Статья: Прогнозирование нарушения лактации по уровню гормонов плаценты после экстракорпорального оплодотворения

Первый Московский Государственный медицинский университет имени И.М. Сеченова, Минздрава России

Прогнозирование нарушения лактации по уровню гормонов плаценты после экстракорпорального оплодотворения

Самчук П.М., Розалиева Ю.Ю.

Москва, Россия

Аннотация

Проведено изучение возможности прогнозирования нарушения лактации по уровню гормонов плаценты у женщин после ЭКО и ПЭ в зависимости от формы бесплодия, при одноплодной, доношенной беременности. Исследования проведены в трех подгруппах с трубно-перитонеальным, эндокринным и мужским фактором бесплодия, которые сравнивались с самостоятельно наступившей беременностью. Проведена оценка гормональной функции плаценты, выявлена высокая частоты компенсированной плацентарной недостаточности в группе ЭКО. В подгруппах отмечалось снижение выработки плацентой гормонов (прогестерон, эстриол, плацентарный лактоген), подготавливающих молочные железы к лактации, что отразилось на снижении нормальной лактация на 5 сутки во всех подгруппах. Делается вывод о связи повышенной частоты нарушения лактации (гипогалактии) в первые две недели после родов со снижением гормональной функции плаценты.

Ключевые слова: гормоны плаценты, нарушения лактация, плацентарная недостаточность, экстракорпоральное оплодотворение.

FORECASTING LACTATION DISTURBANCES BY PLACENTA HOR-MONE LEVEL AFTER IN VITRO FERTILIZATION

Research article

Samchuk P.M.1,.*, Rozalieva Yu.Yu.2

1, 2 I.M. Sechenov First Moscow State Medical University, Ministry of Health of Russia (Sechenov University),

Moscow, Russia

Abstract

A study was made of the possibility of forecasting lactation disturbances by the level of placental hormones in women after in vitro fertilization (IVF) and embryo transfer (ET) depending on the form of infertility in a single-term, full-term pregnancy. The studies were carried out in three subgroups with tubal-peritoneal, endocrine, and male infertility factors, which were compared with an independent pregnancy. We assessed the hormonal function of the placenta, revealed a high frequency of compensated placental insufficiency in the IVF group. In the subgroups, there was a decrease in the production of placenta hormones (progesterone, estriol, placental lactogen) preparing the mammary glands for lactation, which was reflected in a decrease of normal lactation by 5 days in all subgroups. It is concluded that the increased incidence of lactation (hypogalactia) in the first two weeks after birth is associated with a decrease in the hormonal function of the placenta.

Keywords: placental hormones, lactation disturbances, placental insuffi-ciency, in vitro fertilization.

Введение

В молочной железе во время беременности, под влиянием гормонов плаценты происходят изменения, влияющих на лактогенез. Эстрогены индуцируют развитие альвеол, под их влиянием увеличивается число железистых протоков их ветвление и отложение в железистой ткани значительного количества жира. Под влиянием прогестерона и плацентарного лактогена, происходит дифференциация млечных протоков и альвеол, увеличивается синтез казеина, лактоглобулина и лактоальбумина. Несмотря на повышение при беременности уровня пролактина, лактация у большинства беременных женщин не происходит, так как на уровне альвеолярных рецепторов ему противодействуют эстрогены и прогестерон. Снижение концентрация эстрогенов и прогестерона в крови после родов в течение 48 часов, стимулирует начало лактации [1, P. 795-816], [2, C. 123], [3, P. 432-435]. При физиологическом течении беременности гормоны плаценты завершают маммогенез и становлении секреторной функции молочных желез в предлактационном периоде. При формировании плацентарной недостаточности во время беременности, снижается гормон продуцирующая функция плаценты, которая оказывает отрицательное влияние на изменения как протоков, так и альвеол молочной железы [4, С. 5-15]. Беременность, наступившая в результате экстракорпорального оплодотворения и переноса эмбриона (ЭКО и ПЭ), рассматривается, как один из факторов риска по развитию плацентарной недостаточности, при которой страдает гормон продуцирующая функция плаценты [5, С. 139-141], [6, С. 49-53]. При беременности после ЭКО и ПЭ, частота плацентарной недостаточности наблюдается более чем в 70% случаев, синдром задержки роста плода (СЗРП), как проявление ПН возникает с частотой от 18 до 30% [7, С. 20-24], [8, P. 340-346], [9, C. 44-48]. Сегодня выявлены прямые клинико-патогенетические параллели, между степенями тяжести плацентарной недостаточности и выраженностью ранней гипогалактии [10, С. 24], [11, С. 5-12]. При родоразрешении беременных после ЭКО и ПЭ предпочтение отдается оперативному методу, что является тревожным фактом, так как, частота кесарева сечения (КС) колеблется от 26,5% - до 98,1% случаев, а родоразрешение путем операции кесарева сечения может способствовать угнетению лактационной функции [12, P. 2878-2886], [13, P. 377-380]. После планового кесарева сечения отмечаются нарушения эндокринной регуляции лактации, секреции и выделения молока [14, С. 109-112]. В настоящее время недостаточно информации о риске развития нарушений лактационной функции, степени ее тяжести у родильниц, беременность которых наступила после ЭКО и ПЭ. Вышеизложенное указывает на необходимость изучить возможность прогнозирования влияние гормональной функции плаценты при беременности, наступившей после ЭКО и ПЭ в зависимости от формы бесплодия, на особенности становления лактации.

