1
1
Тюменский Государственный Медицинский Университет
Пренатальная диагностика в III триместр беременности
Калоев Г.С., педиатрический
факультет 2 курс, 236 группа
Тюмень, Россия
Введение
Основы для дальнейшего здорового существования закладываются еще до появления ребенка на свет, а потому, чтобы в будущем исключить появление различных заболеваний, в медицине используют современные методы пренатальной диагностики, которые позволяют на ранних стадиях выявить какие-то отклонения в развитии плода. Пренатальная диагностика плода представляет собой целый комплекс исследований, проводимых во время беременности, которые позволяют оценить состояние будущего ребенка внутри утробы матери. Другими словами, это совокупность тех методов, которые позволят не только выявить, но и исключить заболевания, а результаты пренатальной диагностики могут служить причиной для направления беременной на медико-генетическую консультацию.
Сегодня пренатальная или дородовая диагностика считается относительно молодым и бурно развивающимся направлением в области репродуктивной медицины. Благодаря методам пренатальной диагностики, которые обладают различными степенями надежности, можно быстро, а главное вовремя установить наличие болезни или опровергнуть ее. Конечно, не все методы такой диагностики считаются полностью безопасными, а потому некоторые из них могут применяться только в случае острой необходимости и после назначения врачом. То есть, когда будущая мама находится в определенной группе риска, специалисты отдельно для нее разрабатывают необходимую тактику ведения беременности в дальнейшем, а также родовой деятельности, соответственно определенной группе.
Цель работы: закрепить и расширить знания о значимости пренатальной диагностики в раннем выявлении патологии плода и новорожденного.
Задачи работы:
1. Рассмотреть возможные патологии плода и их причины.
2. Рассмотреть методы диагностики патологии плода.
3. Подвести итоги проделанной работы.
Пренатальная диагностика в третьем триместре беременности
Ее главными недостатками и ограничениями являются медицинские и морально-этические проблемы, возникающие перед врачом и самой беременной женщиной. Эти проблемы связаны с решением судьбы жизнеспособного плода с наследственной или врожденной патологией.
Что же касается методической части, то любые инвазивные вмешательства, технически выполнимые во II триместре, вполне применимы и в III триместре беременности. При этом, однако, результативность карио- типирования с использованием прямых препаратов из плаценты и культур клеток амниотической жидкости крайне низка, а проведение кордо- центеза в поздние сроки значительно чаще, чем во II триместре, может спровоцировать преждевременные роды, отслойку плаценты или другие осложнения, требующие экстренного вмешательства акушеров-гинеко- логов. Поэтому согласно нашему опыту кордоцентез в III триместре беременности необходимо проводить только в условиях стационара.
Другое существенное ограничение заключается в том, что единственной весомой причиной для проведения инвазивного вмешательства с целью ПД в III триместре является необходимость выработки дальнейшей тактики ведения беременности и, главное, способа родоразрешения с учетом состояния матери и диагноза у плода. В этой связи уместно обратить внимание на некоторые клинические аспекты пренатальной диагностики. Так, одним из немногих противопоказаний к инвазивному внутриматочному вмешательству с целью получения плодного материала является угроза прерывания беременности, симптомы которой могут быть проявлением хромосомного дисбаланса у плода. Специальные исследования, проведенные у пациенток с клиническими признаками угрожающего или начавшегося аборта, показали, что частота хромосомных аберраций у плодов при угрозе прерывания беременности существенно выше, чем в контрольной группе, пренатальная диагностика которым была произведена по общепринятым правилам (6,5 и 1,8 % соответственно).
Между тем, как правило, при наличии угрожающего прерывания беременности назначается сохраняющая терапия, при этом оперативные вмешательства по получению плодного материала переносятся на более поздние сроки, что способствует проведению ПД не только хромосомных, но и моногенных болезней в III триместре.
