Применение папаина и куриозина в комплексном лечении больных хроническим гнойным средним отитом
Хронический гнойный средний отит - не только одно из наиболее часто встречающихся оториноларингологических заболеваний, но и основная причина тугоухости, с чем связана особая социальная значимость проблемы лечения и реабилитации больных с этой патологией.
В настоящее время достигнуты значительные успехи в решении фундаментальных и прикладных аспектов проблемы хронического гнойного воспаления среднего уха. Детально изучены этиология, патогенез и вопросы консервативного лечения заболевания. Разработаны многочисленные варианты санирующих и реконструктивных операций на среднем ухе, дана клиническая оценка их морфологической и функциональной эффективности. Однако, несмотря на все это, около 20 - 30 % больных остаются неудовлетворенными результатами лечения: сохраняется гноетечение из уха, прогрессивно снижается слух (Муратов Н.И., 1974; Шагдар Л., 1987; Иськив Б.Г., 1988; Ситников В.П. и соавт., 1995; Heumann H., 1987; Halic J. J., 1988; Zorita C., Villar J., Bosch J., 1994; Ordonez-Martinez F. et al., 1995).
С учетом сказанного, следует считать актуальным дальнейшее изучение действия новых фармакологических препаратов на патологический процесс в среднем ухе.
Анализ данных литературы позволил нам обобщить некоторые причины неблагоприятного течения заживления трепанационной полости после хирургической санации очага инфекции в височной кости и наметить возможные пути его улучшения.
Одной из таких причин является избыточное скопление раневого отделяемого, некротических масс и сгустков крови, являющихся хорошей питательной средой для микроорганизмов, что отрицательно сказывается на ходе регенеративных процессов и эпидермизации.
Другая причина ухудшения заживления ран - это дисбаланс гиалуроновой кислоты, одного из основных компонентов соединительной ткани. При патологических состояниях концентрация гиалуроновой кислоты в тканях снижается, а клеточная пролиферация и в целом регенерация замедляются.
В связи с вышесказанным, было решено изучить эффективность местного применения при хирургическом лечении больных хроническим гнойным средним отитом папаина и куриозина - препаратов, способных оказывать влияние на указанные звенья патогенеза раневого процесса.
Папаин представляет собой протеолитический фермент растительного происхождения. Он способен, практически не действуя на живые ткани, избирательно расщеплять денатурированные белки некротических масс, оказывать муколитический эффект. Разжижая гнойный экссудат, папаин понижает его вязкость, что приводит к улучшению дренажной функции в области очага воспаления и создает условия для ускорения регенерации ткани (Бондаренко В.Г. и соавт., 1975; Миливоевич Д., 1978; Веремеенко К.Н. и соавт., 1980, 1999; Райко И.Е. и соавт., 1987; Hunt T. K., 1983; Berger M.M., 1993). Указанные свойства папаина позволили также предположить возможность его использования для деструкции холестеатомной ткани.
Куриозин - это комплексный препарат гиалуроновой кислоты и цинка. Он стимулирует активацию гранулоцитов, макрофагов и фибробластов, способствует пролиферации эпителиальных клеток, усиливает ангиогенез. Местное повышение концентрации гиалуроновой кислоты в процессе тканевой регенерации создает оптимальные условия для активирования, миграции и пролиферации клеток, участвующих в восстановлении тканей, улучшения микроциркуляции. Цинк, входящий в состав куриозина, обладает антисептическим эффектом (Матиташвили К.А. и соавт., 2001; Ивасенко П.И. и соавт., 2002; Scott J., 1989; Gailit J., 1994; Lansdown A.B.G., 1996; Manuskiatti W., 2000).
Цель работы - повышение эффективности лечения больных хроническим гнойным средним отитом путем использования папаина и куриозина в раннем послеоперационном периоде при санирующих и слухоулучшающих операциях открытого типа на среднем ухе, при «болезни трепанационной полости», а также для профилактики резидуальной холестеатомы.
Задачи исследования:
1. Изучить в эксперименте влияние различных концентраций папаина на холестеатомную ткань.
2. Провести клиническое исследование возможности предоперационного применения папаина для профилактики резидуальной холестеатомы при хирургическом лечении больных хроническим гнойным средним отитом.
