ГБОУ ВПО "РНИМУ им.Н.И. Пирогова" Министерства Здравоохранения Российской Федерации
Кафедра общей хирургии
ИСТОРИЯ БОЛЕЗНИ
Рак прямой кишки
Студент 451 группы, лечебного факультета, 4 курса Аперьян Н.В.
Преподаватель: Лобастов К.Ю
Москва 2013г.
Паспортная часть
Дата рождения: 19.10.1949 /63г.
Пол: женский
Национальность: русская
Семейное положение: замужем
Образование: высшее
Социальный статус: пенсионер
Домашний адрес: Россия, г. Москва
Дата поступления: 10.10.2013 г. в 14: 15.
Поступление: плановое, по направлению КДО
Жалобы
На момент поступления: вздутие живота в области калостомы.
На момент курации: неинтенсивные боли в области операционной раны.
Anamnesis morbi
В 2009 году больная проходила плановое обследование в КДО, где при проведении ректороманоскопии был обнаружен рак прямой кишки T4N0M0 (II ст.). По направлению КДО больную доставили в стационар, где провели плановую операцию по резекции прямой кишки с выведением одноствольной колостомы. Была назначена диета и а/б терапия, в течении послеоперационного периода осложнений не наблюдалось. В 2013г. больная повторно обратилась в КДО с жалобой на вздутие в области калостомы. Была проведена ирригоскопия, показавшая наличие протяженной стриктуры прямой кишки. Больная получила направление в стационар для хирургического исправления косметического дефекта в области калостомы.
Anamnesis vitae
Краткие биографические данные: Родилась в 1949г. в Москве. Росла развивалась нормально. Имеет среднее профессиональное образование, работала бухгалтером, сейчас на пенсии.
Семейно-половой анамнез: Вступила в брак в возрасте 26 лет, имеет одного ребенка (дочь).
Бытовой анамнез: С детства и по настоящий момент проживала в удовлетворительных условиях. Всю жизнь живет в умеренном климате. В экологически неблагоприятных зонах не проживала.
Питание: Избыточное, регулярное, рацион полноценный.
Трудовой анамнез: Начал трудовую деятельность с 19 лет. На протяжении всей жизни работала бухгалтером на государственном предприятии.
Вредные привычки: Не курит, алкоголь употребляет редко, наркотические вещества не употребляет.
Перенесенные заболевания: В детском возрасте переболела ветрянкой и краснухой.
В 38 лет был поставлен диагноз "гипертоническая болезнь II ст. II степ. риск 2", наблюдалась в районной поликлинике, приступы повышения АД купировались Лозапом и Атенололом. В 52 год был поставлен диагноз "сахарный диабет II типа, I степ. в фазе компенсации", в связи с чем принимала сахароснижающие препараты и соблюдала низкоуглеводную диету.
Алергологический анамнез: У больного и его родственников аллергологических заболеваний нет. Аллергических реакций на введение лекарственных препаратов не отмечает.
Наследственность: У матери СД II типа.
Status presens
ОБЩИЙ ОСМОТР:
Общее состояние больной: удовлетворительное Сознание: ясное Положение: активное Выражение лица: обычное Общий вид больного: удовлетворительный Выражение лица: обычное Телосложение: нормостеническое Рост: 160 см Вес: 60 кг Температура тела: 36,7 Осанка: прямая Кожные покровы и видимые слизистые оболочки: бледного цвета, умеренной влажности и эластичности Подкожно-жировая клетчатка: умеренного развития Лимфатические узлы: не пальпируются Кости и суставы: без деформации, безболезненны, конфигурация не изменена, движения в суставах сохранены.
Система дыхания осмотр
Нос: форма не изменена, дыхание через нос свободное.
Гортань: без изменений, голос громкий и чистый.
Грудная клетка: нормостенической формы, над - и подключичные ямки выполнены, ширина межреберных промежутков умеренная, эпигастральный угол прямой, лопатки и ключицы не выступают, грудная клетка симметрична Искривление позвоночника: сколиоз Окружность грудной клетки: 75 см Экскурсия грудной клетки: 10 см Дыхание: грудной тип дыхания, в дыхании учавствуют обе половины грудной клетки, ЧДД 16 в минуту, дыхание средней глубины, ритм правильный, соотношения вдоха и выдоха 1: 1,2
Пальпация
При пальпации грудная клетка безболезненная, эластичная, голосовое дрожание и бронхофония одинаковые с обеих сторон.
