Рис. 1. Возможные методы конструктивной реализации метода функциональной присасываемости.
Основными силами, способствующими эффективной фиксации полного съемного протеза (ПСП) на челюсти, как в покое, так и во время эксплуатации, являются силы функциональной присасываемости F, которые могут быть определены по формуле
,
где pa, pk и Дp - атмосферное давление, давление внутри "клапанной зоны" и разность между ними;
Аk - активная площадь "клапанной зоны".
Активная площадь "клапанной зоны" достаточно точно может быть определена после изготовления протеза. Сложнее обстоит вопрос со степенью разрежения внутри "клапанной зоны". В известной нам литературе этот вопрос освещается только качественно. Разница давления в пространстве между базисом протеза и СО полости рта поддерживается до тех пор, пока не будут преодолены капиллярные силы и не произойдет выравнивания давления. Вследствие этого длительность удержания ПСП тем продолжительнее, чем больше поверхность базиса, чем точнее соприкосновение края протеза с окружающими его тканями, чем больше сопротивление трению, чем выше вязкость слюны, чем длиннее путь течения жидкости в промежуточном пространстве, чем короче период нахождения протеза без нагрузки. Это говорит о необходимости дополнительного исследования.
В качестве ориентира легко подсчитать, что при полном разрежении внутри клапанной зоны, и Аk=10 см 2 сила фиксирующая протез F = 10 кг или F = 98 Н.
Знаки "-" на рис.1 условно отражают зоны разрежения, но не "отрицательное давление", как указывается в некоторых источниках. Давление отрицательным не бывает - оно может быть выше атмосферного, атмосферным и ниже атмосферного, т. е. с определенной степенью разрежения.
На верхней челюсти (ВЧ) функциональная присасываемость протеза обеспечивается наличием в задней трети нёбного свода податливой СО, которая переходит на мягкое нёбо и даёт возможность получить клапан со слизистой, замыкающий глоточный край протеза, а также наличием переходной складки, расположенной в преддверии полости рта [7].
Технологически функциональная присасываемость обеспечивается путём создания вокруг протеза кругового клапана. Способность СО переходной складки следовать за протезом при его перемещении препятствует проникновению воздуха под протез, что удерживает его на челюсти. Степень фиксации протеза зависит от взаимосвязи его базиса с тканями протезного ложа, взаимосвязи наружной поверхности протеза с мускулатурой рта и лица и от других факторов. Один из способов улучшения функциональных свойств протезов на беззубых челюстях - оформление наружной поверхности и границ протезов, включая объёмное моделирование. Однако если на верхней беззубой челюсти в подавляющем большинстве случаев удаётся добиться хорошей фиксации, то на нижней челюсти (НЧ) из-за её анатомо-физиологических особенностей этот метод, как правило, малоэффективен. Это свидетельствует о том, что вопрос о фиксации протезов на беззубой НЧ с резко выраженной атрофией альвеолярной части до конца не решён. Из-за плохой фиксации протез во время жевания постоянно смещается, совершая микроэкскурсию относительно СО альвеолярного отростка, травмируя НЧ, что ещё больше усугубляет атрофию челюстной кости и вызывает изменения СО протезного ложа [7].
Стабильность протезов на беззубых челюстях обусловлена собственными свойствами протеза, в первую очередь его жесткостью, и механическими силами, которые возникают под влиянием жевательного давления, и физическими процессами, протекающими между базисом протеза и СО протезного ложа. Стабильность зависит от сокращений жевательных и мимических мышц. Протез на верхней беззубой челюсти оказывается в этом отношении в более благоприятных условиях, так как к ВЧ прикрепляется небольшое количество мимических мышц, которые при сокращении не могут оказать существенного влияния на его фиксацию. Гораздо труднее, а иногда невозможно, изготовить функционально полноценный протез на беззубой НЧ при резкой её атрофии из-за анатомо-физиологических особенностей, таких как небольшая протяжённость протезного ложа, большая подвижность челюсти в результате прикрепления к ней жевательной мускулатуры и наличия часто гипертрофированного языка [7]. Влияние гипертрофированного языка на присасываемость и адгезию протезов на беззубой, атрофированной НЧ, который работает, как сильно разбалансированный маховик очень мало изучена. Его подвижность и масса в разы превосходящие эти параметры в протезе и с биомеханической точки зрения они очень сильно влияют, а следовательно и значительно ухудшают как фиксацию, так и стабилизацию полных съемных протезов на НЧ.