3. Изучить эффективность интраоперационного применения папаина для профилактики резидуальной холестеатомы при хирургическом лечении больных хроническим гнойным средним отитом.
4. Оценить результаты использования папаина для профилактики резидуальной холестеатомы при сочетанном применении до и во время хирургической санации среднего уха.
5. Определить влияние местного применения папаина на течение раневого процесса в раннем послеоперационном периоде при санирующих и слухоулучшающих операциях открытого типа на среднем ухе.
6. Исследовать влияние местного применения куриозина на течение раневого процесса в раннем послеоперационном периоде при санирующих и слухоулучшающих операциях открытого типа на среднем ухе.
7. Изучить эффективность местного применения папаина и куриозина при лечении длительно незаживающих полостей после санирующих и слухоулучшающих операций на среднем ухе.
Новизна исследования:
1. Впервые в эксперименте изучено воздействие ферментного препарата папаина на холестеатомную ткань, а именно изменение гистологической структуры удаленной холестеатомы под действием различных концентраций папаина.
2. Исследована возможность дооперационного и интраоперационного применения раствора папаина для профилактики резидуальной холестеатомы при хирургическом лечении больных хроническим гнойным средним отитом.
3. Разработана схема применения папаина в раннем послеоперационном периоде при санирующих операциях на среднем ухе и тимпанопластике.
4. Разработана схема применения куриозина в раннем послеоперационном периоде при санирующих операциях на среднем ухе и тимпанопластике.
5. Предложен новый способ лечения болезни трепанационной полости путем комплексного использования папаина и куриозина, подана заявка на патент «Способ лечения хронического воспаления трепанационной полости после радикальной операции на среднем ухе» (приоритетная справка № 2002111057 от 06.05.02).
Научно-практическая значимость. Клиническое изучение фармакологических свойств папаина и куриозина, внедрение в практику результатов исследования позволило повысить эффективность лечения больных хроническим гнойным средним отитом.
Расширен спектр лекарственных препаратов, применяемых в оториноларингологии, обоснована эффективность включения растворов папаина и куриозина в схему лечения больных после санирующих и слухоулучшающих операций открытого типа на среднем ухе. В ходе исследования предложен новый способ лечения хронического воспаления трепанационной полости с использованием папаина и куриозина.
Показана неэффективность применения папаина для профилактики резидуальной холестеатомы.
Практическое использование результатов работы. По материалам диссертации опубликовано 7 научных работ. Результаты научных исследований внедрены в специализированных учреждениях города Краснодара: краевом ЛОР - центре, ЛОР - отделении Краснодарской краевой детской клинической больницы.
Апробация работы. Основные положения диссертации опубликованы в материалах Всероссийской конференции «Физиология и патология органа слуха», г. Кисловодск, 1999 г.; научно-практической конференции «Современные вопросы аудиологии и ринологии», г. Курск, 2000 г.; доложены и обсуждены на Российской научно-практической конференции «Проблемы и возможности микрохирургии уха», г. Оренбург, 2002 г; Юбилейной научно-практической конференции оториноларингологов Кубани, г. Краснодар, 2002 г; заседаниях Краснодарского краевого научного общества оториноларингологов (1998 - 2002 гг.).
Работа апробирована на совместном заседании кафедры болезней уха, горла и носа КГМА, курса ЛОР - болезней ФППВ, кафедры микробиологии и детской стоматологии, ортодонтии и челюстно-лицевой хирургии КГМА (протокол № 5 от 05.11.2002 г.).
На защиту выносятся следующие положения:
1. Местное применение папаина и куриозина в раннем послеоперационном периоде при санирующих и слухоулучшающих операциях открытого типа на среднем ухе улучшает течение раневого процесса, ускоряет эпидермизацию и сокращает сроки лечения.
2. Применение папаина у больных хроническим воспалением трепанационной полости способствует ее быстрому очищению от слущенного эпидермиса, гноя и некротических масс; использование куриозина снижает бактериальную обсемененность раневой поверхности и стимулирует процессы регенерации.
3. Применение папаина для профилактики резидуальной холестеатомы при хирургическом лечении больных хроническим гнойным средним отитом неэффективно.
Структура работы. Диссертация изложена на 141 странице машинописного текста. Состоит из введения, 5 глав, заключения, выводов, практических рекомендаций, приложений, указателя литературы, включающего 217 источников (156 отечественных, 61 зарубежный). Диссертация содержит 14 таблиц, 41 рисунок.
