой сердечной недостаточности, относятся пороки сердца, сопровождающиеся легочной гипертензией, при которых материнская смертность достигает 30-50%. В группу высокого риска входят также пациентки с тяжелой степенью стеноза аорты и аортального клапана. Беременность у пациенток с высоким риском не рекомендуется. В случае наступления беременности показано ее прерывание, так как риск для матери высокий: смертность составляет 8-35%, тяжелые осложнения 50%.
Даже само прерывание беременности сопряжено с высоким риском из-за вазодилатации и уменьшения сократительной способности миокарда в результате анестезии.
В группу низкого риска отнесены беременные без легочной гипертензии, а также с незначительной или умеренно выраженной недостаточностью клапана. При таких пороках сердца во время беременности декомпенсация сердечной деятельности не происходит вследствие снижения общего периферического сосудистого сопротивления. Пациентки с незначительной или средней степенью стеноза аорты также хорошо переносят беременность. В таких случаях градиент давления увеличивается одновременно с ростом ударного объема. Даже среднетяжелая степень стеноза легочной артерии хорошо переносится и лишь изредка требует вмешательства во время беременности.
Большинство пациенток с корригированными пороками сердца без искусственных клапанов могут хорошо перенести беременность. Однако остаточные дефекты после кардиохирургического вмешательства имеют место в 2-50% случаев и должны быть установлены клинически и при ЭхоКГ. Кардиологическое обследование даже в случаях с низким риском проводят каждый триместр.
Открытый артериальный проток (ОАП, боталлов проток) - сосуд, соединяющий аорту и легочную артерию. Обычно заболевание диагностируется и оперируется в детском возрасте. При открытом артериальном протоке кровь из аорты попадает в легочную артерию через незаросший проток, приводя к гиперволемии в малом круге кровообращения с постепенным развитием гипертрофии левых отделов сердца. Течение порока может быть различным: от бессимптомного до выраженных клинических проявлений. При небольших дефектах клиническая симптоматика может впервые появиться при беременности.
При неосложненном открытом артериальном протоке (ОАП) беременность и роды не противопоказаны. При осложненном ОАП (присоединение легочной гипертензии) беременность противопоказана.
Дефект межпредсердной перегородки (ДМПП) составляет около 5-15% от всех врожденных пороков сердца и встречается у женщин в 2 раза чаще.
Различают 3 типа дефекта межпредсердной перегородки: первичный (20%) локализуется у основания перегородки и часто сочетается с ДМЖП. Вторичный (70%) локализуется в центре перегородки (в области овальной ямки), его дифференцируют с открытым овальным окном, которое вскоре после рождения закрывается. Дефект sinus venosus (10%) располагается вблизи впадения верхней полой вены. Гемодинамика при ДМПП определяется размерами дефекта, величиной и направлением сброса крови, состоянием сосудов малого круга кровообращения, возрастом пациентов. При небольшом дефекте сброс крови идет слева направо и в детском возрасте не влияет на гемодинамику, но к 30-40 годам сброс становится двунаправленным, затем справа налево, появляются жалобы на одышку, нарушения ритма, развитие сердечной недостаточности.
При больших размерах дефектов беременность противопоказана в связи с наличием высокой легочной гипертензии, кардиомегалии и ранним развитием сердечной недостаточности. В ранние сроки беременности (до 12 нед) производят искусственный аборт, в более поздние сроки - абдоминальное родоразрешение.
В случае пролонгирования беременности практически на весь гестационный период показана госпитализация в многопрофильный стационар, медикаментозная терапия сердечной недостаточности. Родоразрешение проводится там же, с участием кардиолога, предпочтительнее через естественные родовые пути, при наличии высокой легочной гипертензии возможно кесарево сечение.
При небольших размерах ДМПП беременность и роды не противопоказаны.
