Вместе с тем, кандиды обладают АЛА, характеризуются высокой способностью проникать в паренхиму миндалин, нарушают целостность тканей и способствуют размножению золотистого стафилококка. При этом присутствие в ротоглотке S. aureus в ассоциации с кандидами приводит к более выраженным патоморфологическим изменениям в тонзиллах [11].
Рис. 4. Микробиота ротоглотки у ЧДБД 3-й подгруппы.
Активированные вирусы также взаимодействуют с клетками слизистой и паренхимы небных миндалин, что приводит к гибели клеток с развитием более выраженных патогистологических изменений в зоне поражения, а также созданию благоприятных условий для интенсивного размножения УПМ, колонизирующих ротоглотку [11].
Таким образом, у детей 3-й подгруппы доминировали микроэкологические нарушения в микробиоте ротоглотки, при этом описанные патологические микробиоценозы создавали условия для нарушения иммунной функции небных миндалин, целостности эпителии дыхательных путей, с развитием очагов воспаления в лимфоидном кольце глотки. Выраженные дисбиотические сдвиги в составе кишечной микрофлоры также способствовали снижению адаптационного потенциала детей 3-й подгруппы, провоцируя дестабилизацию гомеостаза и иммунные нарушения, однако в меньшей степени, чем у ЧДБД 2-й подгруппы.
Что касается ЧДБД 1-й подгруппы, то степень выраженности у них дисбиоза кишечника и ротоглотки была значительно меньше, чем у детей 2-й и 3-й подгрупп. В частности, достоверно чаще у них регистрировали дисбиоз кишечника II степени, и соответственно выявляли наиболее высокий уровень бифидо- и лактобактерий, более низкую частоту обнаружения и/или количество клебсиелл, грибов, S. aureus, реовирусов (рис. 5).
Состояние облигатной микрофлоры ротоглотки также было более стабильным, реже присутствовали в высоких количествах S. aureus, кандиды и аденовирусы (рис. 6). Соответственно меньшая выраженность микроэкологических нарушений позволяла сохранять пациентам 1-й подгруппы более высокий уровень адаптации, в связи с чем, ОРЗ у них протекали с поражением только ВДП.
Рис. 5. Микробиота толстого кишечника у ЧДБД 1-й подгруппы.
Рис. 6. Микробиота ротоглотки у ЧДБД 1-й подгруппы.
Таким образом, у ЧДБД раннего возраста наблюдается взаимосвязь между особенностями клинического течения повторных ОРЗ и глубиной дисбиозов кишечника и ротоглотки, что подтверждает их патогенетическую значимость и позволяет рассматривать как значимый прогностический фактор [14].
Методом корреляционного анализа мы изучили согласованность изменений количественного уровня различных представителей микробиоты толстого кишечника и ротоглотки у ЧДБД с определенными клиническими параметрами: развитием у пациентов бронхита (простого или обструктивного) и тонзиллофарингита. При этом выявлена высоко статистически значимая обратная корреляционная связь между вероятностью развития у детей бронхита и количеством в кишечном микробиоценозе основных резидентных симбионтов: бифидобактерий (r=-0,49, р<0,001) и лактобактерий (r=-0,72, р<0,001). Кроме того, обнаружена прямая корреляционная связь между развитием у ЧДБД бронхита и увеличением количества энтерококков в кишечнике (r=0,64, р<0,001), наличием в составе кишечной микробиоты клебсиелл (r=0,27, р<0,01), протея (r=0,31, р<0,01) и синегнойной палочки (r=0,29, р<0,01), а также присутствием в этом биотопе реовирусов (r=0,34, р<0,001) и ротавирусов (r=0,25, р<0,05).
В то же время установлено, что риск развития у детей тонзиллофарингита возрастает при низком удельном весе лактофлоры в микробиоте кишечника (r=-0,58, р<0,001) и при обнаружении в ее составе эшерихий с гемолитической активностью (r=0,25, р<0,05), золотистого стафилококка (r=0,25, р<0,05) и клостридий (r=0,23, р<0,05). Особо следует отметить, что обнаружена прямая корреляционная связь между присутствием в кишечном микробиоценозе ЧДБД грибов рода Candida и возникновением у них склонности к более тяжелому течению ОРЗ (r=0,32, р<0,01).
В отношении корреляционных связей между развитием у ЧДБД бронхита и тонзиллофарингита и уровнем представителей микробиоты ротоглотки получены следующие данные. Нами выявлена прямая и высоко статистически значимая корреляционная связь между развитием у ЧДБД бронхита и увеличением количества КОС на слизистой оболочке ротоглотки (r=0,61, р<0,001), а также присутствием в биотопе кишечной палочки (r=0,33, р<0,001), золотистого стафилококка в высоких титрах (r=0,38, р<0,001), синегнойной палочки (r=0,29, р<0,01), клебсиелл (r=0,29, р<0,01) и гемофильной палочки (r=0,26, р<0,01). Вместе с тем, между количественным уровнем таких резидентных симбионтов ротоглотки, как б-гемолитические и негемолитические стрептококки, пептострептококки и развитием у пациентов бронхита обнаружена обратная корреляционная зависимость (r=-0,27, р<0,01 и r=-0,39, р<0,001 соответственно). Кроме того, установлено, что имеет место прямая корреляционная связь между возникновением у ЧДБД тонзиллофарингита и увеличением удельного веса в микробиоте ротоглотки пептострептококков (r=0,42, р<0,001), коринебактерий (r=0,24, р<0,05) и эубактерий (r=0,36, р<0,001), присутствием на слизистой биотопа аденовирусов (r=0,29, р<0,01) и реовирусов (r=0,26, р<0,05), а также обратная - между развитием этого вида осложнения и уровнем КОС (r=-0,36, р<0,001). Особо следует отметить, что нами выявлена прямая корреляционная связь между обнаружением аденовирусных антигенов в высокой концентрации в кишечнике или ротоглотке и развитием обструктивного бронхита у ЧДБД раннего возраста (r=0,43, р<0,001и r=0,42, р<0,001 соответственно).
