Статья: Практическое применение навигационных шаблонов в обучении хирурга технике корригирующей остеотомии SCARF

Послеоперационное ведение

Всем пациентам был предписан одинаковый послеоперационный режим. С целью иммобилизации переднего отдела стопы пациенты использовали ортез (послеоперационная обувь Барука) в течение 4 недель. Ходьба в ортезе была разрешена на первый день после операции. Сразу после снятия специальной обуви всем пациентам в нашей клинике проводился комплекс лечебной физической культуры по протоколу. Мы снимали швы на 1014-е сутки после операции. В нашем исследовании случаев осложненного заживления раны выявлено не было.

Таблица 1

Оценка угловых показателей до операции и на 12-й месяц после операции, оценка межгрупповой статической разницы на 12-й месяц после операции, оценка статистически значимой разницы (р-уровень значимости) между показателями и через 12 месяцев после операции, успешность устранения деформации

Таблица 2

Оценка длительности операции по группам, оценка межгрупповой статически значимой Разницы

Таблица 3

Результаты анкетирования по шкалам AOFAS,VAS FA, MOXFQ до операции, на 6-й и на 12-й месяц после операции, оценка внутригрупповой статической разницы при анкетировании при оценке анкет до операции, на 6-й и 12-й месяц после операции

Межгрупповая оценка

Таблица 4

Оценка межгрупповой статической разницы при оценке анкет до операции, на 6-й и 12-й месяц после операции

Результаты исследования и их обсуждение

В исследование мы включили 255 пациентов с деформацией переднего отдела стопы (255 стопы). Все пациенты получали лечение в течение периода исследования. Пациенты соответствовали нашим критериям и были включены в настоящее исследование.

Для анализа мы разделили пациентов на 3 группы в зависимости от этапа освоения методики scarf остеотомии хирургом с помощью использования трехмерного планирования.

В клинической оценке оба метода привели к статистически значимому улучшению показателей AOFAS, VAS, MOXFQ на 12-й месяц после операции (табл. 3).

В группе А была достигнута статистически значимая разница на 6-й месяц по анкетам AOFAS (p=0,001120) и VAS FA (p=0,003551), в группе Б - по анкетам AOFAS (p=0,031141) и MOXFQ (p=0,004651), в группе В - по всем анкетам: AOFAS (p=0,0001) VAS FA (p=0,0001) и MOXFQ (p=0,0001) (табл. 3).

При оценке между группами получены лучшие статистически значимые результаты в группе В при анкетировании AOFAS на 12-й месяц по сравнению с группой А (p=0,0394) и группой Б (p=0,0484). Также получены лучшие результаты в группе В при анкетировании VAS FA на 12-й месяц по сравнению с группой А (p=0,0049) и группой Б (p=0,0011) (табл. 4).

При оценке длительности операции также найдены статистически значимые преимущества в группе В по сравнению с группой А (p=0,0006) и группой Б (p=0,0055) (табл. 2).

Существенной статистически значимой разницы в сравнении между группами при оценке угловых показателей выявлено не было (табл. 1).

Отмечаются улучшения всех угловых показателей, отражающих успешное устранение деформации (табл. 1). Разница между группами по показателю HVIPA, скорее всего, связана с различным применением остеотомии Akin в группах. Необходимость выполнения дополнительной остеотомии Akin при scarf остеотомии требует дополнительного обсуждения и исследования.

В нашей работе мы также учитывали количество осложненных течений лечебного процесса. Среди видов осложнений, которые встретились в группах, были: ригидность первого плюснефалангового сустава, рецидив проявленного полевого синдрома первого плюснефалангового сустава, бессимптомный рецидив деформации. Такие осложнения были в группе А - 4 случая (11,7%) и группе В - 7 случаев (3,7%). Между группой А и В была обнаружена статистически значимая разница p=0,005.

Дискуссия

Остеотомия scarf является эффективной процедурой в лечении деформации HV. Она позволяет достичь надежной коррекции деформации. Ранняя активизация пациента дает возможность получить хорошие функциональные результаты. Однако процедура имеет ряд «подводных камней». Об этом свидетельствуют публикации исследований Bock et al. в 2015 [9], где говорилось, что при остеотомии scarf часто могут возникнуть рецидивы. Однако частота рецидивов не может считаться убедительным доказательством того, что сама процедура остеотомии scarf приводит к высокой частоте рецидивов. Причем учитываются как симптомные, так бессимптомные случаи. С нашей точки зрения, имеет место проблема точного исполнения операции при освоении методики. Рецидив является распространенным осложнением, частота которого, как сообщается, колеблется от 4% до 78% [10].

Достаточно большое число осложнений, скорее всего, связано с наличием дефектов технического исполнения корригирующей остеотомии scarf. В структуре осложнений, зависящих, с нашей точки зрения, от навыка хирурга, мы можем выделить: недостаточную коррекцию, ротационные смещения опилов, связанные с эффектом «желоба», стрессовый перелом, ятрогенную деформацию Hallux varus, некроз головки. Эффект желоба вызывает дорсифлексию первого луча и может привести к метатарзалгии сустава или перегрузке. Кроме того, при этом смещении может произойти вращение головки, исправить которое затруднительно [11].

Риск ятрогенной деформации Hallux varus очень низок и согласно S. Akhtar [12] составляет 1% [13]. Barouk [4] в своих исследованиях сообщал о 3% случаев стрессовых переломов в своем раннем опыте. Кроме того, стрессовый перелом обычно является следствием неправильного направления остеотомии. Нет никаких сомнений в том, то техника scarf технически сложна [6], а также существует сложная кривая обучения при освоении методики. Существует недостаток предыдущих доказательств, касающихся наличия кривой обучения в хирургии стопы и голеностопного сустава в целом. Научная литература в этом аспекте делает больший акцент на эндопротезировании и не исследует рутинную работу хирурга стопы и голеностопного сустава. Кроме того, в немногих исследованиях изучалась кривая обучения после начала независимой практики недавно начавшего свою практику хирурга-ортопеда [14].

Несмотря на то что исследователи отрицают [14] наличие кривой обучения на переднем отделе стопы, мы склонны считать, что процедура scarf технически требовательна и процесс стажировки начинающего хирурга чрезвычайно важен. Очевидно, что хирургическое мастерство может повлиять на послеоперационные исходы, включая рецидивы и осложнения. Miskej et al. [15] предположили, что возникновение осложнений после остеотомии шарфа «в значительной степени зависит от правильной и тщательной хирургической техники и связано с кривой обучения хирурга». В наше время мы имеем возможность использовать современные технологии, чтобы глубже погрузиться в вопрос подготовки операции.

Наше исследование имеет недостатки. В первую очередь, следует обратить внимание на период наблюдения. Частота рецидивов HV, как минимум, через 24 месяца наблюдения может увеличиться в большинстве случаев от 0% до 10%. Большинство случаев рецидива, как сообщается, происходят в течение 1,5-2,8 года после операции, при более длительном периоде наблюдения, возможно, была бы выявлена высокая частота рецидивов [9, 10].

Также стоит обратить внимание, что оценка рецидивов происходила только по клинически проявленным болевым синдромам, требующим повторной коррекции. Также существует мнение, что требуется изучать и бессимптомные случаи рецидивов деформации на протяжении 2-3 лет с момента операции [9, 10]. Сам метод применения шаблонов- направителей достаточно трудоемкий, и определение необходимости его использования оправдывается целями повышения качества образовательного процесса. Процедура предусматривает слаженную работу отдела аддитивных технологий, глубокое взаимодействие с инженером, проектирующим шаблон-направитель, планирование операции.