Объем и методы клинических и экспериментальных исследований
Экспериментальный раздел работы включает:
1) определение степени дезорганизации холестеатомной ткани, полученной при операциях на среднем ухе, в зависимости от концентрации папаина и времени воздействия;
2) изучение действия раствора папаина на нормальную слизистую оболочку барабанной полости беспородных белых крыс (12 особей, вес 200 - 250 грамм).
Клиническая часть работы выполнена в течение 1997-2001 гг. и основана на результатах применения куриозина и папаина в комплексном лечении 288 больных с хроническим гнойным средним отитом (ХГСО), контрольную группу составили 134 человека, при лечении которых указанные препараты не использовались.
Влияние папаина и куриозина на течение раневого процесса в раннем послеоперационном периоде при санирующих и слухоулучшающих операциях открытого типа на среднем ухе и применение папаина для профилактики резидуальной холестеатомы изучено при хирургическом лечении 312 больных ХГСО (таблица 1).
Таблица 1. Количество и типы операций, сделанных больным ХГСО при клиническом изучении свойств папаина и куриозина
гнойный отит хронический
Кроме этого, папаин и куриозин использован для лечения 70 человек с «болезнью трепанационной полости» в сравнении с 40 больными контрольной группы, лечившимися без применения исследуемых препаратов.
Для оценки эффективности лечения проводилась отоскопия, в том числе с использованием микроскопа и эндоскопической техники, а также бактериологическое и цитологическое исследование отделяемого из трепанационной полости.
При отоскопии определяли количество и характер отделяемого в послеоперационной полости, динамику процесса эпидермизации.
Микробную обсемененность раневой поверхности оценивали по величине КОЕ (колониеобразующие единицы), вычисляемой при бактериологическом исследовании смывов из трепанационной полости в среднем ухе. Критический уровень бактериального загрязнения, выше которого возможно развитие нагноения, определен нами при микробиологическом анализе смывов из послеоперационных ран после различных операций на среднем ухе. По результатам этого исследования мы определили, что у пациентов с неблагоприятным ходом процесса заживления трепанационной полости КОЕ \ мл было порядка 1105 и более в 1 мл смыва, а у больных с неосложненным ходом раневого процесса получили стерильный бактериологический посев или величина КОЕ \ мл не превышала значения 1105 в 1 мл. Полученные результаты соответствуют данным других исследователей, изучавших зависимость течения раневого процесса от степени бактериального «загрязнения» тканей (Кузин М.И. и соавт., 1990; Пальчун В.Т. и соавт., 2002 и др.).
Материалом для цитологического исследования послужили мазки-отпечатки из послеоперационной полости. В каждом отпечатке подсчитывали среднее количество лейкоцитов в поле зрения микроскопа, процентное содержание нейтрофильных гранулоцитов, моноцитов и макрофагов. Отмечалось появление в составе экссудата эпителиоцитов и элементов грануляционной ткани, что характеризует течение эпидермизации раневой поверхности.
Все полученные результаты обработаны методами вариационной статистики на ЭВМ с использованием компьютерной программы “Micro-Sta” фирмы Borland Corporations. Для оценки качественных показателей использован метод Астальди и Верга (1957). Достоверность полученных данных оценивалась с помощью t - критерия Стьюдента.
Результаты исследования и их обсуждение
Клинико-экспериментальное исследование применения папаина для профилактики резидуальной холестеатомы.
С целью изучения влияния раствора папаина на ткань холестеатомы среднего уха было проведено экспериментальное исследование. Удаленная у 20 больных холестеатома с матриксом разделялась на фрагменты и обрабатывалась раствором папаина в концентрациях 10, 20 и 40 мг в 1 мл физиологического раствора, экспозиция составляла 10, 20 и 30 минут. Препараты фиксировали, готовили парафиновые срезы и проводили гистологическое исследование для определения степени деструкции холестеатомной ткани.
Установлено, что концентрация папаина 20 мг и выше в 1 мл физиологического раствора после 20 минутной экспозиции вызывает практически полное разрушение клеток холестеатомы и матрикса. Здоровая слизистая оболочка барабанной полости экспериментальных животных папаином такой концентрации не повреждается.