На основании результатов эксперимента сделано предположение о возможности использования папаина для предоперационной и интраоперационной дезорганизации холестеатомных клеток, что позволило бы уменьшить вероятность резидуальной холестеатомы при хирургическом лечении больных хроническим гнойным средним отитом.
Мы считали, что при наличии холестеатомы, ее обработка до и во время операции раствором фермента будет способствовать отрыву матрикса от подлежащих тканей, в том числе в труднообозримых отделах трепанационной полости (тимпанальный и фациальный синусы), и тем самым облегчать удаление холестеатомы при последующем промывании.
Для проверки указанной гипотезы папаин использовали у 58 больных ХГСО. Контрольную группу составили 44 человека, которым холестеатома удалялась при хирургическом вмешательстве без применения папаина.
У 24 пациентов опытной группы с небольшой перфорацией в ненатянутой части барабанной перепонки папаин применяли интраоперационно: во время хирургического вмешательства на 20 минут в трепанационную полость закладывали ватные тампоны, обильно смоченные папаином в концентрации 20 мг в 1 мл физиологического раствора.
У остальных 34 больных морфологической особенностью течения хронического отита было наличие обширной перфорации барабанной перепонки, через которую четко видны холестеатомные массы. Это позволяло рассчитывать на более глубокое проникновение фермента в среднее ухо. 15 больным из этой группы папаин назначали за 5 дней до операции путем закапывания на 20 минут 1 - 2 мл раствора фермента (концентрация 20 мг в 1 мл физиологического раствора) 2 раза в день. 19 другим пациентам исследуемый препарат назначали как до хирургического вмешательства, так и интраоперационно.
К сожалению, у всех больных опытной группы во время операции матрикс холестеатомы был плотно фиксирован к подлежащим тканям, и его удаление промыванием и с помощью микроинструментов не стало более легким. По-видимому, при использовании фермента в ране происходит его разведение кровью и инактивация ингибиторами, имеющимися в живых клетках. Предоперационное же нагнетание папаина в среднее ухо через перфорацию наталкивается на препятствие в виде плотных слоев холестеатомных масс, что, очевидно, затрудняет проникновение препарата вглубь патологически измененных тканей.
Изучение отдаленных результатов хирургического лечения больных опытной и контрольной групп в сроки от полугода до 2-х лет после операции было произведено путем анкетирования. Специально составленные анкеты рассылались больным и заполнялись ими совместно с ЛОР - врачом по месту жительства. Анализ анкет показал, что рецидив холестеатомы имел место у 4 пациентов из опытной группы и у 3 из контрольной, что статистически незначимо.
Использование папаина и куриозина в раннем послеоперационном периоде у больных хроническим гнойным средним отитом
Влияние папаина и куриозина на течение раневого процесса в раннем послеоперационном периоде исследовано при хирургическом лечении 160 больных хроническим гнойным средним отитом (две опытные группы по 80 человек). Препараты применяли по определенной схеме. В 1-й группе с 8 по 18 дни послеоперационного периода, 2 раза в день трепанационную полость заполняли раствором куриозина. Во 2-й группе аналогичным образом использовали папаин в концентрации 20 мг в 1 мл физиологического раствора. Через 20 - 30 минут больным обеих групп проводилось промывание полости раствором фурацилина и введение смеси 1 % диоксидина с гидрокортизоновой суспензией в соотношении 5:1. Контрольную группу пациентов, которым папаин и куриозин в схему послеоперационного лечения не включался, составили 50 человек.
У всех больных, получавших исследуемые препараты, а также пациентов контрольной группы, в первый день обследования в полости после операции имелось значительное количество раневого отделяемого, сгустков крови, отсутствие видимых участков новообразованного эпидермиса. Уже на 13 день послеоперационного периода у пациентов, получавших куриозин, все изучаемые отоскопические признаки имели положительную динамику в сравнении с контрольной группой.
На 18 день различия становились еще более явными: раневое отделяемое в полости после операции отсутствовало у 94 % больных опытной группы и только у 76 % контрольной (Р<0,05).
Рис. 1. Влияние куриозина на эпидермизацию трепанационной полости (18 день после операции).
