Материал: Роль ФАТ в профилактике ССО

сстандартной стратегией в снижении частоты развития ишемических (ОШ 1,13; 95% ДИ 0,98-1,29; р=0,10) и геморрагических событий (ОШ 0,90; 95% ДИ 0,46- 1,05). Отрицательные результаты исследования могли быть связаны со следующими ограничениями: 1) низкая доля пациентов с ОКС (27%); 2) в исследовании был использован порог PRU >235, в то время как значение PRU >208 признано более приемлемым; 3) большинство событий, входящих в первичную конечную точку, было обусловлено ИМ 4а типа, т.е. ИМ, связанным с ЧКВ. 4) лишь небольшая доля больных получала прасугрел для преодоления ВОРТ (3,3% были переведены на прасугрел до процедуры и 17% – при последующем наблюдении в течении 14-30 дней).

Вместе с тем мета-анализ D. Aradi и соавт. (2012), в который вошло 10 исследований с участием 4213 пациентов (рис. 3), а также исследование MADONNA (2013), 798 пациентов, (табл. 2), показали, что замена терапии на основании результатов тестирования сни-

жает количество фатальных и нефатальных сердечнососудистых событий [33-35].

В2014 г. опубликованы результаты регистра, в который включен 741 пациент, более 80% из них были

сдиагнозом ОКС [36]. Тестирование функции тромбоцитов проводилось через 12-36 час после нагрузки клопидогрелом (75 мг). Далее пациенты рандомизировались на 3 группы: переключение на прасугрел при низкой реактивности тромбоцитов, удвоение дозы клопидогрела, продолжение предшествующей терапии (75 мг клопидогрела). Правильно спланированное исследование с включением пациентов с обострением ИБС показало, что адекватная терапевтическая тактика изменения ДАТ снижает риск как тромбозов, так и кровотечений [36].

Внастоящее время продолжаются еще 2 рандомизированных клинических исследования – DANTE и ANTARCTIC, которые, возможно, дадут дополнительную информацию относительно клинической значимости мониторинга агрегации и последующей модификации терапии.

В клинической практике при выявлении ВОРТ

и решении вопроса о смене антиагреганта или

опереходе с дженерического препарата на оригинальный оправдан персонализированный подход.

Вопрос о смене антиагреганта решается индивидуально, в зависимости от каждой конкретной клинической ситуации.

Показания к проведению агрегатометрии в клинической практике

Поскольку резистентность к антитромбоцитарной те-

рапии достоверно связана с прогнозом и зависит от большого количества факторов, становится очевидной необходимость тестирования функции тромбоцитов в клинической практике.

1.По мнению экспертов рабочей группы по тромбозам Европейского общества кардиологов (2014) определение остаточной реактивности тромбоцитов (ОРТ) показано пациентам на ДАТ с высоким риском тромбоза стента [37]:

• Перенесшим тромбоз стента;

• С множественным стентированием;

• С поражением ствола левой коронарной артерии (ЛКА);

• С поражением единственного оставшегося сосуда, кровоснабжающего миокард;

2.Согласно Европейским рекомендациям по реваскуляризации (2014) определение ОРТ показано пациентам на ДАТ в следующих случаях [11]:

• Тромбоз стента в анамнезе;

• Высокий риск развития кровотечений;

• При подозрении на резистентность к компонентам ДАТ;

• При необходимости проведения АКШ;

• Проблемы приверженности лечению;

3.Эксперты Американского общества торакальных хирургов (2012), а также Европейского общества кардиологов и Европейского общества анестезиологов (2014) считают обоснованным определение ОРТ пациентам на ДАТ, которым необходимо оперативное (в том числе внекардиальное) вмешательство [38,40].

4.У пациентов с ОКС риск смерти в течение 6 мес после выписки может быть рассчитан с помощью шкалы GRACE. При высоком риске (>140 баллов) может быть рассмотрено определение агрегации тромбоцитов (калькулятор расчета риска доступен на сайте www.outcomes.org/grace).

