Можно предположить наличие аналогичных ситуаций и в других лечебных учреждениях. По всем трём отмеченным пунктам решение проблемы вполне посильно для большинства отечественных стационаров, оказывающих помощь данному контингенту. Поэтому при достаточном акцентировании внимания руководства клиник в данном направлении можно ожидать улучшения ситуации [96].
В заключении обсуждения темы самопорезов приведём несколько наблюдений из собственной практики с их кратким описанием.
Рис. 1 Изолированная резаная рана передней поверхности левого предплечья в верхней трети. «Классические» признаки самопорезов, характерные для НССП подростков: недоминантная рука, поверхностная рана в нижней трети предплечья. Настоящее повреждение оценено как несуицидальное самоповреждение. В области лучезапястного сустава так же имеется «тату» Fig. 1. An isolated incision wound on the anterior surface of the left forearm in the upper third. "Classic" signs of selfcuts, characteristic of adolescents' NSSI: non-dominant hand, superficial wound in the lower third of the forearm. The present damage is assessed as non-suicidal self-harm. There is also a "tattoo" in the area of the wrist joint
Рис. 2 Изолированная резаная рана передней поверхности левого предплечья в верхней трети. Присутствуют рубцы от предыдущих повреждений, распространенные по всему предплечью. Настоящее повреждение оценено как несуицидальное самоповреждение Fig. 2. An isolated incision wound on the anterior surface of the left forearm in the upper third. There are present scars from previous injuries throughout the forearm. The present damage is assessed as non-suicidal self-harm
Рис. 3 Изолированная резаная рана передней поверхности левого предплечья в верхней трети (недоминантная рука). Присутствуют рубцы от предыдущих повреждений. Настоящее повреждение оценено как несуицидальное самоповреждение
Fig. 3. An isolated incision wound on the anterior surface of the left forearm in the upper third (non-dominant arm). There are present scars from previous injuries. The present damage is assessed as non-suicidal self-harm
Описание случая: со слов юноши С., 17 лет (рис. 3), «свежую» рану он получил случайно, во время прогулки с собакой, когда та дернула резко поводок, и он упал, не удержавшись на ногах, поранив при этом левое предплечье об торчащую из снега арматуру. На вопрос врача, как можно так поранить руку на улице в декабре, через зимнюю одежду, пациент ничего не ответил. Также он не ответил на вопрос травматолога о происхождении рубцов в области левого предплечья, расположенных дистальнее раны, подвергнутой первичной хирургической обработке. После оказания медицинской помощи пациент быстро покинул лечебное учреждение, не дождавшись приезда врачей психиатрической бригады.
Рис. 4 Изолированная резаная рана передней поверхности левого предплечья в нижней трети (недоминантная рука). Присутствуют рубцы от предыдущих повреждений. Текущий эпизод - точно оценить невозможно, пациент не помнит (рубцов - более 30). Fig. 4. An isolated incision wound on the anterior surface of the left forearm in the lower third (non-dominant hand) There are present scars from previous injuries. The current episode is impossible to accurately assess, the patient does not remember (there are more than 30 scars)
Рис. 5 Множественные резаные раны передней поверхности левого предплечья (недоминантная рука). Единовременно нанесено более 50 ран различной глубины с повреждением кожи и подкожно-жировой клетчатки. Настоящее повреждение оценено как суицидальная попытка Fig. 5. Multiple cut wounds on the anterior surface of the left forearm (non-dominant hand). More than 50 wounds of various depths were inflicted at a time with damage to the skin and subcutaneous fat
Рис. 6 Глубокая рваная рана левого лучезапястного сустава, тыльной поверхности левой кисти с повреждением сухожилий разгибателей пальцев (недоминантная рука). Текущий эпизод самопорезов - первый. Использован кухонный нож. Настоящее повреждение оценено как суицидальная попытка. Fig. 6. Deep laceration of the left wrist joint, dorsum of the left hand with damage to the extensor tendons of the fingers (non-dominant hand). The current episode of self-cutting is the first one with a kitchen knife used. The present injury was assessed as a suicide attempt
Рис. 7 Резаная рана и рубцы передней поверхности левого предплечья у пациентки К. (16 лет), совершившей суицидальную попытку путём падения с 6 этажа. Повреждена недоминантная рука, раны и рубцы разной степени давности
Fig. 7. A cut wound and scars of the anterior surface of the left forearm of a female patient K. (16 years old), who made a suicidal attempt by falling off from the 6th floor. The non-dominant hand is damaged, there are wounds and scars from various periods of time
Рис. 8 КТ позвоночника пациентки К. (16 лет), совершившей суицидальную попытку путём падения с 6 этажа. Выявлены множественные переломы позвонков с деформацией позвоночного канала
Fig. 8. A CT scan of the spine of a female patient K. (16 years old), who made a suicidal attempt by falling off from the 6th floor. There are revealed multiple vertebral fractures with deformation of the spinal canal
Описание случая (рис. 7, 8):
Пациента К. 16 лет. Доставлена в стационар бригадой «Скорой помощи» с места падения в бессознательном состоянии. Со слов медицинских работников, прибывших на место трагедии, девушка, закрывшись в комнате, совершила прыжок из окна квартиры на шестом этаже. При осмотре на внутренней поверхности левого предплечья выявлены поверхностные порезы различной степени давности (самые свежие, судя по ране, нанесены около десяти дней назад). При проведении клинико-лучевого исследования, были диагностированы переломы костей левого предплечья, грудины, Thiv грудного, Li, Lu, Lv поясничных позвонков с деформацией позвоночного канала, черепно-мозговая травма. Кожные покровы правой (доминантной) руки, и другие участки кожи тела без признаков предыдущих ранений (к моменту завершения написания статьи пациентка находится на аппарате искусственной вентиляции легких, контакту недоступна).