Степень фиксации протезов, в первую очередь, зависит от анатомо-физиологических условий протезного ложа. Они во многом определяют стабильность протеза на челюсти и функциональную ценность ортопедического лечения. Поэтому, наилучшей стабильности протезов можно достигнуть на челюстях с хорошо выраженным альвеолярным отростком и альвеолярной частью, когда места прикрепления мышц, уздечек губ, языка, складок СО располагаются на достаточном расстоянии от альвеолярного гребня. Именно в этих случаях условия способствуют механическому удержанию протезов на челюстях, препятствуют их горизонтальным сдвигам [7].
3. Оценка эффективности фиксации полных съемных протезов за счет поверхностного натяжения жидкости
Как средство удержания протезов на беззубых челюстях в стоматологической литературе [1-6] широко описываются такие физические явления, как адгезия и когезия. Адгезия (от лат. adhaesio - прилипание) подразумевает возникновение молекулярной связи между поверхностными слоями двух разнородных (твёрдых или жидких) тел, приведённых в соприкосновение. Когезия - сцепление молекул, атомов, ионов в физическом теле, обусловленное межмолекулярным взаимодействием и химической связью. Адгезия представляет собой крайне сложное явление, именно с этим связано существование множества теорий, трактующих явление адгезии с различных позиций. Наиболее известные эффекты адгезии - капиллярность, смачиваемость/несмачиваемость, поверхностное натяжение, мениск жидкости в узком капилляре и др.
Достаточно полно явление адгезии за счет поверхностного натяжения описано в [1]: "Жидкость, попадая на поверхность твердого тела, может смачивать его, т. е. создавать на его поверхности прочную пленку, или не смачивать. Смачивание происходит в том случае, когда силы взаимодействия между молекулами жидкости меньше сил взаимодействия между молекулами жидкости и твердого тела. Одной из основных характеристик этого процесса является искривление поверхностного слоя жидкости вблизи поверхности твердого тела. При смачивании последнего образуется вогнутый, при несмачивании - выпуклый мениск. Это играет определенную роль в распределении давления внутри жидкости и вне ее в связи с тем, что поверхностный слой жидкости находится в напряженном состоянии вследствие явлений поверхностного натяжения.
Нечто подобное происходит на границе протеза и жидкости (слюны). Вследствие смачиваемости слюной поверхности протеза и слизистой оболочки на краю образуется вогнутый мениск. Сила, с которой мениск пытается расправиться, направлена наружу и действует как отсасывающий насос, вследствие чего протез прилипает к слизистой оболочке твердого неба. Если последний плотно прилегает к слизистой оболочке мениска, то радиус мениска довольно мал и сила, с которой протез прижимается к небу, значительна. При увеличении расстояния между протезом и слизистой оболочкой радиус мениска увеличивается и сила, с которой протез прижимается к нему, уменьшается".
Силы адгезии возникающие за счет присасывающей способности капиллярного тока слюны, расположенного между базисом протеза и СО протезного ложа, не имеют решающего значения для удержания протеза на челюсти[20].
4. Топография клапанной зоны
На верхней беззубой челюсти наружная граница клапанной зоны с вестибулярной стороны в основном соответствует своду переходной складки (рис. 2). За альвеолярным бугром она располагается по своду, который образуется при переходе слизистой оболочки с кости на крыло-челюстную складку. С оральной стороны клапанная зона идет вдоль линии "А", где слизистая оболочка имеет значительную податливость.
Рис.2. Схема расположения неподвижной слизистой оболочки, нейтральной зоны и переходной складки. а - неподвижная слизистая оболочка; б - ней тральная зона; в - внутренний скат переходной складки.
На нижней челюсти с вестибулярной стороны клапанная зона также соответствует переходной складке. Затем она огибает дистальный скат слизистого бугорка, располагаясь здесь у основания крыло-челюстной складки. Оральная часть клапанной зоны находится в зоне перехода слизистой оболочки альвеолярного отростка на ткани дна полости рта[9].
Нами описана наиболее типичная топография клапанной зоны. В действительности же топография ее строго индивидуальная и зависит от особенностей строения челюстей, степени и характера атрофии альвеолярного отростка, расположения естественных складок слизистой оболочки, положения подъязычных слюнных желез и др. Различные заболевания (некроз, остеомиелит челюстей, ожог слизистой оболочки, ранение), а также операции в полости рта, приводящие к образованию рубцов, изменяют топографию клапанной зоны.
