Городской клинический центр травматологии и ортопедии, УЗ «Минская городская клиническая больница No 6»
Повреждения ротаторно-бицепитального комплекса при хронической посттравматической нестабильности плечевого сустава
Даниленко О.А., Макаревич Е.Р.
Цель
Оценить виды повреждений ротаторно-бицепитального комплекса, выявляемые у пациентов с хронической посттравматической нестабильностью плечевого сустава.
Задача
На основе изучения данных предоперационной диагностики и результатов артроскопического исследования описать повреждения со стороны ротаторно-бицепитального комплекса, выявляемые у пациентов с хронической посттравматической нестабильностью.
Введение
На вывихи плечевого сустава по данным различных авторов в популяции приходится от 8,2 до 44 случаев на 100 000 человеко-лет [1, 2, 3]. При этом на травматические вывихи плечевого сустава приходится до 1,7% от всех травм скелета [1,2,3]. Некоторые из авторов указывают на то, что хроническая посттравматическая нестабильность чаще отмечается у лиц мужского пола (2,55:1), при этом в более молодом возрасте от 15 до 29 лет отмечают по данным отдельных исследований до 50% рецидивов дислокации [1, 3]. Чаще страдают данным заболеванием спортсмены, занимающиеся контактными видами спорта, военнослужащие и лица тяжелого физического труда [1,4,5,6]. Отдельные авторы указывают на то, что в группе с хронической нестабильностью плечевого сустава пациенты моложе 40 лет составляют до 96% [7, 8]. Таким образом, заболевание поражает наиболее трудоспособный и социально активный контингент популяции, что определяет его практическую, экономическую и социальную значимость.
Согласно современным биомеханическим представлениям стабильность плечевого сустава обеспечивается статическими (форма и ориентация гленоида, суставная губа и т.д.) и динамическими (элементы ротаторного аппарата и сухожилия длинной головки бицепса) стабилизаторами [9,10]. На сегодняшний день накопилось достаточно много исследований, свидетельствующих о тесной взаимосвязи в обеспечении функции и стабильности плечевого сустава таких анатомических образований, как сухожилие длинной головки бицепса (СДГБ) и вращательная манжета плеча (ВМП) [9,10,13]. Эти мягкотканые элементы, по мнению многих авторов, относятся к ведущим динамическим стабилизаторам. Несмотря на полученные данные о биомеханике плечевого сустава, практикующие ортопеды часто не учитывают результаты этих исследований при анализе причин возникновения посттравматической нестабильности, планировании и осуществлении оперативных вмешательств. Даже при своевременной диагностике повреждений в случае оперативного лечения их не устраняют, а используют методики, разработанные в начале и середине XX века, например, такие как операция Банкарта и Лятарже, что определяет, на наш взгляд, большой процент неудач при лечении нестабильности плечевого сустава, достигающих в ряде случаев 67% [11, 12]. Этот факт связан, на наш взгляд, с трудностями, возникающими у практических врачей в понимании взаимосвязи ведущих движителей и стабилизаторов плечевого сустава. Сложившаяся ситуация отчасти обусловлена многообразием клинических диагностических приемов, не упорядоченных в виде логичной топической схемы, что определяет отсутствие должного качества ортопедического осмотра пациентов, неполную диагностику всех имеющихся повреждений и, соответственно, неполноценное лечение.
Патология плечевого сустава, связанная с поражением ВМП и его сочетанием с изменениями со стороны СДГБ, служит предметом проведения активных исследований как у нас, так и за рубежом [11,12,16,17]. Описание этих повреждений является темой многих исследований, публикуемых в современной литературе. Однако их систематизация и взаимосвязь в рамках современных взглядов на биомеханику стабильности и функции сустава отражены, на наш взгляд, недостаточно.
Данная работа отражает опыт авторов в осуществлении комплексной диагностики повреждений элементов ротаторно-бицепитального комплекса (РБК) при хронической посттравматической нестабильности плечевого сустава.
Материалы и методы
Нами был произведен анализ результатов обследования 290 пациентов, обратившихся на прием за период с 2006 по 2017 годы. Исследование было согласовано с комиссиями по этике на базе лечебных учреждений и носило сплошной открытый характер. Был произведен проспективный и ретроспективный анализ данных.
Критериями исключения из исследования были следующие:
* размеры импрессионного дефекта 2 типа и более по классификации Rowe; ?
* синдром дисплазии соединительной ткани; ?
* доказанные психические и поведенческие расстройства ?у пациентов, констатированные специалистом психиатром; ?
* беременность независимо от сроков; ?
* констатированный синдром зависимости от алкоголя и ?наркотических веществ; ?