Отоскопическая оценка эпидермизации трепанационной полости на 18 день лечения представлена на рис. 1. На диаграмме видно, что свыше 2\3 раневой поверхности было покрыто эпидермисом у 61 % человек, получавших куриозин и только у 40 % больных контрольной группы (Р<0,05).
При многократном обследовании в различные сроки бактериальная обсемененность полости среднего уха у лиц, получавших куриозин, была статистически значимо ниже, чем в контрольной группе. Наиболее ярко отличия проявились на 18 день после операции, что представлено на рис.2.
Как видно на диаграмме, стерильное раневое отделяемое отмечено у 60 % больных опытной группы. В контрольной группе этот показатель был в 2 раза ниже - 30 % (Р<0,05) .
Рис. 2. Влияние куриозина на бактериальную обсемененность трепанационной полости на 18 день после операции.
При цитологическом исследовании мазков-отпечатков из трепанационной полости у пациентов, получавших куриозин, снижение количества лейкоцитов, а также увеличение процентного содержания моноцитов и макрофагов происходило быстрее, чем в контрольной группе, что свидетельствует о благоприятном течении репаративных процессов. Эпителиоциты в виде четко сформированных скоплений и клетки молодой грануляционной ткани в опытной группе больных появлялись в более ранние сроки, чем в контрольной, что является показателем активного хода эпидермизации трепанационной полости.
При исследовании папаина нами получены сходные результаты: раневая поверхность быстрее очищалась от некротических масс, отмечалось снижение ее бактериальной обсемененности и ускорение эпидермизации в сравнении с контрольной группой.
Использование папаина и куриозина у больных с хроническим воспалением трепанационной полости
Исследовав применение папаина и куриозина в раннем послеоперационном периоде после операций открытого типа на среднем ухе, мы отметили, что куриозин, по сравнению с папаином, несколько активнее снижает бактериальную обсемененность и быстрее вызывает эпидермизацию раневой поверхности, в то же время папаин раньше, чем куриозин приводит к очищению раны от некротических тканей.
В связи с этим, в терапии 70 больных с воспалительными изменениями в трепанационной полости, раствор папаина и куриозина использовали в определенной последовательности: с целью очищения от гноя, слущенного эпидермиса и корок в течение первых 5 дней лечения эндаурально назначали папаин, затем 10 дней применяли куриозин. Одновременно пациентам проводилось промывание полости растворами фурацилина или борной кислоты, а также введение в виде капель 1 % раствора диоксидина.
Контрольную группу составили 40 человек, у которых ограничивались удалением отделяемого из трепанационной полости путем промывания с последующим местным назначением 1% раствора диоксидина.
Критериями эффективности проводимого лечения были те же, что и у пациентов в раннем послеоперационном периоде.
Положительная динамика в обеих группах больных отмечена уже к 5 дню лечения. На 10 день изучаемые показатели течения воспалительного процесса в опытной группе были статистически значимо лучше, чем в контрольной, а к 15 дню различия стали еще более существенными.
К окончанию срока наблюдения гнойное отделяемое в трепанационной полости отсутствовало у 90 % пациентов опытной группы и только у 68 % контрольной (Р<0,05). Полной эпидермизации мастоидальной полости удалось достичь у 74,3 % пациентов, которым применяли исследуемые препараты и у 60 % больных контрольной группы (Р<0,05).
Бактериологическое исследование смывов из трепанационной полости и цитологическое изучение мазков-отпечатков показало, что папаин и куриозин уменьшают бактериальную обсемененность раневой поверхности и способствуют ее заживлению.
Выводы
гнойный отит хронический
1. Папаин оказывает протеолитическое действие на холестеатому in vitro.
2. Концентрация папаина 20 мг в 1 мл физиологического раствора при экспозиции 20 минут является оптимальной для дезорганизации холестеатомной ткани в эксперименте.
3. Папаин не оказывает заметного влияния на холестеатому при назначении его в предоперационном периоде и в ходе самого хирургического вмешательства, что делает нецелесообразным его местное применение для профилактики резидуальной холестеатомы.
4. Папаин, оказывая при местном применении выраженное некролитическое и муколитическое действие, способствует очищению послеоперационной полости после открытых типов санирующих и слухоулучшающих операций на среднем ухе от некротических масс, раневого отделяемого и сгустков крови и тем самым обеспечивает оптимальное течение процессов регенерации.
