Статья: Преднамеренные самопорезы с суицидальной и несуицидальной целью в клинической практике

О тесной связи этих двух состояний так же свидетельствуют данные анамнеза: при ретроспективном анализе самоубийств случаи преднамеренного нанесения самопорезов выявляются у 33% погибших женщин и 7% мужчин [56]. При этом реализованный способ суицида не обязательно представляет собой повторение самопо- резов, и может отличаться [47].

Во многих случаях самопорезы и суицидальное поведение сосуществуют [57]. Самоповреждение, с одной стороны, может выступать как фактор риска суицида, с другой - может быть его непосредственным предвестником или началом реализуемой попытки. Для более объективного понимания ситуации при общении с каждым пациентом требуется как минимум беседа и целенаправленный опрос со сбором анамнеза. С целью дифференцирования состояний важен анализ мотивов и наличие покушений в прошлом. В недавних исследования [53] было показано, что среди поступающих с умышленными порезами запястья суицидальные намерения присутствуют у каждого пятого (21,3%) пострадавшего.

Мотивы самопорезов и НССП.

Наиболее часто мотивы НССП связаны с регуляцией внутреннего состояния, желанием облегчения от тяжёлых мыслей или чувств, регуляцией эмоций. Среди возможных вариантов - самонаказание, анти-самоубийство, анти-диссоциация [17, 35, 41, 58]. НССП также используется для утверждения межличностных границ, поиска ощущений и влияния на других, привлечение внимания [21, 25, 27], получения помощи от других людей, в том числе терапевтов. Служит для выражения эмоций символическим образом [55]. Значимыми факторами риска является отношение к своему телу / чувства, включая образ тела [59].

Точные механизмы, которые заставляют намеренные самоповреждения приводить к снижению чувства негативного эффекта, остаются неясными. Благодаря своему участию в регуляции боли и эмоций эндогенная опиоидная система была предложена для опосредования эффектов регуляции аффекта НССП. Предполагается, что (1) лица, участвующие в НССП, имеют более низкие исходные уровни эндогенных опиоидов, (2) НССП высвобождает эндогенные опиоиды и (3) опиоиды, высвобождаемые во время НССП, регулируют аффект [60]. Это согласуется и с клиническими данными - большинство (74-82%) пострадавших отмечают, что в результате самоповреждающего поведения они испытывают облегчение [61].

В случае нанесения самопорезов с суицидальной целью, напротив, доминирующим мотивом является желание умереть. Одним из вариантов такой мотивации так же является желание узнать любит ли их кто-то [58].

Так же отмечается, что отношения между само- повреждением и самоубийством часто достаточно парадоксальны. НССП на ранних этапах может выступать как фактор защиты от самоубийства. Поведение, связанное с нанесением себе увечий, можно определить как ослабленную форму самоубийства. НССП может играть роль антисуицидального акта, позволяя пациентам выйти из своей диссоциации и почувствовать, что они снова живут. Риск самоубийства не будет возрастать до тех пор, пока членовредительство приносит ожидаемое облегчение [55]. Тем не менее большинство авторов рассматривают членовредительство как фактор риска завершённого самоубийства [33, 47, 62, 63 и др.]. Повторяющиеся самоповреждения могут усилить дисфорию, которая будет устранена только суицидальными действиями. Самоубийцы, пытающиеся нанести себе увечья, могут подвергаться большему риску самоубийства по нескольким причинам: они испытывают большее чувство депрессии и безнадёжности, они более агрессивны и проявляют большую эмоциональную нестабильность, они недооценивают летальность своего суицидального поведения и, наконец, их беспокоят суицидальные мысли в течение более длительных и более частых периодов времени [55].

Локализация и характер ран.

У обращающихся за медицинской помощью преобладают различной глубины порезы рук [64], преимущественно предплечий в области поверхностных вен. Преобладают поражения недоминантной руки (94,5%) [65]. До 32% порезов наносятся на другие части тела - в области шеи, передней грудной стенки, иногда - нижних конечностей [64, 66, 67]. Проникающие травмы шеи имеют относительно низкую частоту. Тем не менее, анатомические проблемы, а также вероятность поражения сосудов и дыхательных путей делают их одним из самых смертельных типов травм [68].

У подростков до 95% случаев порезы локализуются на предплечьях, чаще в области средней трети (75,5%) левого предплечья (79,8%). Преобладают (78,6%) множественные порезы, у 6,8% располагаются на обеих руках. Глубокие раны присутствуют у 4,5% обращающихся за помощью. При осмотре пострадавших у каждого пятого (19,1%) обнаруживаются рубцы от порезов, нанесённых себе ранее [69].