Цель исследования - изучить возможности прогнозирования нарушения лактации по уровню гормонов плаценты у женщин после ЭКО и ПЭ в зависимости от формы бесплодия.

Материалы и методы исследования

Проведена оценка течения беременности, раннего периода лактации у 119 женщин с одноплодной, доношенной беременностью. Все женщины были разделены на 2 клинические группы: I-ю группу (основную) составили женщины (n=72) с одноплодной беременностью, наступившей в результате ЭКО и ПЭ. В свою очередь I-я клиническая группа была разделена на 3 подгруппы в зависимости от этиологического фактора бесплодия. В I1 подгруппу (n=34) включены беременные с трубно-перитонеальной формой бесплодия, во I2 подгруппу (n=22) - беременные с эндокринной формой бесплодия, в I3 подгруппу (n=16) - беременные с мужским фактором бесплодия. Во II-ю группу (контрольную) - вошли женщины (n=47) с одноплодной, самостоятельно наступившей беременностью. Трубно-перитонеальная форма бесплодия характеризовалась нарушением функции и/или строения маточных труб, обусловленное спаечным процессом в области малого таза. Эндокринная форма бесплодия характеризовалась нерегулярной овуляцией и/или ее отсутствием, следствием нарушения функции щитовидной железы, половых гормонов или гипоталамо-гипофизарной регуляции. Мужское бесплодие характеризовалось наличием патологии сперматогенеза. Клиническое обследование включало течение беременности; определение среднесуточного количества молока проводилось на 5-е сутки и оценивалось методом взвешивания новорожденного до и после кормления на электронных весах (ошибка при взвешивании составляла 2,5±1,0 гр.); Во время беременности плацента выступает как важный орган эндокринной системы, продуцируя большое количество гормонов. Главным эстрогеном, образующимся в плаценте, является эстриол. Его концентрации составляют до 90% всех эстрогенов, обнаруживаемых в моче беременных женщин. Уровень выведения эстриола возрастает со сроком беременности, варьируя от 2 нг/мл при сроке 16 недель до 35-40 нг/мл к моменту родов. Эстрогены оказывают влияние на кровоток в сосудах матки, увеличивают экспрессию белков, необходимых для синтеза прогестерона и метаболизма стероидов, а также влияют на подготовку молочных желез к лактации. Прогестерон имеет важное значение для прогрессирования беременности, модулирует материнский иммунный ответ и подготовку молочных желез к лактации [15, P. 50-59]. К гормонам, регулирующим материнский метаболизм, рост плода, подготовку молочных желез относятся плацентарный лактоген и пролактин. Плацентарный лактоген играет роль в поглощении кальция и развитии молочных желез. Показано, что женщины с дефицитом плацентарного лактогена успешно вынашивают беременность, однако у них отмечаются задержка в развитии молочных желез к лактации и компенсаторно-высокие уровни пролактина [16, P. 504-525]. Для оценки гормонов плаценты и влияния их на подготовку молочных желез к лактации, всем беременным во II и III триместрах проводилось исследование содержания в сыворотке крови эстриола, прогестерона, плацентарного лактогена (ПЛ). Определение уровня данных гормонов проводилось в оптимальные сроки: 16-18 недель, 28-32 недели, 37-38 недель, путем иммунохемилюминесценции на автоматическом анализаторе Architect 2000 (Abbott, США), Immulite 2000 (Siemens, Германия).