5.Имеются указания на значительную вариабельность активного вещества в дженериках клопидогрела. Определение ОРТ может быть рассмотрено у пациентов, получающим дженерический клопидогрел [41].

Методы оценки остаточной реактивности тромбоцитов

В настоящее время к общепринятыми в лабораторной практике методам оценки ОРТ относятся VASP и разные виды агрегатометрии. VASP (проточная цитофлуориметрия) – определение уровня фосфорилирования вазодилятор-стимулируемого фосфопротеина [va- sodilator-stimulated phosphoprotein (VASP) phosphorylation] – метод, используемый только для оценки эффективности действия антагонистов P2Y12 рецепторов (в первую очередь – клопидогрела). В основе метода агрегатометрии лежит способность тромбоцитов под воздействием индукторов активироваться и образо-

вывать клеточные агрегаты. По типу исследуемого материала агрегометры делятся на анализаторы, в которых используется цельная кровь и анализаторы, в которых исследуются обогащенная тромбоцитами плазма. По способу регистрации изменений в образце крови после добавления агониста агрегатометрию можно разделить на два вида:

1.Импедансная, появившаяся в практике в 1980-

хгодах XX века.

Метод основан на регистрации изменений сопротивления электрода, помещенного в цельную кровь (можно использовать и обогащенную тромбоцитами плазму) при налипании на нее тромбоцитов или их агрегатов. Когда активированные тромбоциты прикрепляются к электродам, сопротивление между ними возрастает. Метод регистрирует в основном не агрегацию, а прикрепление (адгезию) тромбоцитов к поверхности электрода. Принципиальный недостаток метода связан с возможностью налипания на электрод в первую оче-

редь белков плазмы, а при проведении анализа в цельной крови – и других форменных элементов (лейкоцитов и эритроцитов), что нивелирует показатели для тромбоцитов

2.Оптическая (light transmission aggregometry – LTA)

вданном методе используется регистрация изменений прохождения света через исследуемый образец. Изменение светопроницаемости образца крови у пациентов, получающих антитромбоцитарную терапию, свидетельствует о степени активности тромбоцитов. В некоторых моделях оптических агрегометров исследуется обогащенная тромбоцитами плазма. Недостатками данного вида агрегатометрии является наличие преаналитического этапа, трудоемкость и длительность исследования, необходимость вручную дозировать реагенты. Эти ограничения устранены в приборах для экспресс-агрегометрии, использующих образцы венозной крови и готовые тест-системы, что позволяет провести тест в течение нескольких минут и у постели больного.

В рутинной клинической практике, особенно в условиях отделения неотложной кардиологии или ангиографической лаборатории, возникают соответствующие требования к методу проведения агрегатометрии:

• Простота использования;

• Возможность тестирования у постели больного;

• Минимизация контакта с цельной кровью;

• Короткое время исследования;

• Стратифицированные значения теста;

• Отсутствие влияния тромбоцитопении/других на-

рушений.

Среди доступных сегодня методов тестирования одним из перспективных является метод оптической агрегатометрии, который используется в приборе VerifyNow и позволяет в экспресс-режиме у постели па-

циента оценить индивидуальный ответ на антитромбоцитарную терапию.

Для анализа используется цельная кровь пациента и специальные тест-картриджи для различных антиагрегантов:

1.Ацетилсалициловая кислота

2.Ингибиторы P2Y12 (клопидогрел, тикагрелор, прасугрел)

Тест проводится в течение 2-5 мин, результаты выводятся на электронное табло прибора и могут быть распечатаны для внесения в амбулаторную карту/историю болезни.

