Взаимодействие эмоциональных, мотивационных и когнитивных проявлений выученной беспомощности способно запустить поведенческую модель саморазрушения. В состоянии депрессии и вынужденной социальной изоляции некоторые больные перестают выполнять назначения врача или обращаются к лечебным средствам с научно недоказанной клинической эффективностью. Следовательно, при разработке тактики лечения больных ССД медицинский персонал должен сосредоточиться на психологических аспектах вмешательства в той же степени, что и на физиологических вмешательствах при составлении плана медикаментозного воздействия [14].
По данным Camacho E.M. и соавт., исходный уровень «выученной беспомощности», определяемый как общий балл пациентов с воспалительными заболеваниями суставов по индексу RAI (Rheumatology Attitudes Index), независимо прогнозировал инвалидность, боль и усталость при последующем наблюдении (более половины пациентов сообщили о меньшем количестве ощущений беспомощности после 2 лет наблюдения). Предположительно уровень «выученной беспомощности» потенциально может быть изменяемым фактором риска для исхода ряда ревматических заболеваний, а также непосредственной целью терапевтического воздействия [15].
Одним из предрасполагающих факторов к развитию состояния выученной беспомощности может быть локус контроля. Это понятие ввел в психологию Дж. Роттер (1954). Склонность приписывать результаты деятельности внешним факторам называется внешним ЛК (экстернальностью), а тенденция соотносить результаты деятельности исключительно с внутренними факторами называется «внутренний локус контроля» (интернальность). «Локус контроля» иногда еще представляют как «локализация контроля волевого усилия». Так, если пациент обладает внешней локализацией контроля, он обвинит в своем заболевании внешние факторы («врачи меня плохо лечат», «так уж случилось», «мне не повезло», «ничего не поделаешь»), а обладая внутренней - на внутренние («могу самостоятельно должным образом заботиться о своем состоянии»). Опросник Роттера позволяет измерить общую интернальность, включая ее отдельные виды (достижений, неудач, в семейных, производственных и межличностных отношениях, а также в отношении здоровья и болезни).
Большую роль в поддержании способности больных противостоять стрессовым факторам играет внутренний ЛК. Интернальный ЛК характерен для уверенных в себе людей, уравновешенных, благожелательно настроенных и легко находящих контакт с окружающими и непосредственно влияет на выбор продуктивных копинг-стратегий. Активная позиция интерналов по отношению к своему здоровью предполагает большую заботу о своем самочувствии и более частое обращение за профилактической помощью. В то время как экстернальность у больных коррелирует с тревожностью, депрессивными и невротическими расстройствами. Как предсказывает модель «выученной беспомощности», если считается, что эти неконтролируемые препятствия не находятся под их контролем, это может привести к дефициту мотивирующего или когнитивного процесса принятия решений, то есть дефициту, который, безусловно, может повлиять на их поведение, связанное со здоровьем. В целом люди с экстернальным ЛК отличаются тем, что убеждены: их неудачи провоцируются отрицательным влиянием других людей, условиями окружающей среды, рядом случайностей, постоянным невезением.
По-видимому, если расположить все известные источники депрессии и тревоги в один ряд, то одно из центральных мест следует предоставить беспокойству по поводу достижений и/или неудач в связи с опосредованным фактом имеющегося заболевания. Течение ССД предполагает развитие ограничений, которые снижают или полностью исключают для пациента возможность заниматься обычной повседневной деятельностью. По существу, все больные ССД испытывают в той или иной степени состояние неопределенности в отношении как таксономии, связанной с заболеванием, так и перспектив лекарственного (дороговизна, эффективность используемых средств, серьезность побочных действий, осложнения, опыт не оказания надлежащей медицинской помощи) и нефармакологического (психологические, физические, профессиональные аспекты) лечения, широкого доступа к единой квалифицированной медицинской информации, а также отсутствия полноценных образовательных программ (в том числе онлайновые группы поддержки), направленных на улучшение качества жизни больных с данной патологией. Мучительная неопределенность относительно будущего прогрессирования заболевания, постоянное эмоциональное напряжение создают условия для усиливающихся тревожных настроений. В подобной ситуации проявляется компонент тревожности, обозначенный как беспокойство по поводу экстернального отношения к недугу, переживания ситуации болезни и частичного/полного непринятия личной ответственности за наблюдаемые изменения.
Во фрустрирующих ситуациях реакция на фрустрацию у экстерналов включает в себя такие эмоции, как страх, изоляция, стыд, беспокойство (например, по поводу того, что они являются обузой для семьи, друзей, сослуживцев), но проявляется она в виде возложения ответственности на других лиц или внешние обстоятельства. Следует учесть, что психическое здоровье пациента в данных обстоятельствах испытывается также постоянным чувством несоответствия социальным ожиданиям окружающих (родители, дети, братья и сестры, друзья, партнеры, коллеги и др.) и собственными ожиданиями, что заставляет пациентов либо избегать социальных мероприятий, либо тщательно планировать их заранее для исключения критических инцидентов. Существует необходимость в более глубоком понимании ограничений и критических инцидентов у пациентов с ССД, в непосредственной связи с симптомами заболевания, в сферах, где отмечается экстернальность. Другими словами, именно неопределенность, связанная с возникновением, развитием и прогнозом системного склероза, подталкивает к возникновению ощущения «беспомощности» и неспособности выработать адаптивные модели поведения.