Результаты исследования

При анализе показателей обследованных женщин было отмечено, что средний возраст пациенток в исследуемых группах не имел статистически значимых различий и составил 29,3±2,1 и 30,2±1,4 лет соответственно (p>0,05). При анализе социального статуса пациенток обеих групп, статистические различия также не установлены (p>0,05). Достоверно чаще у пациенток основной группы преобладал “женский фактор” бесплодия, который составил 75% случаев (48,61% - трубно-перитонеальный фактор, 26,39% - эндокринный), мужской фактор составил 25% (p<0,05). У женщин I исследуемой группы частота эндокринной патологии не имела достоверных различий с пациентками II исследуемой группы, и составляла 5,56 % (4 женщины) в I группе и 4,2% (2 женщины), во II группе соответственно (p>0,05). При этом в ходе сравнения исследуемых подгрупп частота эндокринной патологии была значительно выше в I2 подгруппе (10,5%) по сравнению с I1 и I3 подгруппами (2,9% и 5,6% соответственно) (p<0,05). Таким образом, приведенные выше данные указывают на сопоставимость основной и контрольной группы. Для постановки диагноза плацентарной недостаточности основными критериями служили: снижение показателей уровня гормонов плаценты, задержка роста плода, нарушения фето- и маточно- плацентарного кровотока при допплерометрии, наличие признаков внутриутробного страдания плода по данным кардиотокографии, преждевременное “старение” плаценты, маловодие по данным ультразвукового обследования. Исследование уровня прогестерона в I клинической группе позволило выявить следующую динамику: в сроки гестации 16-18 недель отмечалась достоверно высокую концентрацию уровня прогестерона в сравнении со II (144,2±8,45 нмоль/л) исследуемой группой, достигая значений в I1 подгруппе - 172,2±10,72 нмоль/л во I2 подгруппе 171,1±9,93 нмоль/л и 168,2±8,27 нмоль/л в I3 подгруппе (p<0,05). Это повышение, вероятно, связано с назначением дополнительного микронизированного прогестерона до 28-32 недель пациенткам группы ЭКО и ПЭ. В сроке беременности 28-32 недели статистически значимых различий уровня гормона прогестерона в группах не отмечалось, однако в 37-38 недель в подгруппе пациенток с эндокринным фактором бесплодия данный показатель был значительно ниже (331,5±10,64 нмоль/л), относительно II исследуемой группы (385,2 ± 24,28 нмоль/л) (p<0,05), что можно связать со снижением гормонопродуцирующей функции в подгруппе женщин с эндокринной формой бесплодия и расценить, как фактор риска развития плацентарной недостаточности и задержки в подготовке молочной железы к лактации (см. рисунок 1).