Перкуссия
рак прямая кишка оперативный
Сравнительная перкуссия: при сравнительной перкуссии над симметричными участками грудной клетки по всем топографическим линиям выслушивается ясный легочный звук.
Верхняя граница легких: Высота стояния верхушек спереди - 3-4 см, высота стояния верхушек сзади - на уровне остистого отростка С4
Ширина полей Кренига 6см
Нижняя граница легких: По окологрудной линии: Справа - 5 межреберье, слева - --
По срединно ключичной линии: Справа - 6 ребро, слева---
По передне подмышечной линии: 7 ребро
По средне подмышечной линии: 8 ребро
По задне-подмышечной линии: 9 ребро
По лопаточной линии: 10 ребро
По околопозвоночной линии: остистый отросток Th11
Дыхытельная экскурсия нижнего края легких:
По срединно-подмышечной линии: Справа - 8 см, слева-8см
По лопаточной линии: Справа-6 см, слева - 6 см АУСКУЛЬТАЦИЯ:
Основной дыхательный шум: везикулярное дыхание Побочные дыхательные шумы: отсутствуют Бронхофония: одинаковая с обеих сторон
Система органов кровообращения
ОСМОТР:
Осмотр шеи: наружные яремные вены и сонные артерии без изменений Осмотр области сердца: выпячивание и пульсации не обнаружено ПАЛЬПАЦИЯ:
Верхушечный толчок: обнаруживается в 5 межреберье по среднеключичной линии, умеренной силы, ограниченной площади, низкоамплитудный Сердечный толчок: не определяется Эпигастральная пульсация: не определяется Дрожание в области сердца: не определяется
Перкуссия
Границы относительной тупости сердца:
Правая - на2 см от правого края грудины
Левая - по левой срединно ключичной линии
Верхняя: на уровне межреберья
Поперечник относительной тупости сердца: 12 см
Ширина сосудистого пучка: см
Конфигурация сердца: нормальная Характеристика тонов и шумов сердца по точкам аускультации: Во 2-ой точке (во 2-ом межреберье справа от грудины): 2-ой тон Выше и продолжительнее первого.
В 3-ей точке (во 2-ом межреберье слева от грудины): 2-ой тон N, патологические шумы и экстратоны отсутствуют.
В 4-ой точке (у основания мечевидного отростка): 1-ый тон N, патологические шумы и экстратоны отсутствуют.
в 5-ой точке (слева от грудины в области прикрепления 3-4 ребер, в точке Боткина-Эрба): 1и 2-ой Тоны N, экстратоны и патологические шумы отсутствуют.
Жалоб со стороны органов кровообращения больной не предъявляет.
Ритм сердечных сокращений: Правильный
ЧСС: 72 в минуту
Аускультация
Тоны: выслушиваются приглушенные тоны сердца, ЧСС = 74 в минуту, первый тон громче второго над верхушкой сердца, второй тон громче над аортой и легочным стволом Дополнительные тоны: не определяются Шумы: не определяются
ИССЛЕДОВАНИЕ СОСУДОВ:
Исследование артерий: Артериальная стенка мягкая. На сонных артериях и артериях конечностей пульс хорошо пальпируется.
Артериальный пульс: пульс полного наполнения, мягкий, ритмичный, равномерный. Частота пульса равна 85 ударов в минуту. Пульс на обеих руках одинаковый.
Артериальное давление: 130/80 мм. рт. ст.
Исследование вен: венозная стенка мягкая, патологическая пульсация и набухание не определяются.
Желудочно-кишечный тракт
ОСМОТР:
Полость рта: слизистая оболочка бледно-розовая. Язык влажный и чистый, розового цвета, сосочковый слой умеренно выражен, без налета и трещин. Все зубы в наличии, десны, а также мягкое и твердое неба розового цвета, без геморрагий и налета. Запах изо рта обычный.