В большинстве случаев врожденный стеноз устья аорты клапанный, реже встречаются подклапанный (мышечный и мембранозный) и надклапанный стеноз устья аорты. Подклапанный мышечный стеноз - это синоним гипертрофической кардиомиопатии. При клапанном стенозе комиссуры спаяны, створки клапана утолщены, клапан куполообразный, аортальное отверстие маленькое. Порок в течение длительного времени переносится хорошо, но со временем нарастает гипертрофия левого желудочка, затем происходит его дилатация. Беременность в связи с особенностями гемодинамики гестационного периода может вызвать декомпенсацию порока сердца. При аортальном стенозе в связи с развитием гипертрофии левого желудочка и недостаточным выбросом могут возникнуть признаки относительной коронарной недостаточности (с типичными приступами стенокардии и, возможно, развитием инфаркта миокарда). Осложнения врожденного стеноза устья аорты: острая левожелудочковая недостаточность; хроническая сердечная недостаточность; фатальные нарушения ритма и проводимости; острая коронарная недостаточность;мозговые осложнения, внезапная смерть.
Среди пороков группы Фалло наибольшее практическое значение имеет тетрада Фалло - классический «синий» ВПС, который состоит из дефекта межжелудочковой перегородки, инфундибулярного стеноза легочной артерии, декстрапозиции аорты и гипертрофии правого желудочка. «Синие» пороки служат противопоказанием для беременности и родов. Беременность резко утяжеляет течение этих пороков.
Риск беременности у оперированных больных зависит от состояния гемодинамики. Риск низкий у больных с хорошо скорригированными пороками. После паллиативной операции - создания аортолегочного анастомоза - вопрос о вынашивании беременности решается индивидуально. Радикальная операция - пластика дефекта межжелудочковой перегородки и устранение обструкции выходного отдела правого желудочка - гораздо сложнее, но зато более эффективна. Женщины, перенесшие эту операции, в отдельных случаях могут благополучно перенести беременность и роды.
Успехи современной медицины и своевременная хирургическая коррекция врожденных пороков сердца позволили значительно расширить показания к беременности у пациенток, ранее не имевших возможности познать радость материнства. При небольшом дефекте и отсутствии нарушений гемодинамики у беременных с ВПС возможно пролонгирование беременности и родоразрешение через естественные родовые пути. Однако пациентки должны пройти тщательное обследование и наблюдаться на всем протяжении гестации совместно с врачом-кардиологом и акушером-гинекологом.
Частота артериальной гипотензии у беременных от 4,2-12,2% до 32,4% по данным разных авторов. Артериальная гипотензия является результатом общих нарушений в организме, симптомом общего заболевания, когда изменяется тонус не только сосудов, но и других органов. Артериальная гипотензия неблагоприятно влияет на течение беременности и родов, развитие плода и новорожденного. Наиболее частыми осложнениями во время беременности являются ранний токсикоз, угроза прерывания беременности, недонашивание, поздний гестоз и анемия.
Наиболее частыми осложнениями в родах являются несвоевременное излитие околоплодных вод, слабость родовой деятельности, разрывы промежности. Последовый и послеродовый период у 12,3-23,4% женщин осложняет кровотечение. Послеродовый период - субинволюция матки, лохиометра и эндомиометрит. Сравнительно небольшая кровопотеря (400-500 мл) у рожениц с артериальной гипотензией часто вызывает тяжелый коллапс.
Частота оперативных вмешательств составляет: кесарево сечение - 4,6%; ручное вхождение в полость матки - 15,3%.
При артериальной гипотензии частота внутриутробной гипоксии плода и асфиксии новорожденного составляет 30,7%, увеличивается количество родовых травм до 29,2%, число недоношенных детей до 17% и детей с гипотрофией I-II степени до 26,1%. Оценка состояния детей по шкале Апгар статистически достоверно снижена.
Прежде всего, необходимо позаботиться о достаточном отдыхе и продолжительном, 10-12 часовом сне. Полезен дневной 1-2 часовой сон. Достаточно эффективными средствами лечения и профилактики являются лечебная физкультура, утренняя гимнастика, прогулки на свежем воздухе. Комплекс утренних упражнений должен быть самым простым, не приводящим к чрезмерным перенапряжениям, усталости.