Таким образом, результаты корреляционного анализа подтвержают сделанные клинические выводы, поскольку нами установлено наличие согласованности изменений количественного уровня различных представителей микробиоты толстого кишечника и ротоглотки у ЧДБД раннего возраста с частотой развития у пациентов бронхита (простого или обструктивного) и тонзиллофарингита.
Выводы
Возможно прогнозирование высокого риска перехода ребенка в категорию ЧДБД, а также частоты и продолжительности респираторных заболеваний у детей раннего возраста из этой группы диспансерного наблюдения на основании анализа характера дисбиотических изменений в составе микробиоты кишечника и ротоглотки.
Для прогнозирования возникновения повторных респираторных заболеваний у детей раннего возраста рекомендуется исследовать состояние микробиоты толстого кишечника и ротоглотки с определением концентрации вирусных антигенов через 3 и более недель после ОРЗ.
При обнаружении антигенов вирусов в концентрации ? 105 в сочетании с дисбиозом кишечника III степени и дисбиотическими изменениями в составе микробиоты ротоглотки можно прогнозировать предрасположенность к высокой частоте ОРЗ и их длительному течению.
При выявлении доминирования в кишечнике условно-патогенных грамотрицательных бактерий и дрожжеподобных грибов рода Candida, обнаружении энтеробактерий и других грамотрицательных микробов на слизистой ротоглотки, активации всех исследуемых вирусов в обоих биотопах на фоне угнетения резидентной микрофлоры кишечника и ротоглотки можно прогнозировать высокий риск развития бронхитов.
При обнаружении на слизистой ротоглотки S. aureus в ассоциации с другими грамположительными УПМ (S.pyogenes, коринебактерии, эубактерии), грибами рода Candida, адено- и реовирусами на фоне выраженного угнетения в кишечнике лактофлоры, преобладания грамположительных УПМ (S. aureus, КОС, клостридии) и грибов рода Candida в сочетании с адено- и реовирусами прогнозируют высокий риск развития тонзиллофарингита.
Список использованных источников
1. Шовкун В.А. Новые подходы к оценке адаптационных механизмов у часто болеющих респираторными заболеваниями детей раннего возраста // Вопросы современной педиатрии. 2004. Т.3, №1. С. 471.
2. Шендеров, Б.А. Медицинская микробная экология и функциональное питание. Т. 1: Микрофлора человека и животных. М.: ГРАНТЪ, 1998. 288с.
3. Бондаренко В.М. Дисбактериоз кишечника как клинико-лабораторный синдром: современное состояние проблемы. М.: «ГЭОТАР-Медиа», 2007. 300с.
4. Воеводин Д.А. Роль дисбактериоза в формировании хронической неинфекционной патологии у детей // Журн. микробиол. 2001. № 6. С. 88-93.
5. Воеводин Д.А. Роль иммунологических реакций в адаптивном процессе у детей с сахарным диабетом типа 1, филогенетическая концепция антистрессорной адаптации // Иммунология. 2003. №2. С.103-107.
6. Бактериально-грибковые ассоциации кишечника в условиях колонизации дрожжеподобными грибами рода Candida / О.В. Бухарин, А.В. Валышев, Н.Б. Перунова и др. // Журн. микробиол. - 2002. - №5. - С. 45-48.
7. Особенности биологических свойств условно-патогенных бактерий, определяющих характер дисбиотических нарушений в составе нормальной микрофлоры толстой кишки / Л.А. Леванова, В.А. Алешкин, А.А. Воробьев и др.// Журн. микробиол. - 2002. - № 5. - С. 48-53.
8. Отраслевой стандарт «Протокол ведения больных. Дисбактериоз кишечника» (ОСТ 91500.11.0004 - 2003, Приказ Министерства здравоохранения РФ № 231 от 09.06.2003). М.: ГРАНТЪ, 2004. - 128с.
9. Ожирение и кишечная микробиота - современная концепция взаимосвязи / Е.А. Корниенко, О.К. Нетребенко // Педиатрия. - 2012. - Т. 91. - № 2. - С. 110-122.
10. Механизмы повреждающего действия ротавирусов на кишечную стенку / М.Д. Орлов, Э.А. Кашуба, Е.Ф. Князева, Г.А. Аргунов // Журн. микробиол. - 1995. - № 6. - С. 84-85.
11. Гудима И.А. Микробные биоценозы при гипертрофии лимфоидного кольца глотки и хроническом тонзиллите у детей: автореф. дис. … канд. мед. наук. - Ростов-на-Дону, 2002. - 25с.
12. Микробиологические критерии диагностики хронического тонзиллита у часто болеющих детей / Л.М. Азнабаева, Б.Я. Усвяцов // Педиатрия. - 2012. - Т. 91. - № 2. - С. 57-61.
13. Орлова С.Н. Клинико-функциональный анализ формирования рецидивирующего стенозирующего ларинготрахеита у детей: автореф. дис. … д-ра мед. наук. Иваново, 2006.
14. Шовкун В.А., Васильева Л.И., Лутовина О.В., Усейнова Н.Н., Брагина Л.Е. Способ прогнозирования возникновения повторных респираторных заболеваний у детей раннего возраста часто и длительно болеющих ОРЗ. - Патент на изобретение № 2305838 от 12.04.2006.