Влияние индивидуальных особенностей строения челюстей на протяженность клапанной зоны можно иллюстрировать следующим примером. Известны три формы вестибулярного оката альвеолярного отростка--отвесный, пологий и с навесом (рис. 3). При отвесной форме ската в случае смещения протеза края его в известных границах сохраняют контакт со слизистой оболочкой альвеолярного отростка, обеспечивая краевой замыкающий клапан. Этим и объясняется, что иногда при укороченных краях протеза наблюдается его удовлетворительная фиксация[16].
Рис.3. Различные виды ската альвеолярного отростка верхней челюсти. а - пологий; б - отвесной; в - с навесом.
При пологом скате альвеолярного отростка отвисание протеза быстро нарушает краевой клапан. Альвеолярный отросток с навесом весьма выгоден для фиксации протеза, поскольку имеются условия для механической задержки. Вместе с тем эта форма ската может затруднить наложение протеза. Наиболее удобным для фиксации протеза является отвесный скат альвеолярного отростка[14].
5. Границы полных съемных протезов
После получения рабочих моделей приступают к изготовлению восковых базисов с окклюзионными валиками для последующей фиксации центрального соотношения челюстей.
Большое значение в протезировании беззубых челюстей имеет определение границ протеза. Границы протеза на беззубую челюсть должны находиться в пределах переходной складки, что обеспечивает хорошую присасываемость протеза в результате формирования вокруг его краев замыкающего краевого клапана. Границы определяются врачом во время снятия функционального оттиска и зависят от степени атрофии альвеолярного отростка, слизистой оболочки, формы мягкого неба, топографии уздечек и других факторов. При небольшой атрофии альвеолярного отростка хорошо фиксируются протезы с расширенными границами; при значительной атрофии границы заканчиваются в нейтральной зоне, чуть захватывая ее.
Граница протеза на верхней челюсти с вестибулярной стороны проходит по самой высокой точке свода переходной складки, обходя губную уздечку и щечные тяжи. Дистальной границей протез перекрывает верхнечелюстные альвеолярные бугры, освобождая при этом крылочелюстную складку и заходя за линию "А" на 2-3 мм[9].
Рис.4. Границы полных съемных протезов на верхнюю и нижнюю челюсти
Граница протеза на нижней челюсти с вестибулярной стороны проходит по переходной складке, захватывая ее самую глубокую точку, обходя губную уздечку и щечно-альвеолярные тяжи. Дистальная граница перекрывает нижнечелюстные альвеолярные бугорки. В подъязычной области она проходит по переходной складке, не доходя до прикрепления челюстно-подъязычной мышцы, освобождая слюнную железу и уздечку языка. Отклонение от этих границ требует коррекции протеза, которая заключается в удлинении или укорочении края базиса.
Необходимо помнить, что место перехода малоподвижной слизистой оболочки альвеолярного отростка и твердого неба в подвижную слизистую оболочку губ, щек, мягкого неба и дна полости рта имеет объем. Этот объем не одинаков на различных участках и воспроизводится при получении функциональных оттисков. В связи с этим край протеза также будет иметь разную толщину и объемность и на всем протяжении должен совпадать с клапанной зоной. В задачу зубного техника входит точное воспроизведение объемности краев функционального оттиска и базиса протеза. Границы воскового базиса с окклюзионными валиками должны соответствовать границам будущего протеза[5].
Заключение
Причины, вызывающие полную утрату зубов, различны. Чаще всего ими являются кариес, пародонтоз, функциональная перегрузка зубов и общие заболевания организма. Полное отсутствие зубов может иметь место и при пороках развития зубочелюстной системы (полная адентия).
После потери зубов и развивающихся по этой причине атрофических процессов в челюстях и мягких тканях, покрывающих их, возникают новые взаимодействия элементов челюстно-лицевой системы. Это делает беззубый рот в качественном отношении совершенно отличным от полости рта, сохранившей зубы. В связи с этим изменяются характер специальной подготовки полости рта и проведение протезирования. Изучение особенностей клинической анатомии беззубого рта является одним из, важных условий, обеспечивающих успех протезирования.
Клиническая картина беззубого рта зависит от причины, вызвавшей потерю зубов, времени, которое прошло с момента удаления их, возраста пациента и других индивидуальных особенностей организма (перенесенные заболевания, операции во рту и т. д.).
При изучении клинической картины беззубого рта следует обратить внимание на старческую прогению, атрофию альвеолярных отростков, состояние слизистой оболочки, покрывающей альвеолярные отростки и твердое небо, потерю фиксированной межальвеолярной высоты, изменение внешнего вида больного, нарушение функции жевания и речи.