− прекращение употребления пищи быстрого приготовления и продукции сетей быстрого питания; − ограничение употребления алкоголя (для пациентов, потребляющих алкоголь, — употребление ≤2 порций для мужчин и ≤1 порции для женщин в сутки). Одна порция алкоголя = 10 мл (8 г) этанола (спирта).

Этой цели можно достичь, рекомендуя пациенту оставлять 1/3 часть порции на тарелке при каждом приеме пищи. Питание по возможности должно быть частым и дробным (через каждые 2,5–3 часа) небольшими порциями. Пациенту рекомендуется есть медленно (пережевывая каждый кусок пищи не менее 20 раз). Последний прием пищи рекомендуется не позднее, чем за 3 часа до сна. Целесообразен контроль стимулов (удаление или ограничение событий/привычных действий, приводящих к перееданию).

Следует воздерживаться от методов, гарантирующих быстрое снижение массы тела >5 кг в месяц (снижение уровня лептина из-за резкого похудения приведет к компенсаторному увеличению приема пищи и повторной прибавке веса). Для предупреждения рецидива набора веса после его снижения следует рекомендовать пациентам избегать диет для быстрого снижения веса, поскольку они приводят к развитию патологического цикла колебаний веса, в результате чего имеет место значимо больший вес, чем у пациентов без колебаний веса, в течение последующих 4–6 лет, а сами колебания веса являются фактором повышенного риска общей и СС смертности, риска повышения АД у женщин и развития симптоматической ЖКБ у мужчин. Ограничение суточного калоража пищи ниже 1200 ккал/сутки у женщин и 1500 ккал/сутки у мужчин должно происходить только под тщательным наблюдением лечащего врача.

Питьевой режим

У пациентов с избыточным весом и ожирением, находящихся на гипокалорийной диете, употребление воды перед каждым основным приемом пищи способствует потере веса. В среднем употребление 500 мл воды перед каждым основным приемом пищи способствует на 44% большему снижению веса в течение 12 недель, чем стандартный питьевой режим. Адекватное потребление питьевой воды может способствовать дополнительной потере веса. Регулярное потребление 10 мл/кг холодной воды может привести к потере веса около 1.2 кг/год. Этот эффект достигается главным образом за счет увеличения расхода энергии в состоянии покоя.

Физическая активность.

Модификация физической активности является важным компонентом терапии ожирения, поскольку: − оказывает доказанный эффект на долгосрочное снижение массы тела − играет важную роль в предотвращении дальнейшей прибавки веса, в том числе и после лечения − положительно влияет на здоровье и качество жизни пациента вне зависимости от его веса. Для профилактики ожирения и гиподинамии, а также с целью снижения риска сердечно-сосудистых осложнений взрослым необходимо по крайней мере 150 мин (2 часа 30 мин) в неделю аэробной физической активности умеренной интенсивности или 75 мин (1 час 15 мин) в неделю аэробной физической активности высокой интенсивности. Пациентам с ожирением и избыточной массой тела рекомендуется 225–300 мин в неделю физической активности умеренной интенсивности или 150 мин в неделю аэробной физической активности высокой интенсивности, что эквивалентно тратам в 1800–2500 ккал в неделю.

При этом умеренная физическая нагрузка — это такая нагрузка, которую можно выдержать в течение 1 часа, а интенсивная физическая нагрузка — это такая нагрузка, при которой через 30 минут появляется усталость. Физические нагрузки рекомендуются по принципу «начинаем с малого, наращиваем постепенно»:

− могут быть одноразовыми или прерывистыми − начинают с ходьбы по 30 минут 3 дня в неделю

− увеличивают до 45 минут 5 и более дней в неделю

− такие положительные изменения в стиле жизни всячески поощряются.

6.2Поддержание веса

Наибольший эффект поддержания достигнутой потери веса наблюдается у пациентов при соблюдении следующих условий:

- самоконтроль веса;

- соблюдение низкожировой диеты;

- ежедневная физическая активность не менее 60 мин;

- минимальная продолжительность «сидячего» времяпровождения;

- потребление большего количества пищи в домашних условиях.

Данные рандомизированных исследований показывают, что ограничение калорийности, самоконтроль и обучение более важны, чем какой-либо конкретный состав питания. Кроме того, даже при последующем наборе массы тела положительный эффект снижения массы тела на провоспалительные маркеры и биохимические показатели сохраняется в течение длительного времени. Потеря веса вследствие модификации режима питания может привести к повышению уровня гормонов, которые повышают аппетит. После уменьшения веса циркулирующие уровни этих гормонов не снижаются до исходного уровня, поэтому необходимы долгосрочные стратегии модификации массы тела для предотвращения рецидивов.