Заключение
Самопорезы - наиболее частая форма умышленных повреждений, характеризуются высокой склонностью к неоднократному повторению, могут совершаться по несуицидальным и суицидальным мотивам. При значительной распространении в популяции, преимущественно среди подростков и лиц женского пола, только небольшая часть этой категории пострадавших обращается за медицинской помощью, часто ограниченной лишь оказанием хирургического пособия. Между тем, данная форма девиантного поведения ассоциируется с высоким суицидальным риском в будущем или является текущим этапом его реализации. Поэтому в клинической практике при обращении за медицинской помощью человека с самопорезами выявление преднамеренного характера повреждений и суицидальных мотивов имеет важное значение для проведения индивидуальных мер суицидальной превенции как в период пребывания в стационаре, так и на последующих этапах наблюдения. В качестве приоритетных задач совершенствования работы хирургического стационара с лицами, совершающими самопорезы, могут быть отмечены: повышение уровня подготовки специалистов (врачи и средний медицинский персонал) в области суицидологии и девиантного поведения, организация профильных баз регистрации и учёта случаев самоповреждений (регистров).
Литература / Reference
1. Rabi S., Sulochana J., Pawan S. Self-inflicted Cut Injury as Common Method of Deliberate Self Harm: A Retrospective Study from Nepal. Indian J Psychol Med. 2017 Sep-Oct; 39 (5): 579583. DOI: 10.4103/IJPSYM. IJPS YM_43 8_16
2. Hamza C.A., Stewart S.L., Willoughby T. Examining the link between nonsuicidal self-injury and suicidal behavior: a review of the literature and an integrated model. Clin Psychol Rev. 2012 Aug; 32 (6): 482-495. DOi: 10.1016/j.cpr.2012.05.003
3. Cipriano A., Cella S., Cotrufo P. Nonsuicidal Self-injury: A Systematic Review. Front Psychol. 2017 Nov 8; 8: 1946. DOI: 10.3389/fpsyg.2017.01946
4. Зыков В.В., Юрков С.А., Зорин С.Л. Способы совершения самоубийств в Кировской области / В сб.: Общество. Наука. Инновации (НПК-2019). Сборник статей XIX Всероссийской научно-практической конференции: в 4-х томах. 2019. С. 185190. [Zykov V.V., Yurkov S.A., Zorin S.L. Ways of committing suicide in the Kirov region / In sat.: Society. The science. Innovation (NPC-2019). Collection of articles of the XIX all-Russian scientific and practical conference: in 4 volumes. 2019. Pp. 185190.] (In Russ)
5. Зотов П.Б., Бузик О.Ж., Уманский М.С., Хохлов М.С., Зотова Е.П. Способы завершённых суицидов: сравнительный аспект. Сибирский вестник психиатрии и наркологии. 2018; 3 (100): 62-66. [Zotov P.B., Buzik O.Zh., Umansky M.S., Khokhlov M.S., Zotova E.P. Methods of completed suicides: a comparative aspect. Siberian Bulletin of psychiatry and narcology. 2018; 3 (100): 62-66.] (In Russ)
6. Миронец Е.Н., Петров Г.П. Медико-статистический анализ завершенных суицидов в Чувашской республике за 19921996 гг. Проблемы экспертизы в медицине. 2001; 1 (3): 30-32. [Mironets E.N., Petrov G.P. Medical and statistical analysis of completed suicides in the Chuvash Republic for 1992-1996. Problems of expertise in medicine. 2001; 1 (3): 30-32.] (In Russ)