Живот не увеличен в размерах, участвует в дыхании. На момент осмотра наблюдается вздутие живота вокруг калостомы в левой части лобковой области.
ПЕРКУССИЯ:
При перкуссии выслушивается тимпанический перкуторный звук над желудком и кишечником. Свободная или осумкованная жидкость в брюшной полости не определяется.
ПАЛЬПАЦИЯ:
При поверхностной пальпации живота отмечается безболезненность передней брюшной стенки. Передняя брюшная стенка без выраженного напряжения. С-м Щеткина-Блюмберга отрицательный.
Методическая глубокая скользящая пальпация по Образцову-Стражеско: - сигмовидная кишка пальпируется в левой подвздошной области, безболезненная, в виде цилиндра плотной консистенции с гладкой поверхностью, длиной 20 см, диаметром 3 см, не урчащая;
слепая кишка пальпируется в правой подвздошной области, безболезненная, в виде упругого плотного цилиндра диаметром 3 см, смещается в пределах 3 см, при пальпации урчащая;
терминальный отдел тощей кишки пальпируется в правой подвздошной области книзу от правой линии, соединяющей пупок с передней верхней остью подвздошной кишки, его длина 10 см, пальпируется в виде мягкого цилиндра диаметром 1,5 см, безболезненный, с активной перистальтикой;
поперечно-ободочная кишка пальпируется в виде поперечно расположенного цилиндра диаметром 3 см, плотной консистенции, подвижная, урчащая;
восходящий и нисходящий отделы толстой кишки пальпируются в правой и левой половинах поясничной области соответственно, их длина 11,5 см у восходящего и 12 см у нисходящего отдела, пальпируются в виде плотных цилиндров диаметром 6 см, урчащие при пальпации;
- пальпация большой, малой кривизны желудка и привратника невозможна из-за развитой подкожно-жировой клетчатки.
Аускультация
Над кишечником выслушиваются периодически возникающие кишечные шумы.
Печень и желчный пузырь
Осмотр:
Ограниченное выпячивание в области правого подреберья отсутствует. Пульсация в правом подреберье отсутствует.
ПЕРКУССИЯ:
Верхняя граница абсолютной тупости печени:
по правой средне-ключичной линии на уровне 6 ребра Нижняя граница абсолютной тупости печени:
по правой средне-ключичной линии на 1 см ниже края правой реберной дуги - по передней срединной линии на 3 см ниже мечевидного отростка Синдром Отнера: отрицательный
ПАЛЬПАЦИЯ:
Пальпаторно нижний край печени прощупывается на 1 см ниже реберной дуги по средне-ключичной линии, мягкой консистенции, безболезненный, поверхность печени гладкая. Желчный пузырь не пальпируется.
Размеры печени по Курлову: 9*8*7 см.
АУСКУЛЬТАЦИЯ:
Шум трения брюшины в области правого подреберья не выслушивается.
Система органов мочеотделения
ОСМОТР:
Контуры поясничной области без припухлостей, коже нормального цвета.
Ограниченное выбухание в надлобковой области отсутствует.
ПЕРКУССИЯ:
Поясничная область: синдром Пастернацкого справа и слева отрицательный.
Надлобковая область: мочевой пузырь не определяется, перкуторный звук без притупления.
ПАЛЬПАЦИЯ:
Правая и левая почки в вертикальном положении не пальпируются.
STATUS LOCALIS На момент курации края п/о раны гиперимированы. Наблюдается травматический отёк, края плотно сомкнуты умеренно напряжены, умеренно болезненные, раневого отделяемого нет. Местная температура повышена.
Данные лабораторных и инструментальных методов исследования
ПРЕДВАРИТЕЛЬНЫЙ ДИАГНОЗ:
Протяженная рубцовая стриктура прямой кишки.
План ОБСЛЕДОВАНИЯ:
Кл. анализ крови, б/х анализ крови, кл. анализ мочи, ирригоскопия.