Прибор измеряет скорость и степень изменения светового потока в зависимости от степени агрегации тромбоцитов в образцах цельной крови пациентов. Образцы крови с ингибированными тромбоцитами обладают низкой степенью прохождения света, в то время как образцы с нормально функционирующими тромбоцитами обладают высокой степенью прохождения

света. На основании данных клинических исследований и регистров были обозначены границы терапевтического окна для значений PRU при определении остаточной агрегации с помощью VerifyNow (табл. 3 и 4).

Метод прикроватной агрегатометрии с использованием системы VerifyNow позволяет:

1.Оценить индивидуальный ответ на антитромбоцитарную терапию;

2.Получить однозначный и простой для интерпретации результат, позволяющий выявить риск развития тромбоза стента/кровотечения для изменения тактики,

атакже определить возможность проведения ЧКВ, КШ и других оперативных вмешательств при плановой коронарографии и, таким образом, сократить время госпитализации пациента (возможно проведение процедуры в более ранние сроки);

Таблица 3. Границы границы «терапевтического окна»

для световой агрегатометрии при использо-

вании VerifyNow

PRU, Platelet Reactivity Units – единицы реактивности тромбоцитов

Таблица 4. Оценка эффективности ацетилсалициловой

кислоты

ARU – Aspirin Reactivity Units = остаточная реактивность тромбоци-тов на фоне АСК. АСК = ацетилсалициловая кислота

3.Улучшить исходы ЧКВ, снизить частоту тромбозов стентов, вероятность больших и малых кровотечений;

4.Оптимизировать терапию пациентов с острой сер- дечно-сосудистой патологией на ранних этапах;

5.Обеспечить персонализированный подход к терапии каждого пациента;

6.Увеличить коечный оборот в стационаре, уменьшить сроки госпитализации пациента, частоту и продолжительность повторных госпитализаций в течение года;

7.Снизить расходы стационара на лечение пациентов

сИБС/ОКС/ОИМ/ТИА;

8.Снизить риск отдаленных осложнений, смертности после ОИМ.

Заключение

Высокая остаточная реактивность тромбоцитов является доказанным фактором повышения риска неблагоприятных сердечно-сосудистых событий, в то время как низкая реактивность тромбоцитов ассоциируется с риском развития кровотечений. По результатам клинических исследований многочисленные отечественные и зарубежные стандарты и клинические рекомендации определяют показания к проведению агрегатометрии.

Тестирование функции тромбоцитов может быть рекомендовано пациентам, находящимся на двойной антитромбоцитарной терапии в следующих клинических ситуациях:

1. При высоком риске тромбоза стента в следующих случаях: повторные ОКС, некардиоэмболические инсульты, эпизоды острой ишемии нижних конечностей; тромбоз стента в анамнезе; пациент пере-

нес множественное стентирование; диагностировано поражение ствола ЛКА или поражение единственного оставшегося сосуда, кровоснабжающего миокард;

2.При высоком риске развития кровотечении;

3.При подозрении на резистентность к одному из компонентов ДАТ, (включая выявление генотипов, носительство которых ассоциировано с резистентностью к клопидогрелу);

4.Подозрение на наличие проблем с приверженностью к лечению;

5.При подготовке к проведению АКШ или другого,

втом числе внекардиального оперативного вмешательства;

6.При назначении воспроизведенного (дженерического) клопидогрела, замене клопидогрела одного производителя на клопидогрел другого производителя, замене тикагрелора или просугрела на клопидогрел для оценки эффекта отмены препарата.

Из существующих на сегодняшний день методов

агрегатометрии оптимальным представляется метод «point of care» или «прикроватный», отвечающий задачам, стоящим перед клиницистами, и всем требованиям современной агрегатометрии.

Таким образом, прикроватная агрегатометрия может быть рекомендована для пациентов на ДАТ с целью снижения риска фатальных осложнений – тромбозов и кровотечений, выявления случаев резистентности и проблем с комплаентностью, что существенно улучшит качество оказываемой медицинской помощи, позволит персонализировать проводимую антитромбоцитарную терапию, снизить затраты на лечение, количество и продолжительность госпитализаций.