7. Торкунов П.А., Положий Б.С., Рыбакина А.В., Рагозина Н.П., Литус С.Н., Шабанов П.Д., Земляной А.В. Анализ суицидальной активности жителей Псковской области и факторов, влияющих на её динамику. Девиантология. 2020; 4 (1): 33-44. [Torkunov P.A., Polozhy B.S., Rybakina A.V., Ragozina N.P., Litus S.N., Shabanov P.D., Zemlyanoy A.V. Analysis of suicidal activity of Pskov region residents and factors affecting its dynamics. Deviant Behavior (Russia). 2020; 4 (1): 33-44.] (In Russ) DOI: 10.32878/devi.20-4-01(6)-33-44
8. Чубина С.А., Антипова Н.М., Куликов А.Н. Клиникоэпидемиологический анализ суицидального поведения в тульской области. Мат. XVI Съезда психиатров России. Всероссийская научно-практическая конференция с международным участием "Психиатрия на этапах реформ: проблемы и перспективы". Тула, Москва: ООО «Альта Астра», 2015. С. 922. [Chubina S.A., Antipova N.M., Kulikov A.N. Clinical and epidemiological analysis of suicidal behavior in the Tula region. Mat. XVI Congress of psychiatrists of Russia. All-Russian scientific and practical conference with international participation "Psychiatry at the stages of reform: problems and prospects". Tula, Moscow: Alta Astra LLC, 2015. P. 922.] (In Russ)
9. Кирпиченко А.А., Барышев А.Н. Суицидальное поведение подростков г. Витебска и Витебской области. Вестник Витебского государственного медицинского университета. 2015; 14 (2): 77-82. [Kirpichenko A.A., Baryshev A.N. Suicidal behavior of teenagers in Vitebsk and the Vitebsk region. Bulletin of the Vitebsk state medical University. 2015; 14 (2): 77-82.] (In Russ)
10. Ворсина О.П. Суицидальные попытки детей и подростков, госпитализированных в психиатрический стационар г. Иркутска. Уральский медицинский журнал. 2011; 11 (89): 5-7. [Vorsina O.P. Suicide attempts of the children and adolescents psychiatric hospital in Irkutsk. Ural medical journal. 2011; 11 (89): 5-7.] (In Russ)
11. Зарипова Г., Кадеров А. Суицидальные тенденции в поведении несовершеннолетних. Законность. 2007; 10 (876): 40-42. [Zaripova G., Kaderov A. Suicidal tendencies in the behavior of children. Legality. 2007; 10 (876): 40-42.] (In Russ)
12. Штаньков С.И., Мытыга П.Г., Голышев В.Ю., Малева С.С. Особенности поведения суицидентов в г. Воронеже. Научномедицинский вестник Центрального Черноземья. 2019; 76: 33-38. [Stankov S.I., Motiga P.G., Golyshev V.Y., Maleva S.S. Behaviors of suicides in the city of Voronezh. Scientific and medical Bulletin of the Central Chernozem region. 2019; 76: 33-38.] (In Russ)
13. van Aalst J.A., Shotts S.D., Vitsky J.L., Bass S.M., Miller R.S., Meador K.G., Morris J.A. Long-term follow-up of unsuccessful violent suicide attempts: risk factors for subsequent attempts. Jr. J Trauma. 1992 Sep; 33 (3): 457-464.
14. Cusick T.E., Chang F.C., Woodson T.L., Helmer S.D. Is resuscitation after traumatic suicide attempt a futile effort? A five-year review at a level I trauma center. Am Surg. 1999 Jul; 65 (7): 643646.
15. Bittner J.G. 4th, Hawkins M.L., Atteberry L.R., Ferdinand C.H., Medeiros R.S. Impact of traumatic suicide methods on a level I trauma center. Am Surg. 2010 Feb; 76 (2): 176-181.