АНАЛИЗЫ КРОВИ НА:
Группу и резус принадлежность: AB (IV) Rh +, антитела к HCV, Hbs Ag, ВИЧ - отрицательные
Клинический анализ крови:
эритроциты - 5,09
Лейкоциты - 6,4
Моноциты - 0,45; 7,4 %
Гранулоциты - 3,5; 53,0 %
Лимфоциты - 2,50; 38,1 %
Гемоглобин - 146 г/л
Гематокрит - 0,512 л/л
Тромбоциты - 213
Эритроцитарные индексы:(средний эритр. обьем) - 05(цветов. показатель) - 20,0(средн. концентр. гемоглобина в эритроците) - 350 г/л
Нейтрофилы: Сегментоядерные-55
Миелоциты- --
Метамиелоциты- --
БИОХИМИЯ:
Общий белок - 63,6 г/л
Альбумин - 41,2 г/л
Соотнош. альбумин/глобулин - 1,70
Креатинин - 109,3 ммоль/л
мочевая к-та - 331,2 ммоль/л
мочевина - 6,5 ммоль/л
Биллирубин общ. - 18,3 ммоль/л
биллируб. прямой - 4,51 ммоль/л
АсТ - 20,80 Ед/л
АлТ - 20,60 Ед/л
ЩФ - 90,42 Ед/л
Глюкоза - 7,2 ммоль/л
холестерин - 5, 03 ммоль/л
Триглицериды - 3,19 ммоль/л
ЛПНП-1,5 ммоль/л
ЛПОНП - 1,53 ммоль/л
ЛПНП - 2.71 ммоль/л
Коэффиц. атерогенности-3,88
Калий - 4, 89 ммоль/л
Натрий - 140,5 ммоль/л
кальций - 2,24 ммоль/л
Хлориды - 103,1 ммоль/л
Коагулограмма:
Протромбибиновое время - 11,40 сек
Протромбин по Квику - 88,5- 1,12
АЧТВ - 41,00 сек
Фибриноген - 2,70 г/л
Тромбиновое время - 18,35 сек
ПСА сыворотка (онко маркеры Предст. жел.):
ПСА общий - 1,411 нг/ мл
КЛИНИЧЕСКИЙ АНАЛИЗ МОЧИ:
Цвет - желтый
Прозрачность - неполная
Белок - отсутств.
Glu-N -- -- - N - 6,0 - 1,022 -- -- --
Leu - Neg.
ИРРИГОСКОПИЯ:
Описание исследования: Вечером накануне процедуры пациентке ставили 2 очистительные клизмы. Перед процедурой сделана рентгенограмма для подтверждения отсутствия каловых масс. В задний проход была введена трубка с контрастным веществом, вливаемым под контролем рентгеноскопа.
Результат исследования: В дистальной трети сигмовидной кишки определяется косой линейный рубец белесоватого цвета. Наибольший размер рубца до 2,0см, толщина рубца до 0,3см. В зоне рубца определяется рубцовая деформация просвета кишки Заключение: Протяженная стриктура сигмовидной кишки.
Окончательный диагноз
ОСНОВНОЙ ДИАГНОЗ:
Рак прямой кишки T4N0M0 (II ст.). Передняя резекция прямой кишки.
ОСЛОЖНЕНИЯ:
Протяженная рубцовая стриктура сигмовидной кишки.
ОБОСНОВАНИЕ ДИАГНОЗА:
Синдром кишечной непроходимости подтверждают жалобы на вздутие живота в области калостомы. В результате проведенной ирригоскопии была обнаружена протяженная рубцовая стриктура сигмовидной кишки.
Лечение
Назначено оперативное лечение в плановом порядке, колонопластика, смещение выходного отверстия калостомы на правую сторону лобковой области.
В п/о периоде назначена инфузионная терапия: в течение первых суток: полиглюкин (400 мл), реополиглюкин (400 мл), желатиноль (400 мл),20 % раствор альбумина - 100-200 мл, изотонические электролитные растворы - до 2 л,20 % раствор глюкозы - 500-800 мл, гидрокарбонат натрия по показаниям. Раствор калия - на 1-2-й день после операции.
После операции показана диета, запрет на физические нагрузки и подъем тяжестей.