Литература

1.Belenkov YN, Oganov RG. Cardiology: national guidance. Moscow: GEOTAR-Media; 2010. Russian (Беленков Ю.Н., Оганов Р.Г. Кардиология: национальное руководство. М.: ГЭОТАР-Медиа; 2010).

2.Boytsov SA, Chuchalin AG, Arutyunov GP, et al. Prevention of chronic noninvasive-infectious diseases. Recommendations.Moscow;2013.Availableat:http://www.gnicpm.ru/UserFiles/Profilaktika_khronicheskikh_neinfekcionnykh_zabolevanijj.pdf. Accessed by 06/12/2014. Russian (Бойцов С.А., Чучалин А.Г., Арутюнов Г.П. и др. Профилактика хронических неинфекционных заболеваний. Рекомендации. М.; 2013. Доступно на: http://www.gnicpm.ru/UserFiles/Profilaktika_khronicheskikh_neinfekcionnykh_zabolevanijj.pdf. Проверено 06.12.2014).

3.National guidelines for cardiovascular prevention. Kardiovaskulyarnaya Terapiya i Profilaktika 2011; 10

(6)suppl 2: 1-64. Russian (Национальные рекомендации по кардиоваскулярной профилактике. Кардиоваскулярная Терапия и Профилактика 2011; 10 (6) приложение 2: 1-64).

4.Martsevich SY, Kutishenko NP, Ginzburg ML, et al. Efficacy, safety, and adherence to antiplatelet therapy in patients at high risk of thrombotic complications. Available at:http://cardiodrug.ru/media/file/bi- nary/2013/8/5/201123960374/effektivnost-bezopasnost-i-priverzhennost-anti.pdf?srv=app1. Accessed by 06/12/2014. Russian (Марцевич С.Ю., Кутишенко Н.П., Гинзбург М.Л. и др. Эффективность, безопасность и приверженность антитромбоцитарной терапии у пациентов с высоким риском тромботических осложнений. Доступно на: http://cardiodrug.ru/media/file/bi- nary/2013/8/5/201123960374/effektivnost-bezopasnost-i-priverzhennost-anti.pdf?srv=app1. Проверено 06.12.2014).

5.Fuster V. Guided Antithrombotic Therapy: Current Status and Future Research Direction. Report on a National Heart, Lung and Blood Institute Working Group. Circulation 2012;126:1645-62.

6.Jauch EC, Saver JL, Adams HP Jr, et al. Guidelines for the early management of patients with acute ischemic stroke: a guideline for healthcare professionals from the American Heart Association/American Stroke Association. Stroke 2013;44:870-947

7.Kernan WN, Ovbiagele B, Black HR, et al. Guidelines for the Prevention of Stroke in Patients With Stroke and Transient Ischemic Attack: A Guideline for Healthcare Professionals From the American Heart Association/American Stroke Association. Stroke 2014;45: 2160-236.

8.Montalescot G, Sechtem U, Achenbach S, et al. ESC guidelines on the management of stable coronary artery disease. Eur Heart J 2013; 34: 2949-3003.

9.Perk J, De Backer G, Gohlke H, et al. European Guidelines on cardiovascular disease prevention in clinical practice (version 2012). Eur Heart J 2012; 33: 1635-701.

10.Wenger N.K. 2011 ACCF/AHA Focused Update of the Guidelines for the Management of Patients With Unstable Angina/Non–ST-Elevation Myocardial Infarction (Updating the 2007 Guideline): Highlights for the Clinician. Clin Cardiol 2012; 35(1): 3-8.

11.Windecker S, Kolh P, Alfonso F, et al 2014 ESC/EACTS Guidelines on myocardial Revascularization. Eur Heart J 2014;35(37):2541-619á.

12.Giorgi MA, Di Girolamo G, Gonz lez CD. Nonresponders to clopidogrel: pharmacokinetics and interactions involved. Expert Opin. Pharmacother 2010; 11(14):2391-403.