Следует отметить, что ни сроки беременности, ни характер инвазивных манипуляций во II и III триместрах не регламентированы нормативными документами по пренатальной диагностике. При этом, согласно приказу МЗ РФ № 302 от 28.12.93, искусственное прерывание беременности при наличии врожденных пороков развития и наследственных заболеваний возможно на любом сроке. Однако проведение ПД и прерывание беременности по ее результатам в III триместре нельзя оправдать наличием такого приказа. Их следует рассматривать как безусловный дефект в организации и состоянии всей службы ПД врожденных и наследственных болезней.
Решение вопроса о тактике ведения беременности при наличии нарушений развития плода определяется пренатальным консилиумом, включающим врача-генетика, врача УЗД, врача акушера-гинеколога, врачанеонатолога и других профильных специалистов. Согласно существующему федеральному законодательству независимо от рекомендаций специалистов окончательное решение о судьбе беременности принимает сама пациентка.
Ультразвуковое исследование
Ультразвуковое исследование применительно к беременности - это также один из способов оценить состояние плода без вторжения в полость матки. То есть - неинвазивно. Поэтому УЗИ можно считать методом пренатальной диагностики.
При проведении этого исследования на поверхность живота беременной женщины устанавливается специальный датчик (трансдюсер), который испускает звуковые волны высокой частоты. По достижении тканей плода эти волны отражаются и улавливаются датчиком снова. Компьютерная обработка этих волн и формирует изображение на экране монитора. Изображение называется сонограммой. Иногда используют датчик, который вводится во влагалище женщины (чаще - на ранних сроках беременности).
Конечно, без соответствующей подготовки на сонограмме очень трудно что-либо различить. Однако опытный врач, используя УЗ-аппарат высокой разрешающей способности видит очень многое - даже движения языка и век плода.
Потенциальное вредное воздействие ультразвукового сканирования на организм плода несопоставимо с воздействием, например, рентгеновского излучения. По крайней мере, группа экспертов Всемирной Организации Здравоохранения признала четырехкратное ультразвуковое исследование плода во время беременности безопасным. Однако абсолютно безвредных диагностических процедур не существует в природе, поэтому даже УЗИ не следует чрезмерно увлекаться.
При помощи УЗИ можно определить:
• является беременность маточной или внематочной;
• сколько плодов находится в матке - один или несколько;
• каков возраст плода (срок беременности) и нет ли отставания в его развитии;
• имеются ли у него видимые дефекты (пороки развития);
• какая часть плода предлежит к выходу из таза женщины - голова или ягодицы;
• каков характер сердцебиения плода;
• пол плода;
• где располагается плацента и каково ее состояние;
• каково состояние околоплодных вод;
• нет ли нарушений кровотока в сосудах плаценты; ? нет ли угрозы выкидыша.
УЗИ при беременности 30-32 недели.
Объекты исследования при УЗИ те же. Еще оценивают двигательную активность плода и дополнительно проводят доплеровское исследование, которое нужно для оценки интенсивности маточно-плацентарного и фетоплацентарного кровотока.
УЗИ при беременности перед родами.
Могут делать УЗИ перед родами для определения массы будущего малыша, его состояния, положения, выявления возможного обвития пуповиной.
Конечно, диагностические возможности УЗИ не безграничны. Однако этот метод исследования оказывает огромную помощь врачам и семьям, при этом являясь практически безвредным.
Допплерометрия
пренатальный диагностика патология плод
Допплерометрия плода - это подвид ультразвуковой диагностики, который позволяет оценить характеристики кровотока в сосудах ребенка, матки и плаценты.
На основании данного исследования врач может судить о том, страдает ли малыш от недостатка кислорода, или нет. Также устанавливается тот факт, на каком уровне произошла патология сосудов (в матке, плаценте или пуповине).
Проводится такая диагностика после окончательного формирования плаценты (позже 18 недель). Делают ее по показаниям.
По ощущениям для пациентки она ничем не отличается от стандартной ультразвуковой диагностики.
Показания к допплерометрии.
Данное обследование может быть проведено 1-2 раза во время беременности в качестве планового, вместе с «обязательным» УЗИ. Если же случились нижеуказанные случаи, допплер плода нужно делать обязательно, в ближайшие сроки:
• Возраст будущей матери больше 35 или меньше 20.