Расположение разрезов - в открытой видимой для других или, напротив, в скрытой зоне может быть связано с отдельными клиническими характеристиками и психологическими факторами. До 40% порезов делается в скрытом от внешних взглядов местах. Эти случаи чаще ассоциированы с предыдущим самоповреждением, преднамеренностью и большим риском повторения его в последующем, текущим психиатрическим лечением. Чаще эти лица не получают психосоциальной оценки, и реже направляются в психиатрическую службу из отделения неотложной помощи [70].

Большинство пациентов, поступающих в стационар с резанными ранами рук, имеют отличные или хорошие функциональные результаты [53]. Поверхностные раны характерны для пациентов с опытом предыдущих умышленных ранений. Более глубокие и серьёзные повреждениями встречаются реже. Они ассоциированы с: 1) мужским полом; 2) более молодым возрастом; 3) множественными повреждениями; 4) использованием для са- мопорезов любых острых предметов, оказавшихся под рукой [72]; 5) употреблением алкоголя или наркотиков; 6) наличием диагностированного психического расстройства [73].

Количество и тяжесть ранений при порезах рук статистически не различаются между суицидальными и несуицидальными самоповреждениями. Поэтому хирурги часто не могут оценить суицидальные намерения пациентов, основываясь только на характеристиках раны [74]. Тем не менее, показано, что около 20% глубоких травм запястья вызваны попытками самоубийства. Суицидальные попытки с глубокими ранениями с большей вероятностью вовлекают срединный нерв, лучевую артерию, сгибатель запястья, особенно на недоминантной руке, но с меньшей вероятностью вовлекают локтевую артерию и нерв на доминирующей руке. Продольная ориентация разреза при суицидальных глубоких травмах запястья связана с большим количеством повреждений лучевой артерии, но меньшим количеством повреждений сухожилий и нервов [65]. Количество порезов и тяжесть повреждений зависят от многих факторов, включая глубину эмоциональных нарушений, импульсивность, используемое средство и др.

В качестве средств повреждений используются ножи и лезвия (часто - подростки), реже - осколки стекла или другие острые или тупые предметы [66, 69, 74, 75]. При использовании ножа повреждения могут наноситься путём порезов и/или нанесения колотых проникающих ранений [76]. При сочетающихся колото- и резанных ранах риск гибели резко возрастает, особенно при проникающих ранениях в зонах жизненноважных органов [77, 78].

Факторы риска преднамеренных самопорезов во многом схожи с другими формами несуицидальных са- моповреждений: женский пол, подростковый или молодой возраст, эмоциональные нарушения, низкая самооценка, тревожность и импульсивность, сексуальное, эмоциональное и физическое насилие, преднамеренные самоповреждения со стороны друзей, неполная семья, умышленное причинение себе вреда в семье [25, 30, 44], у взрослых - дополнительно - проживание в городе [20], отсутствие фиксированного места жительства, совершение самоповреждения с 9 часов утра до 5 часов вечера, без употребления алкоголя [46, 79, 80].

Психические нарушения и эмоциональные расстройства - наиболее частый признак, ассоциирующийся с НССП в целом, и, самопорезами в частности - 45-88% [27, 41, 81]. Наиболее часто выявляются депрессивные (34-63%) и тревожные (37%) расстройства, у четверти - расстройства адаптации. Так же широко распространены пограничные расстройства личности и пищевого поведения (15%) [3, 18, 31, 82].

Характерологические особенности в сочетании с психическими нарушениями нередко отражаются и в особенностях наносимых себе повреждений. Так, в группе лиц с доминированием истерических черт порезы запястья чаще рассматриваются как выражение бессознательного намерения искать сочувствия к себе у других людей. В группе депрессии, резать запястья может быть формой предварительной репетиции самоубийства. В группе с поведенческими расстройствами главными мотивами перерезания запястий являются внутренние конфликты в подростковом возрасте или разногласия с родителями [83].

О большем суицидальном риске при самопорезах может свидетельствовать преимущественно депрессивный характер нарушений [29, 72, 83].

Роль алкоголя при самопорезах неоднозначна. При совершении самоповреждений алкоголь не самый частый признак - выявляется у 16-22% пострадавших [31, 34]. Но употребление алкоголя нередко ассоциируется с более тяжелыми резанными ранами при умышленных самопорезах [72], и значительно повышает суицидальный риск [53]. Поэтому наличие алкогольного опьянения у пациента должно рассматриваться как фактор повышенной суицидальной готовности.

Самопорезы и Интернет.

В настоящее время Интернет - неотъемлемая часть жизни большинства населения всех возрастов, источник получения и передачи информации, в том числе связанной с НССП [84]. Об использовании Интернета, и ассоциированной с самоубийством / самоповреждением информации указывают не менее 70% лиц с суицидальным поведением [85, 86]. Доступный в сети видеоматериал о самоповреждениях может потенцировать это поведение посредством регулярного просмотра, и часто положительно воспринимается зрителями [23], облегчает поиск сверстников, реализующих НССП, так как для самопоре- зов характерно наличие друзей, которые также совершают самоповреждения [87]. Отмечается, что Интернет поощряет или даже вызывает такие действия, как само- порезы через механизмы психологического заражения [88], и служит одной из причин значительного распространения данных форм девиантного поведения и дальнейшего увеличения числа в популяции [89]. В качестве одной из наиболее важных причин обращения к Сети может выступать и поддержка сверстников как центральный компонент онлайн-взаимодействий при само- повреждениях [88]. С этих позиций при выявлении са- мопорезов необходимым условием работы является анализ характера обращения пострадавшего к информации в Интернете и возможность её использования для определения индивидуального суицидального риска.