Рис. 1 - Уровень прогестерона у беременных групп сравнения

Уровень эстриола в группе женщин с трубно-перитонеальным фактором бесплодия в сроке 16-18 недель составил 2,87±1,42 нг/мл, у женщин с эндокринной формой - 3,36±1,10 нг/мл, у беременных с мужским фактором бесплодия уровень эстриола составил - 4,73±1,37 нг/мл. Статистически значимые различия по сравнению со II (6,17±0,81 нг/мл) исследуемой группой отмечались I1 и I2 подгруппах (р <0,05). В сроке беременности 28-32 недели статистически значимые различия не отмечены. В течение беременности и в сроке 37-38 недель, уровень эстриола в I исследуемой группе повышался в незначительной степени был достоверно снижен по сравнению со II исследуемой группой (р<0,05). Так в сроке гестации 37-38 недель достоверные различия показателя уровня эстриола отмечались во всех исследуемых подгруппах (25,21± 0,22 нг/мл, 23,47± 0,87 нг/мл и 26,08± 0,29 нг/мл соответственно) и были ниже в сравнении со II исследуемой группой (28,91± 0,98 нг/мл) (p<0,05). Показатели плацентарного лактогена в 28-32 недели беременности в I1 и I2 подгруппах составил 6,39± 0,69 нмоль/л и 6,28± 0,62 нмоль/л, что являлось достоверно ниже уровня данного гормона во II-й исследуемой группе, где уровень плацентарного лактогена составил 8,85±0,53 нмоль/л (p <0,05). Схожая динамика сохранилась и в сроке 37-38 недель беременности, где в I1 и I2 подгруппах уровень плацентарного лактогена составил 7,23±0,59 нмоль/л и 6,81±0,52 нмоль/л, что было достоверно ниже II-й исследуемой группы, где его 9,28 ± 0,82 нмоль/л (p<0,05). Полученные результаты указывают на снижение гормонопродуцирующей функции плаценты в группе женщин с ЭКО и ПЭ при разных формах бесплодия. Отмеченное снижение уровней плацентарных гормонов (прогестерона, эстриола, плацентарного лактогена), отвечающих за подготовку молочных желез и становление лактации указывало на высокую вероятность нарушения механизмов маммо- и лактогенеза в предродовом периоде. Комплексная оценка состояния фетоплацентарной системы, выявила высокую частоту ПН, которая составляла 69,4% в I группе пациенток с беременностью после ЭКО и ПЭ, во II группе наблюдалась только компенсированная форма ПН частота которой составили 18,7%, что явилось достоверно значимым различием (p<0,05). Наиболее высокая частота ПН, встречалась в подгруппе с эндокринной формой бесплодия, причем эта тенденция отмечалась на протяжении всей беременности. Плацентарная недостаточность с высокая частотой коррелирует с нарушениями лактационной функции и гипогалактии. Эти нарушения патогенетически связаны со структурно-функциональными изменениями в плодово-плацентарном комплексе и обусловлены дисбалансом нейроэндокринной регуляции [17, P. 30-36]. Для оценки лактационной функции в раннем послеродовом периоде у родильниц после ЭКО и ПЭ учитывалась форма бесплодия и метод родоразрешения. Прикладывание к груди проводилось в первые 2 часа после родов не зависимо от метода родоразрешения. На всех этапах становления лактации проводилась индивидуальная психологическая поддержка всем женщинам по сохранению грудного вскармливания, а также выполнялся легкий массаж молочных желез, начиная с 3-х суток после каждого кормления, к периоду становления «зрелого» молока. Определение среднесуточного количества молока в группах сравнения проводилось на 5-е сутки к периоду становления «зрелого» молока и оценивалось методом взвешивания новорожденного на электронных весах до и после кормления. Получены следующие результаты: у родильниц с ЭКО и ПЭ после самопроизвольных родов в I1 и I2 подгруппах отмечались сниженные объемы молока (575 ± 61,2 и 564 ± 62,1 мл, соответственно) по сравнению со II-й клинической группой (659,1 ± 54,2 мл) (см. таблицу 1).

Таблица 1 - Среднесуточное количество молока и характер лактационной функции у женщин групп сравнения после самопроизвольных родов

Примечание: * - (p <0,05), ** - (p <0,001) статистически значимые различия, выявленные между I1 или I2 подгруппой и II-й контрольной группой. Различий между подгруппами группы I не обнаружены

Среднесуточное количество молока в I2 исследуемой подгруппе у женщин с эндокринным фактором бесплодия на 14%, было снижено по сравнению с контрольной группой. У пациенток после ЭКО и ПЭ, нарушение лактационной функции в виде гипогалактии было отмечено у 36,84% женщин, а в контрольной группе - 8,11% случаев (p <0,05). Полное отсутствие молока (агалактия) у исследуемых пациенток не отмечалась. В I1 подгруппе у 24,75% женщин, в cравнении со II исследуемой группой (5,41%) отмечалось значительное повышение числа пациенток с гипогалактией I степени (p<0,05), при которой дефицит молока не превышал 25%. Кроме того, в I2 подгруппе у женщин с эндокринным фактором бесплодия отмечалось значительное повышение доли пациенток с гипогалактией II степени (20%) по сравнению со II исследуемой группой (2,7%), в этой же подгруппе у 1 пациентки отмечалась гипогалактия III степени, при которой дефицит молоки достигал 75%. Во второй группе гипогалактия I степени отмечалась в 5,41% случаев, гипогалактия II степени в 2,7% случаев. Гипогалактия III степени во II исследуемой группе не отмечалась. После самостоятельных родов, при выписке из стационара на 5-6-е сутки подавляющее большинство детей находилось только на грудном вскармливании, так во II группе этот показатель составил 91, 89%, в I-й группе данный показатель был равен: в I1 подгруппе - 60%, в I2 подгруппе - 44,4%, в I3 подгруппе - 66,7%, остальные новорожденные находились на частичном грудном и/или искусственном вскармливании. При оценке состояния лактационной функции после оперативных родов у женщин основной группы, во I2 подгруппе отмечалось значительное снижение показателя лактации (527±65,6) по сравнению со II клинической группой (605,1±49,8). Среднесуточное количество молока в I2 исследуемой подгруппе у женщин с эндокринным бесплодием было снижено на 15,4% по отношению группе контроля.