16. Hadjizacharia P., Brown C.V., Teixeira P.G., Chan L.S., Yang K., Salim A., Inaba K., Rhee P., Demetriades D. Traumatic suicide attempts at a level I trauma center. J Emerg Med. 2010 Oct; 39 (4): 411-418. DOI: 10.1016/j.jemermed.2008.04.031
17. Gillies D., Christou M.A., Dixon A.C., Featherston O.J., Rapti I., Garcia-Anguita A., Villasis-Keever M., Reebye P., Christou E., Al Kabir N., Christou P.A. Prevalence and Characteristics of SelfHarm in Adolescents: Meta-Analyses of Community-Based Studies 1990-2015. J Am Acad Child Adolesc Psychiatry. 2018 Oct; 57 (10): 733-741. DOI: 10.1016/j.jaac.2018.06.018
18. Bjezancevic M., Groznica Hrzic I., Dodig-Curkovic K. SelfInjury in Adolescents: A Five-Year Study of Characteristics and Trends. Psychiatr Danub. 2019 Dec; 31 (4): 413-420. DOI: 10.24869/psyd.2019.413
19. Tsiachristas A., Geulayov G., Casey D., Ness J., Waters K., Clements C., Kapur N., McDaid D., Brand F., Hawton K. Incidence and general hospital costs of self-harm across England: estimates based on the multicentre study of self-harm. Epidemiol Psychiatr Sci. 2020 Mar 12; 29: e108. DOI: 10.1017/S2045796020000189
20. Corcoran P., Griffin E., O'Carroll A., Cassidy L., Bonner B. Hospital-Treated Deliberate Self-Harm in the Western Area of Northern Ireland. Crisis. 2016 Jun; 36 (2): 83-90. DOI: 10.1027/0227-5910/a000301
21. Jacobson C.M., Gould M. The epidemiology and phenomenology of non-suicidal self-injurious behavior among adolescents: a critical review of the literature. Arch Suicide Res. 2007; 11 (2): 129147. DOI: 10.1080/13811110701247602
22. Brunner R., Kaess M., Parzer P., Fischer G., Carli V., Hoven C.W., Wasserman C., Sarchiapone M., Resch F., Apter A., Balazs
23. J., Barzilay S., Bobes J., Corcoran P.., Cosmanm D, Haring C., Iosuec M., Kahn J.P., Keeley H., Meszaros G., Nemes B., Pod- logar T., Postuvan V., Saiz P..A, Sisask M., Tubiana A., Varnik A., Wasserman D. Life-time prevalence and psychosocial correlates of adolescent direct self-injurious behavior: a comparative study of findings in 11 European countries. J Child Psychol Psychiatry. 2014 Apr; 55 (4): 337-348. DOI: 10.1111/jcpp. 12166
24. Lewis S.P., Heath N.L., St Denis J.M., Noble R. The scope of nonsuicidal self-injury on YouTube. Pediatrics. 2011 Mar; 127 (3): e552-7. DOI: 10.1542/peds.2010-2317
25. Банников Г.С., Федунина Н.Ю., Павлова Т.С., Вихристюк O. В., Летова А.В., Баженова М.Д. Ведущие механизмы само- повреждающего поведения у подростков: по материалам мониторинга в образовательных организациях. Консультативная психология и психотерапия. 2016; 24 (3): 42-68. [Bannikov G.S., Fedunina N.Y., Pavlova T.S., Vikhristyuk O.V., Letova A.V., Bazhenova M.D. Mechanisms of Self-Harm Behavior in Non-Clinical Adolescent Population: The Results of Monitoring in Moscow Schools. Counseling Psychology and Psychotherapy. 2016; 24 (3): 42-68.] (In Russ) DOI: 10.17759/cpp.20162403004
26. Ystgaard M., Reinholdt N.P., Husby J., Mehlum L. Deliberate self harm in adolescents. Tidsskr Nor Laegeforen. 2003 Aug 28; 123 (16): 2241-2245.
27. Morey C., Corcoran P., Arensman E., Perry I. The prevalence of self-reported deliberate self harm in Irish adolescents. J. BMC Public Health. 2008 Feb 28; 8: 79. DOI: 10.1186/1471-2458-8-79
28. Horvath O.L., Meszaros G., Balazs J. Non-suicidal self-injury in adolescents: current issues. Neuropsychopharmacol Hung. 2015 Mar; 17 (1): 14-22.