Оказание помощи и профилактика.

При самопорезах медицинская помощь чаще включает хирургический компонент, реже привлекаются специалисты в области психического здоровья, несмотря на ведущее место психических нарушения среди основных причин и механизмов развития этих форм девиантного поведения. Данные исследований так же свидетельствуют о том, что большинство пациентов с самопорезами не получают никакой психиатрической помощи и не обращаются за ней [17, 32, 71]. Эта ситуация характерна и для многих погибших от самоубийства [86, 90, 91].

В работе с данным контингентом предлагается мультидисциплинарный подход, включающий четыре этапа: 1. Первичная оценка. 2. Психологическое интервью. 3. Хирургическое пособие. 4. Реабилитация [53].

Хирурги часто не могут оценить суицидальные намерения пациентов, основываясь на характеристиках раны. Поэтому важно, чтобы хирурги, лечащие этих пациентов, инициировали психиатрическую консультацию [71, 73]. Привлечение специалиста в области психического здоровья так же требуется и в случае выявления необъяснимых ран, шрамов на руках или на других частях тела, особенно у подростков [64]. Так как суицидологический скрининг имеет важное значение не только среди контингента с объективно видимыми просуици- дальными факторами. Показано, что среди подростков, обратившихся за неотложной помощью по другим причинам, при целенаправленном обследовании у 16% выявляется повышенный риск самоубийства. Из них почти половина (46%) сообщают о наличии суицидальных мыслей и попыток, 10% указывают на попытки в анамнезе, 42% - об актуальных суицидальных мыслях, а 27% о злоупотреблении алкоголем и депрессии. В этой связи целенаправленный скрининг на повышенный риск самоубийства рекомендуется начинать в отделениях неотложной помощи [91]. Помимо оценки истории само- повреждения, времени между первой и последующей умышленной травмой, так же предлагается оценивать основные психосоциальные характеристики пациентов [51]. Такой подход позволит не только своевременно оказать психологическую помощь в период пребывания в стационаре, но и способствовать дальнейшему динамическому наблюдению пострадавшего, с проведением необходимых медицинских и реабилитационных мер психосоциальной поддержки.

Методы профилактики рецидивов НССП различны, но не все подтверждают свою достаточную эффективность, особенно в случае самопорезов. Так, например, в Англии, вводимые комплексные меры профилактики способствовали в 2000-2007 гг. заметному снижению числа самоповреждений, но это касалось преимущественно только самоотравлений, при минимальном уменьшении количества самопорезов, на фоне увеличивающего числа других самоповреждений (повешение, прыжки, связанные с дорожным движением) [92]. Более значительное снижение самоотравлений связывается с ограничениями доступности основных средств покушений (ограничение продаж парацетамола в общей торговой сети, более жёсткий контроль рецептурного отпуска лекарств и др.) [93, 94, 95]. В случае самопорезов подобные ограничительные меры невозможны, что указывает на необходимость поиска других направлений профилактики.

Собственный клинический опыт авторов основан на многолетней практике помощи пациентам, обращающимся в приёмное отделение ГБУЗ ТО «Областная клиническая больница № 2» (г. Тюмень). Количество обращений в стационар в течение нескольких последних лет относительно стабильное, и в среднем составляет 204 случая в год (табл. 3).

Таблица 3 / Table 3

Количество обращений с самопорезами в ОКБ №2 (г. Тюмень) в 2016-2019 гг. (дети и взрослые)

The number of applications with self-tapping screws in RCH № 2 (Tyumen) in 2016-2019 (children and adults)

Опыт работы и анализ клинического материала свидетельствует о том, что среди обращающихся за медицинской помощью с самопорезами, доля лиц с суицидальным поведением в разные годы составляет 66-73%. Это отличается от данных, приводимых в литературе. Среди причин можно выделить, на наш взгляд, три наиболее значимые:

1. Привлечение психиатра для осмотра пострадавших производится не во всех случаях (чаще связано с режимом работы приёмного отделения, особенно в случаях обработки незначительных ран и последующего отказа пациента от госпитализации).

2. Отсутствие системы дифференцированного учёта повреждений по суицидальным и несуицидальным мотивам.

3. Недостаточная профессиональная подготовка врачей, в том числе хирургов, среднего медицинского персонала в области диагностики и дифференциальной диагностики суицидального поведения и НССП.