Возможно, именно тот факт, что при ССД, вследствие экстернальной тенденции ЛК, большинство пациентов испытывает недостатки, характерные для learned helplessness, и отказываются от принятия решений по поиску средств выхода из сложившейся ситуации, и приводит к развитию у них вторичных невротических расстройств.
По нашему убеждению, характеристики ЛК у пациентов с системным склерозом в подавляющем проценте случаев предопределяют особенности формирования отношений личности и воздействуют на выбор индивидуальных стратегий поведения. Именно этот показатель представляет собой непосредственную «мишень» для психотерапевтической интервенции.
Заключение
Предполагается, что модель выученной беспомощности может лежать в основе ряда психологических и поведенческих нарушений у больных ССД, поэтому необходим индивидуальный, персонифицированный подход к лечению в каждом конкретном случае заболевания, с учетом психологических особенностей пациентов, с привлечением психотерапевтических методик, среди которых наиболее адекватными представляются методы когнитивно-бихевиоральной терапии, и биологической обратной связи в частности.
склеродермия депрессия беспомощность
Список литературы
1. Stern E.P., Denton C.P. The Pathogenesis of Systemic Sclerosis. Rheum Dis. Clin. North Am. 2015. vol. 41. № 3. P. 367-382.
2. Александрова Н.В., Бенедицкая Е.В., Александров А.В., Алехина И.Ю., Курбанова Р.Д., Шилова Л.Н., Емельянов Н.И. Клинико-диагностическое значение антител к ферментам пуринового метаболизма для определения активности патологического процесса при системной красной волчанке и системной склеродермии // Фундаментальные исследования. 2012. № 8. Ч. 2. С. 274-278.
3. Mura G., Krishna M.B., Pisano A., Licci G., Carta M. Psychiatric Symptoms and Quality of Life in Systemic Sclerosis. Clinical Practice & Epidemiology in Mental Health. 2012. vol. 8. № 1. P. 30-35.
4. Matsuura E., Ohta A., Kanegae F., Haruda Y., Ushiyama O., Koarada S., Togashi R., Tada Y., Suzuki N., Nagasawa K. Frequency and analysis of factors closely associated with the development of depressive symptoms in patients with scleroderma. J. Rheumatol. 2003. № 30. P. 1782-1787.
5. Buras A., Waszkiewicz N., Szulc A. Depression and inflammation in rheumatic diseases. Postepy Hig. Med. Dosw (Online). 2016. № 4. P. 162-168.
6. Cook M.J., Bellou E., Bowes J., Sergeant J.C., O'Neill T.W., Barton A., Verstappen S.M.M. The prevalence of co-morbidities and their impact on physical activity in people with inflammatory rheumatic diseases compared with the general population: results from the UK Biobank. Rheumatology (Oxford). 2018. vol. 57. № 12. P. 2172-2182.
7. Фетискин Н.П., Козлов В.В., Мануйлов Г.М. Социально-психологическая диагностика развития личности и малых групп. М: Издательство Института Психотерапии, 2005. 490 с.
8. Basta F., Margiotta D.P.E., Mazzuca C., Batani V., Dolcini G., Moras P., Vadacca M., Afeltra A. Factors related to alexithymia in patients with systemic sclerosis: a tight relationship with facial image dissatisfaction. Rheumatol Int. 2019. vol. 39. № 3. P. 461-467.
9. Racine M., Hudson M., Baron M., Nielson W.R. The Impact of Pain and Itch on Functioning and Health-Related Quality of Life in Systemic Sclerosis: An Exploratory Study. J Pain Symptom Manage. 2016. vol. 52. № 1. P. 43-53.
10. Almeida C., Almeida I., Vasconcelos C. Quality of life in systemic sclerosis. Autoimmun Rev. 2015. vol. 14. № 12. P. 1087-1096.
11. Kwakkenbos L., van Lankveld W.G., Vonk M.C., Becker E.S., van den Hoogen F.H., van den Ende C.H. Disease-related and psychosocial factors associated with depressive symptoms in patients with systemic sclerosis, including fear of progression and appearance self-esteem. J Psychosom Res. 2012. vol. 72. № 3. P. 199-204.
12. Серавина О.Ф., Лисицына Т.А., Старовойтова М.Н., Десинова О.В., Ковалевская О.Б., Вельтищев Д.Ю. Хронические стресс и психические расстройства у больных системной склеродермией: результаты междисциплинарного исследования // Терапевтический архив. 2017. № 5. С. 26-32.
13. Вельтищев Д.Ю., Марченко А.С., Серавина О.Ф., Ковалевская О.Б., Лисицына Т.А. Аффективно-стрессовая модель депрессии: практическое внедрение в ревматологической практике // Психиатрия и психофармакотерапия. 2009. № 11 (5). С. 17-22.
14. Рамкхелавон М.Б., Грехов Р.А., Александров А.В., Харченко С.А., Сулейманова Г.П., Черкесова Е.Г., Бондаренко Е.А., Тарасова Е.В., Зборовская И.А. Эффективность метода биологической обратной связи в комплексном лечении системной склеродермии // Фундаментальные исследования. 2012. № 8 (1). С. 140-144.
15. Camacho E.M., Verstappen S.M., Chipping J., Symmons D.P. Learned helplessness predicts functional disability, pain and fatigue in patients with recent-onset inflammatory polyarthritis. Rheumatology (Oxford). 2013. vol. 52. № 7. P. 1233-1238.