• Маловодие.
• Многоводие.
• Петли пуповины обвивают шею или находятся недалеко от нее (по УЗИ).
• Ребенок отстает в развитии.
• Мать страдает тяжелыми хроническими заболеваниями: сахарный диабет, тиреоидит, волчанка, васкулит, гипертония.
• Предыдущая беременность имела плохое «окончание»: выкидыш, рождение ребенка с пороками, гибель внутриутробного малыша.
• При подозрениях на порок развития внутреннего органа.
• При многоплодной беременности, особенно когда дети сильно отличаются по размерам.
• Если у матери - отрицательный резус-фактор и имеются резусантитела в крови.
• При неудовлетворительных параметрах КТГ.
• Допплерометрия также проводится после травмы живота беременной.
Анализ данных исследования
Результаты допплерографии оцениваются акушером, который наблюдает беременность женщины. Это делается на основании нескольких показателей:
• резистивный индекс: отношение разности междусистолической и минимальной (диастолической) скоростями кровотока и максимального ее значения;
• пульсационный индекс: отношение разницы между максимальной и диастолической скоростями кровотока по данному сосуду к средней величине скорости;
• отношение скорости кровотока по сосуду в систолу и диастолу.
Каждый из этих показателей оценивается для каждого вида артерий. Так, УЗИ плода с допплерометриейрассчитана на оценку кровотока в пуповинных, маточных артериях, а также в сонной и мозговых артериях плода, его аорте. На основании сопоставления полученных цифр снормальными, делается вывод о том, страдает ли ребенок от недостатка кислорода, или же нет.
Кардиотокография(КГТ)
КТГ или кардиотокографией называется специфический метод оценки состояния плода, который заключается в регистрации, а также последующем анализе частоты биения его сердца в спокойном состоянии и при движении либо при сокращениях матки, спровоцированных воздействием определенных факторов среды. Благодаря этому исследованию можно своевременно определить первые признаки кислородной недостаточности, что позволит значительно снизить способность плода адаптироваться к воздействию на него организма матери и условиям окружающей среды.
Процедура проведения КГТ плода дает возможность максимально эффективно и без опасности для ребенка оценить его внутриутробное состояние, определить наличие или отсутствие пороков развития. Также данное исследование позволяет соотнести степени маточных сокращений и биения сердца ребенка. Именно то, что показывает КГТ плода и будет для гинеколога отправной точкой для определения метода дальнейшего ведения беременности, назначения последующих исследований или выбора процесса родоразрешения. Проводить исследование плода аппаратом для КГТ так же важно, как и регулярные посещения кабинета УЗИ.
Проведение КГТ
Сердечные ритмы ребенка лучше всего прослушиваются на передней стенке живота матери. Именно туда и накладывается датчик, который с помощью ультразвука улавливает и передает на аппарат для прослушивания сердцебиения плода сокращения сердечной мышцы малыша, активность его телодвижений и прочие необходимые параметры.
Не требуется какой-либо особой подготовки к исследованию, достаточно сделать его натощак или через несколько часов после основного принятия пищи. Также не существует строгих противопоказаний к данному виду анализа. Конечно, каждую женщину волнует вопрос, вредно ли КГТ для плода, и имеет ли смысл подвергать ребенка очередному изучению. Нужно понимать и трезво оценивать соотношение «польза-риск», тем более, что данный метод исследования абсолютно безвреден и не наносит малышу никаких физических травм или неудобств. А полученные результаты способны успокоить готовящуюся к родам мамочку и дать акушеру важную информацию, способную помочь в процессе родоразрешения.
Услышать первые звуки биения сердца малыша можно уже на 5-6 неделе вынашивания путем вагинального исследования ультразвуком. Применение метода исследования КГТ назначается лишь с 32-й недели беременности. Врач регистрирует маточную активность женщины и проверяет норму сердцебиения у плода, отмечая при этом его готовность к нелегкому процессу появления на свет.