Питание необходимо сделать максимально разнообразным, безусловно полноценным с повышенным содержанием белковых продуктов (до 1,5 г/кг массы тела). Крепкий чай и кофе (с молоком, сливками) можно пить утром или днем, но не вечером, чтобы не нарушить сон. Полезен прием витамина B1 (тиамин бромид) по 0,05 г 3 раза в день, а также поливитаминов (ундевит, гендевит). Кроме того, врач может назначить сеансы гипербарической оксигенации, общее ультрафиолетовое облучение, электрофорез лекарственных препаратов повышающих сосудистый тонус на область шеи или интраназально. Хорошее общеукрепляющее, тонизирующее действие оказывает пантокрин, назначаемый по 2-4 табл. Или 30-40 капель внутрь 2-3 раза в день. Эффективны настойки аралии, заманихи, левзеи, китайского лимонника, элеутерококка, которые принимают по 20-30 (до 40) капель 2-3 раза в день за 30 мин. до приема пищи. Все эти средства следует принимать курсами в течение 10-15 дней. Они не столько повышают артериальное давление, сколько улучшают самочувствие, придают бодрость, восстанавливают общий тонус, работоспособность, сон. Настойку жень-шеня применять нельзя, т.к. возможно проявления тератогенного эффекта этого препарата. Повторяют лечение при ухудшении состояния или планово 2-3 раза в течение беременности. Следует помнить, что к препаратам, применяемым для лечения артериальной гипотонии, существует индивидуальная чувствительность, поэтому приходится подчас чисто эмпирически подбирать наиболее эффективно действующий препарат, иногда и комбинацию препаратов.
Беременность при этом пороке нежелательна, и вопрос о ее наступлении и пролонгировании должен решаться индивидуально. Однако при легкой и средней степени стеноза устья аорты возможны вынашивание беременности и благополучные роды. Риск осложнений как во время беременности и родов, так и в послеродовом периоде достаточно высокий. В случае наступления беременности появление на ранних сроках мозговых симптомов (частые синкопальные состояния), загрудинных болей и одышки является показанием для прерывания беременности. Если сроки беременности уже большие, показано абдоминальное родоразрешение.
Коарктация аорты может быть в любом месте, но чаще наблюдается в области перешейка, как правило, дистальнее отхождения левой подключичной артерии. При измерении артериального давления на верхних конечностях уровень его выше, чем на нижних конечностях. В результате препятствия току крови в систолу возникает перегрузка и гипертрофия левого желудочка с последующей его дилатацией и сердечная недостаточность. Возможные осложнения беременности при коарктации аорты: кровоизлияние в мозг; расслоение и разрыв аорты; инфекционный эндокардит; самопроизвольное прерывание беременности; задержка роста плода.
Вопрос о возможности беременности лучше всего решать после хирургической коррекции порока. При нерезко выраженной коарктации аорты и артериальном давлении не более 160/90 мм рт.ст. Возможно вынашивание беременности и роды через естественные родовые пути (под наблюдением кардиолога). В случае развития осложнений, связанных с артериальной гипертензией и опасностью разрыва измененной стенки аорты, роды заканчивают операцией кесарева сечения. При беременности рекомендуется медикаментозный контроль АГ (назначают кардиоселективные β-адреноблокаторы: метопролол, бисопролол, бетаксолол). При стойком высоком артериальном давлении, сердечной недостаточности тяжелой степени, при нарушении мозгового кровообращения беременность абсолютно противопоказана. В период беременности рекомендуется ограничение физической нагрузки, вплоть до госпитализации на весь период беременности в многопрофильный стационар, имеющим кардиологическое и акушерское отделения.