29. Cheung Y.T., Wong P.W., Lee A.M., Lam T.H., Fan Y.S., Yip P. S. Non-suicidal self-injury and suicidal behavior: prevalence, co-occurrence, and correlates of suicide among adolescents in Hong Kong. Soc Psychiatry Psychiatr Epidemiol. 2013 Jul; 48 (7): 1133-1144. DOI: 10.1007/s00127-012-0640-4
30. Kidger J., Heron J., Lewis G., Evans J., Gunnell D. Adolescent self-harm and suicidal thoughts in the ALSPAC cohort: a selfreport survey in England. BMC Psychiatry. 2012 Jun 27; 12: 69. DOI: 10.1186/1471-244X-12-69
31. Liang S., Yan J., Zhang T., Zhu C., Situ M., Du N., Fu X., Huang Y. Differences between non-suicidal self-injury and suicide attempt in Chinese adolescents. Asian J Psychiatr. 2014 Apr; 8: 7683. DOI: 10.1016/j.ajp.2013.11.015
32. Doshi A., Boudreaux E.D., Wang N., Pelletier A.J., Camargo C.A. National study of US emergency department visits for attempted suicide and self-inflicted injury, 1997-2001. Jr. Ann Emerg Med. 2005 Oct; 46 (4): 369-375. DOI: 10.1016/j.annemergmed.2005.04.018
33. De Leo D., Heller T.S. Who are the kids who self-harm? An Australian self-report school survey. Med J Aust. 2004 Aug 2; 181 (3): 140-144.
34. Geulayov G., Casey D., McDonald K.C., Foster P., Pritchard K., Wells C., Clements C., Kapur N., Ness J., Waters K., Hawton K. Incidence of suicide, hospital-presenting non-fatal self-harm, and community-occurring non-fatal self-harm in adolescents in England (the iceberg model of self-harm): a retrospective study. Lancet Psychiatry 2018 Feb; 5 (2): 167-174. DOI: 10.1016/S2215- 0366(17)30478-9
35. Cwik M.F., Barlow A., Tingey L., Larzelere-Hinton F., Goklish N., Walkup J.T. Nonsuicidal self-injury in an American Indian reservation community: results from the White Mountain Apache surveillance system, 2007-2008. J Am Acad Child Adolesc Psychiatry. 2011 Sep; 50 (9): 860-869. DOI: 10.1016/j.jaac.2011.06.007
36. Madge N., Hewitt A., Hawton K., de Wilde E.J., Corcoran P., Fekete S., van Heeringen K., De Leo D., Ystgaard M. Deliberate self-harm within an international community sample of young people: comparative findings from the Child & Adolescent Selfharm in Europe (CASE) Study. J Child Psychol Psychiatry. 2008 Jun; 49 (6): 667-677. DOI: 10.1111/j.1469-7610.2008.01879.x
37. Matsumoto T., Imamura F., Chiba Y., Katsumata Y., Kitani M., Takeshima T. Prevalences of lifetime histories of self-cutting and suicidal ideation in Japanese adolescents: differences by age. Psychiatry Clin Neurosci. 2008 Jun; 62 (3): 362-364. DOI: 10.1111/j.1440-1819.2008.01807.x
38. Gmitrowicz A., Kostulski A., Kropiwnicki P., Zalewska- Janowska A. Cutaneous deliberate self-harm in Polish school teenagers - an inter-disciplinary challenge. Acta Derm Venereol. 2014 Jul; 94 (4): 448-453. DOI: 10.2340/00015555-1690
39. Corcoran P., Reulbach U., Perry I.J., Arensman E. Suicide and deliberate self harm in older Irish adults. Int Psychogeriatr. 2010 Dec; 22 (8): 1327-1336. DOI: 10.1017/S1041610210001377
40. Cho J., Choi Y. Patterns of wrist cutting: A retrospective analysis of 115 suicide attempts. Arch Plast Surg. 2020 May; 47 (3): 250255. DOI: 10.5999/aps.2020.00059
41. Руженков В.А., Лобов Г.А., Боева А.В. Аутодеструктивное поведение подростков мужского пола (клиника, классификация, прогноз). Психическое здоровье. 2009; 7 (10-41): 30-35. [Ruzhenkov V.A., Lyubov E.A., Boeva A.V. Autodestructive behavior of male adolescents (clinic, classification, prognosis). Mental health. 2009; 7 (10-41): 30-35.] (In Russ)
42. Левковская О.Б., Шевченко Ю.С., Данилова Л.Ю., Грачев В.В. Клинические аспекты несуицидального самоповрежда- ющего поведения (НСП) у подростков. Вопросы психического здоровья детей и подростков. 2017; 17 (S2): 137-138. [Lev- kovska O.B., Shevchenko Yu.S., Danilova L.Yu., Grachev V.V. Clinical aspects of non-suicidal self-injuring behavior (NSP) in adolescents. Mental health issues for children and adolescents. 2017; 17 (S2): 137-138.] (In Russ)