13.TheGlobalRegistryofAcuteCoronaryEvents.Availableat:http://www.outcomes-umassmed.org/grace/. Accessed by 06.12.2014

14.Trenk D, Stone GW, Gawaz M, et al. A Randomised Trial of Prasugrel Versus Clopidogrel in Patients With High Platelet Reactivity on Clopidogrel After Elective Percutaneous Coronary Intervention With Implantation of Drug-Eluting Stents: Results of the TRIGGER-PCI (Testing Platelet Reactivity In Patients Undergoing Elective Stent Placement on Clopidogrel to Guide Alternative Therapy With Prasugrel) Study. J Am Coll Cardiol 2012; 59: 2159-64.

15.Garabedian T., Alam S. High residual platelet reactivity on clopidogrel: its significance and therapeutic challenges overcoming clopidogrel resistance. Cardiovasc Diagn Ther 2013;3(1):23-37.

16.Cattaneo M, Cerletti C, Harrison P, et al. Recommendations for the standardization of light transmission aggregometry: a consensus of the working party from the platelet physiology subcommittee of SSC/IS TH. J Thromb Haemost 2013; 11: 1183-9.

17.Stone GW, Witzenbichler B, Weisz G, et al, Platelet reactivity and clinical outcomes after coronary artery implantation of drug-eluting stents (ADAPT-DES): a prospective multicentre registry study. Lancet 2013;382(9892):614-23.

18.Witzenbichler B. Relationship between intravascular ultrasound guidance and clinical outcomes after drug-eluting stents: the assessment of dual antiplatelet therapy with drug-eluting stents (ADAPTDES) study. Circulation 2014;129(4):463-70.

19.Janssen P.W.A., ten Berg J. M., Hackeng C. M. The use of platelet function testing in PCI and CABG patients. Blood Rev 2014; 28(3): 109-21.

20.Bonello L, Mancini J, Pansieri M, et al. Relationship between post-treatment platelet reactivity and ischemic and bleeding events at 1-year follow-up in patients receiving prasugrel. J Thromb Haemost 2012;10:1999-2005.

21.Campo G, Parrinello G, Ferraresi P, et al. Prospective evaluation of on-clopidogrel platelet reactivity over time in patients treated with percutaneous coronary intervention relationship with gene polymorphisms and clinical outcome. J Am Coll Cardiol 2011;57:2474-83.

22.Sibbing D, Steinhubl SR, Schulz S, et al. Platelet aggregation and its association with stent thrombosis and bleeding in clopidogrel-treated patients: initial evidence of a therapeutic window. J Am Coll Cardiol 2010;56: 317-8.

23.Larsen SB, Grove EL, Hvas AM, Kristensen SD. Platelet Turnover in Stable Coronary Artery Disease Influence of Thrombopoietin and Low-Grade Inflammation. PLoS One 2014;9(1):e85566.

24.LordkipanidzeM.PlateletTurnoverinAtherothromboticDisease.CurrentPharmaceuticalDesign2012;18 (33):5328-43.

25.Mega JL, Close SL, Wiviott SD, et al. Cytochrome P450 Genetic Polymorphisms and the Responseto Prasugrel Relationship Pharmacokinetic, Pharmacodynamic, and Clinical Outcomes. Circulation 2009;119:2553-60.

26.Morel O, Muller C, Jesel L, et al. Impaired platelet P2Y12 inhibition by thienopyridines in chronic kidney disease: mechanisms, clinical relevance and pharmacological options. Nephrol Dial Transplant 2013;28(8):1994-2002.

27.Snoep JD, Hovens MM, Eikenboom JC, et al. Clopidogrel nonresponsiveness in patients undergoing percutaneous coronary intervention with stenting: a systematic review and meta-analysis. Am Heart J 2007;154 (2):221-31.