Тактика у оперированных больных зависит от срока давности, типа операции и ее эффективности. При сохранении повышенного артериального давления, сроке операции менее 1 года рекомендуется родоразрешение путем кесарева сечения. В остальных случаях - родоразрешение через естественные родовые пути.
Различают клапанный и подклапанный (фиброзно-мышечное разрастание в области выходного тракта правого желудочка) стеноз. Порок нередко сочетается с дефектом межпредсерной перегородки (триада Фалло). При клапанном стенозе в связи с препятствием току крови давление в полости правого желудочка значительно возрастает, развивается сначала его гипертрофия, а затем дилатация. Осложнения стеноза легочной артерии: правожелудочковая недостаточность; суправентрикулярная экстрасистолия.
При планировании беременности порок сердца должен быть скорригирован до ее наступления. При легкой и средней степени стеноза легочной артерии беременность и роды протекают обычно благополучно (через естественные родовые пути). При развитии правожелудочковой недостаточности необходимо абдоминальное родоразрешение.
Диета с достаточным количеством белков, витаминов и микроэлементов; ограничение потребления поваренной соли и жидкости; профилактика инфекционных заболеваний дыхательных и мочевыводящих путей; нормализация режима труда и отдыха, ограничение физических нагрузок; назначение фитопрепаратов, оказывающих седативное действие.
-сочетании порока с акушерскими осложнениями (узкий таз, неправильное положение плода в матке, предлежание плаценты);
-недостаточности митрального клапана со значительными нарушениями кровообращения (резко выраженной регургитацией);
-митральном стенозе, не поддающемся хирургической коррекции; -пороках аортального клапана с нарушением кровообращения.
Во всех случаях решение о методе родоразрешения должно быть принято совместно кардиологами, акушерами и анестезиологами вместе с пациенткой. Предпочтительно назначить дату родоразрешения, чтобы вся медицинская бригада была готова.
Врожденные пороки сердца (ВПС) - это дефекты в структурах сердца и крупных сосудов.
Наиболее распространенными являются дефект межжелудочковой перегородки (ДМЖП) - 27-42%, дефект межпредсердной перегородки (ДМПП) - 5-15%, открытый артериальный проток (ОАП) - 10-18%, коарктация аорты - 7%, врожденный стеноз устья аорты - 6%, стеноз устья легочной артерии - 8-10%, пороки группы Фалло.
Принципиальное значение имеет выделение низкого и высокого дефектов межжелудочковой перегородки (ДЖМП). Низкий ДМЖП располагается в мышечной части межжелудочковой перегородки (болезнь Толочинова - Роже), сброс крови слева направо при таком пороке незначительный, гемодинамические нарушения практически отсутствуют, этот порок имеет благоприятное течение.
Высокий ДМЖП характеризуется значительным сбросом крови слева направо, что приводит к переполнению сначала правого желудочка, системы легочной артерии, а затем левого предсердия и левого желудочка. Перегрузка объемом сопровождается увеличением правых и левых отделов сердца. Когда давление в правом желудочке сравнивается сдавлением в левом, возникает переменный сброс, а при превышении давления в правом желудочке возникает сброс справа налево, появляется цианоз, усиливается одышка, развивается синдром Эйзенменгера, который не поддается хирургической коррекции.
Тактика ведения беременности при дефекте межжелудочковой перегородки При болезни Толочинова Роже (низкий ДМЖП) вынашивание беременности и роды через естественные родовые пути не противопоказаны.
При высоком ДМЖП тактика зависит от степени легочной гипертензии и стадии сердечной недостаточности. При незначительной легочной гипертензии и сердечной недостаточности I степени беременность не противопоказана, роды проводят через естественные родовые пути.
При умеренной и высокой легочной гипертензии, а также при наличии симптомов недостаточности кровообращения, соответствующих III-IV степени, вынашивание беременности противопоказано. В случае пролонгирования беременности практически на весь гестационный период рекомендуется пребывание в многопрофильном стационаре, показано абдоминальное родоразрешение (если нет сопутствующей легочной гипертензии).