6.3Медикаментозное лечение

Применение лекарственных средств для коррекции веса показано при неэффективности немедикаментозных методов (снижение массы тела менее 5% в течение 3 месяцев лечения) следующим категориям пациентов :

 лицам с ИМТ ≥ 30 без сопутствующих факторов риска ожирения;

 пациентам с ИМТ ≥ 27 и сопутствующими факторами риска ожирения (артериальной гипертензией, дислипидемией, сахарным диабетом (СД) типа 2, СОАС и т.д.).

Основные принципы фармакотерапии ожирения:

 препараты должны быть дополнением к изменению образа жизни;

 не существует идеального препарата, подходящего всем пациентам;

 эффективными средствами для уменьшения массы тела считаются те, с помощью которых можно добиться снижения исходного веса не менее чем на 5% в год;

 медикаментозное лечение ожирения проводится в течение длительного времени;

 если пациент не снижает вес как минимум на 5% через 12 недель лечения, препарат должен быть либо отменен, либо изменена доза или режим приема;

 не рекомендуется использовать медикаментозные препараты для лечения ожирения в косметологических целях и в тех случаях, когда снижение массы тела возможно без их применения.

В настоящее время для медикаментозного лечения ожирения в РФ согласно инструкциям по применению разрешены орлистат (ингибитор желудочно-кишечных липаз), сибутрамин (препарат центрального действия с серотонинергической и адренергической активностью), сибутранмин+ целлюлоза (препарат центрального действия с серотонинергической и адренергической активностью в сочетании с микрокристаллической целлюлозой, которая обеспечивает энтеросорбирующее и дезинтоксикационное действие), лираглутид (агонист ГПП-1).

Орлистат. Производное лейцина, ингибирует желудочно-кишечные липазы, что на 30% уменьшает всасывание триглицеридов в кишечнике. Может применяться в течение длительного времени. Эффективность сохраняется на всем протяжении приема препарата. При приеме орлистата в дозе 120 мг 3 раза в сутки процент пациентов, которые достигли клинически значимой (≥5%) потери веса за 1 год, варьируется от 35 до 73%. По данным мета анализа средняя потеря веса при приеме орлистата составляет 2,9 кг.

Сибутрамин. Препарат центрального действия, ингибитор обратного захвата серотонина и норадреналина. Вследствие такого двойного эффекта достигается чувство насыщения и снижается количество потребляемой пищи, увеличивается расход энергии в 35 результате усиления термогенеза. Не может применяться более 1 года. После прекращения приема происходит быстрое восстановление массы тела. Препарат эффективен в дозе 10–15 мг/сутки. По данным мета анализа среднее снижение веса на терапии сибутрамином составляет 4.2 кг.

Лираглутид — аналог человеческого глюкагоноподобного пептида-1 (ГПП-1), произведенный методом биотехнологии рекомбинантной ДНК с использованием штамма Saccharomyces cerevisiae, имеющий 97% гомологичности с человеческим ГПП-1, который связывается и активирует рецепторы ГПП-1 у человека. Лираглутид снижает массу тела и уменьшает жировую ткань при помощи механизмов, вызывающих уменьшение чувства голода и снижение расхода энергии. Он действует как гормон насыщения, снижая аппетит и объем потребляемой пищи Препарат был первоначально разработан для терапии СД 2-го типа и зарегистрирован в РФ для терапии СД 2-го типа в дозе 0,6–1,8 мг/сут. Однако данные мета анализов показали способность препарата снижать массу тела в среднем на 5,8 кг или 6% от исходной массы тела за год.

6.4Хирургическое лечение ожирения

Показания к хирургическому лечению Хирургическое лечение может проводиться при неэффективности ранее проводимых консервативных мероприятий (недостаточное снижение массы тела, повторный набор массы тела после лечения, недостаточная компенсация сопутствующей патологии) у лиц в возрасте 18–60 лет и:

• ИМТ > 40 кг/м2 (независимо от наличия сопутствующих заболеваний);

• ИМТ > 35 кг/м2 и наличие тяжелых заболеваний, на течение которых можно воздействовать путем снижения массы тела (IIА).

Применяемые в настоящее время виды оперативных вмешательств при ожирении

Список литературы

1. Литвицкий П.Ф. / Патофизиология: Учебник: 2-е изд., испр. и доп. – М.: ГЭОТАР-МЕД, 2003 г, Т.1.

2. Патологическая физиология: Учебн. для студентов мед. вузов / Зайко Н.Н., Быць Ю.В., Атаман А.В. и др.; Под ред. Зайко Н.Н. и Быця Ю.В. – 3-е изд. – М.: МЕДпресс-информ, 2002 г.

3. Раков А.Л. Глобальная эпидемия  ожирения //Новая аптека. Аптечный  ассортимент, 2008 г - № 6 с. 11 

4. Петеркова В.А., Ремизов О.В. Ожирение в детском возрасте. Глава 11 в монографии “Ожирение“ под ред. Дедова И.И., Мельниченко Г.А., Москва, 2004г.

5. Клинические рекомендации (2018г).