28.Mirzayev KB, Sychev DA, DA Andreev, Prokofiev AB. The value of pharmacogenetic testing for SYP2S19 to personalize the use of antiplatelet agents in cardiology practice. Ration Pharmacother Cardiol 2013; (4): 404-8. Russian (Мирзаев К.Б., Сычев Д.А., Андреев Д.А., Прокофьев А.Б. Значение фармакогенетического тестирования по СYP2С19 для персонализации применения антиагрегантов в кардиологической практике. Рациональная Фармакотерапия в Кардиологии 2013;(4): 404- 8).

29.Campo G, Fileti L, de Cesare N, et al. Long-Term Clinical Outcome Based on Aspirin and Clopidogrel Responsiveness Status After Elective Percutaneous Coronary Intervention A 3T/2R (Tailoring Treatment With Tirofiban in Patients Showing Resistance to Aspirin and/or Resistance to Clopidogrel) Trial Substudy. J Am Coll Cardiol 7 2010;56:1447-55.

30.Mahla E. Platelet Function Measurement–Based Strategy to Reduce Bleeding and Waiting Time in Clopi- dogrel-Treated Patients Undergoing Coronary Artery Bypass Graft Surgery. The Timing Based on Platelet Function Strategy to Reduce Clopidogrel-Associated Bleeding Related to CABG (TARGET-CABG) Study. Circ Cardiovasc Interv 2012;5:261-9.

31.Mirzaev K., Sychev D. Cytochrome 2C19 Enzyme Polymorphism Frequency in Different Indigenous Ethnic Groups in Russian Federation: A Systematic Review. J Pharmacogenomics Pharmacoproteomics 2014; 5:3

32.Laine M, Toesca R, Berbis J, et al. Platelet reactivity evaluated with the VASP assay following ticagrelor

loading dose in acute coronary syndrome patients undergoing percutaneous coronary intervention. Thromb Res 2013;132(1):e15ó -8.

33.Aradi D, Kom csi A, Price MJ, et. al. Efficacy and safety of intensified antiplatelet therapy on the basis of platelet reactivity testing in patients after percutaneous coronary intervention: Systematic review and meta-analysis. Int J Cardiol 2013;167(5):2140-8.

34.Siller-Matula JM, Francesconi M, Dechant C, et al. Personalized antiplatelet treatment after percutaneous coronary intervention: The MADONNA study. Int J Cardiol 2013;167(5):2018-23.

35.Siller-Matula JM1, Gruber C2, Francesconi M, et al.The net clinical benefit of personalized antiplatelet

therapy in patients undergoing percutaneous coronary intervention. Clin Sci (Lond) 2015;128(2):12130. é

36.Aradi D, Tornyos A, Pint r T, et al. Optimizing P2Y12 Receptor Inhibition in Patients With Acute Coro-

nary Syndrome on the Basis of Platelet Function Testing Impact of Prasugrel and High-Dose Clopidogrel. JACC 2014; 63(11):ó 1061-70.

37.Aradi D, Storey RF, Kom csi A, et al. Expert position paper on the role of platelet function testing in patients undergoing percutaneous coronary intervention. Eur Heart J 2014; 35: 209-15.

38.Ferraris VA, Saha SP, Oestreich JH, et al. 2012 Update to The Society of Thoracic Surgeons Guideline on Use of Antiplatelet Drugs in Patients Having Cardiac and Noncardiac Operations. Ann Thorac Surg 2012; 94:1761-81.

40.Kristensen S.D. 2014 ESC/ESA Guidelines on non-cardiac surgery: cardiovascular assessment and management. Eur Heart J 2014;35(35):2383-431.

41.Gomez Y, Adams E, Hoogmartens J. Analysis of purity in 19 drug product tablets containing clopidogrel: 18 copies versus the original brand. J Pharm Biomed Anal 2004;34(2):341-8.

Поступила: 18.11.2014 Принята в печать: 19.11.2014