5. Использование папаина в раннем послеоперационном периоде при санирующих и слухоулучшающих операциях открытого типа на среднем ухе способствует снижению бактериальной обсемененности послеоперационной полости.
6. Куриозин создает физиологические условия для заживления трепанационных ран сосцевидного отростка за счет усиления миграции и деления клеток, участвующих в регенерации тканей, а также снижения бактериальной обсемененности раневой поверхности.
7. Эффективным методом консервативного лечения незаживающих трепанационных полостей после санирующих операций на среднем ухе является местное поэтапное применение растворов папаина и куриозина, что способствует быстрому очищению трепанационной полости от слущенного эпидермиса, гноя и некротических масс, снижает бактериальную обсемененность раневой поверхности и ускоряет ее эпидермизацию.
ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ
1. С целью очищения трепанационной полости от сгустков крови и избыточного раневого отделяемого в раннем послеоперационном периоде при санирующих и слухоулучшающих операциях открытого типа на среднем ухе рекомендуется местное применение раствора папаина. Препарат назначается с 8 дня после операции по 2 - 3 мл (концентрация 20 мг папаина в 1 мл физиологического раствора) 2 раза в день на 20 минут в течение 10 дней.
2. Для стимуляции процессов регенерации и уменьшения бактериальной обсемененности трепанационной полости при хирургическом лечении больных ХГСО рекомендуется эндауральное введение 2 - 3 мл раствора куриозина, начиная с 8 дня после операции на 20 - 30 минут 2 раза в день в течение 10 дней.
3. При консервативном лечении «болезни трепанационной полости» целесообразно поэтапное применение растворов папаина и куриозина. Для облегчения удаления слущенного эпителия и гноя в течение 5 первых дней местно назначается раствор папаина по 2 - 3 мл (концентрация 20 мг в 1 мл физиологического раствора) 3 раза в день на 20 минут. Затем (с 6 по 15 день) по той же схеме эндаурально вводится раствор куриозина, который способствует дальнейшему снижению бактериальной обсемененности раневой поверхности и ее эпидермизации.
Список работ
1. Семенов Ф. В., Перехода Д. Л., Евглевский А. А. Экспериментальное обоснование применения гиалуронидазы и папаина для профилактики резидуальной холестеатомы // Новости оториноларингологии и логопатологии.- 1999.- № 3.- С. 56-58.
2. Семенов Ф. В., Перехода Д. Л., Соколова Н. П. Применение папаина в комплексном лечении «болезни трепанационной полости» // Пути реформирования и избранные вопросы практической медицины: Сборник научных трудов, посвященный 10 - летию поликлиники № 26.- Краснодар, 2000.- С. 163-169.
3. Семенов Ф. В., Перехода Д. Л., Евглевский А. А. Применение папаина для оптимизации течения раневого процесса после слухулучшающих операций на среднем ухе // Современные вопросы аудиологии и ринологии: Тезисы докладов Российской научно-практической конференции.- Курск, 2000.- С. 265-266.
4. Перехода Д. Л., Семенов Ф. В. Применение папаина для профилактики резидуальной холестеатомы // Материалы юбилейной научно-практической конферанции оториноларингологов, посвященной 100-летию со дня рождения профессора В. К. Супрунова.- Краснодар, 2002.- С. 62.
5. Перехода Д. Л., Семенов Ф. В., Евглевский А. А., Соколова Н. П. Применение папаина и куриозина в комплексном лечении болезни трепанационной полости // Материалы юбилейной научно-практической конференции оториноларингологов, посвященной 100-летию со дня рождения профессора В. К. Супрунова.- Краснодар, 2002.- С. 63-65.
6. Перехода Д. Л. Семенов Ф. В. Местное применение папаина и куриозина в комплексном лечении больных хроническим гнойным средним отитом // Проблемы и возможности микрохирургии уха: Материалы Российской научно-практической конференции оториноларингологов.- Оренбург, 2002.- С. 224-227.
7. Семенов Ф. В., Перехода Д. Л., Евглевский А. А., Соколова Н. П. Применение куриозина для оптимизации течения раневого процесса после санирующих и слухоулучшающих операций на среднем ухе // Вестник оториноларингологии.- 2002.- № 5.- С. 37-39.