* симптоматическая и первичная эпилепсия с наличием су?дорог и припадков;
сопутствующие заболевания в стадии декомпенсации.?В структуре пациентов преобладали мужчины - 187 (64,48%). ?В исследуемой группе минимальный возраст составил 16 лет, а максимальный - 88. Средний возраст исследуемой группы - 46,1 [27; 62] год, Me [Q25; Q75]. Распределение по возрасту выглядело следующим образом: от 16 до 65 лет - 235 (81,03%), старше 55 лет - 55 (18,97%). Нами был разработан и использовался алгоритм предоперационного обследования у пациентов с посттравматической нестабильностью плечевого сустава, состоящий из следующих этапов: ?I. Скрининговый этап: тщательный сбор анамнеза, ортопедический осмотр, секторальный клинический осмотр плечевого сустава, оценка клинических симптомов повреждения. ?II. Этап первичного инструментального обследования: рентгенография плечевого сустава, стандартное УЗИ плечевого сустава, оценка данных первичного инструментального обследования. ?III. Этап углубленного обследования: УЗИ плечевого сустава с проведением специальных проб, МРТ плечевого сустава, РКТ плечевого сустава, артроскопия плечевого сустава, оценка данных углубленного обследования.
При формировании подходов к диагностике и описанию повреждений, возникающих при нестабильности, с позиции РБК мы разделили её на 3 вида: горизонтальная, вертикальная, комбинированная. Для уточнения степени и характера поражения элементов РБК и оценки размеров дефекта при предоперационном обследовании выполнены рентгенография и МРТ всем пациентам (100%), УЗИ - 59 (20,3%). МРТ позволила не только уточнить диагноз, размеры импрессии, но и спланировать объем предстоящего оперативного вмешательства. Ультрасонография проведена у пациентов с подозрением на сопутствующую нестабильность СДГБ.
По результатам проведенных диагностических мероприятий все пациенты были разделены на 3 подгруппы: 1 подгруппа (n=15) - пациенты с превалирующим вертикальным компонентом нестабильности, 2 подгруппа (n=62) - с превалирующим горизонтальным компонентом и 3 подгруппа (n=213) - с комбинированным вариантом нестабильности. Каждый вариант нестабильности сопровождался характерными изменениями в определенных зонах плечевого сустава, распределенных нами по секторам по аналогии с классификацией Habermeer P. (2006) (рис. 1).
Результаты и их обсуждение
При анализе данных МРТ и последующей артроскопии сустава у пациентов 1 подгруппы выявлены повреждения ротаторной манжеты плеча, бицепитального элемента и импрессионный дефект головки плечевой кости, локализующийся в области верхней фасетки большого бугорка, не превышающий по размерам 1 тип по классификации Rowe во всех случаях (табл. 1).
Как видно из таблицы наиболее чувствительными в отношении диагностики травм ротаторного и внутрисуставных повреждений бицепитального элемента являются методы МРТ и артроскопии. При диагностике внесуставных изменений со стороны бицепса наиболее ценны в диагностическом плане МРТ и ультрасонография (позволяет произвести динамическое исследование на нестабильность).
При обследовании у пациентов 1 подгруппы выявлялись повреждение SLAP (табл. 2), признаки латеральной нестабильности сухожилия длинной головки бицепса, повреждения ротаторного элемента и pulley во всех случаях.
Таким образом, повреждение выявлено у 6 пациентов и наиболее часто встречалось повреждение 2 типа по классификации Snyder.
Изменения со стороны ротаторного элемента в 1 подгруппе представляли собой полный или частичный отрыв от площадки крепления в зоне надостной мышцы и растяжение сухожилий подлопаточной и подостной мышц в нижней части. Повреждения внесуставной части бицепса в секторе 1 носили у 4 пациентов характер латеральной нестабильности (табл. 3).
У пациентов 1 подгруппы изменения выявлялись в 3 секторах и представляли собой рубцовое удлинение нижней части сухожилий подлопаточной, подостной и малой круглой мышц, частичный отрыв (зачастую чрезкостный) на протяжении от верхней фасетки большого бугорка сухожилия надостной мышцы. Импрессионный дефект локализовался в области верхней фасетки большого бугорка, натяжение сухожилия длинной головки бицепса зачастую сопровождалось частичным надрывом с рубцовым удлинением последнего и латеральной дислокацией, отрыв суставной губы приходился на нижний сегмент суставной поверхности лопатки (рис. 2, 3).
Факторами, предрасполагающими к развитию нестабильности, является неприращение сухожилия надостной мышцы к площадке своей инсерции, рубцевание с удлинением со стороны нижних отделов сухожилий подлопаточной, подостной и малой круглой мышц. Перечисленные повреждения, не восстановленные в результате вправления и иммобилизации, становятся факторами развития нестабильности.
Картина выявленных повреждений у пациентов 2 подгруппы имела существенные отличия от 1 подгруппы (табл. 5).
SLAP повреждение по данным МРТ выявлено у 43 (69,4%) пациентов, при этом среди лиц, подвергнутых артроскопии, наиболее часто встречались повреждения 1 и 2 типа по классификации Snyder (табл. 6).
Существенное отличие наблюдалось и в характере повреждений ротаторного аппарата (табл. 7).
МРТ и артроскопическая картина выявляли у пациентов данной подгруппы частичное или полное повреждение с рубцовым удлинением сухожилия подлопаточной мышцы, отрыв от головки плечевой кости в зоне большого бугорка подостной мышцы и частичное повреждение передних отделов надостной мышцы, нестабильность СДГБ разных типов с разрывом pulley, а в 15 случаях - разрыв межротаторного интервала.
Изменения, наиболее характерные для нестабильности плечевого сустава с превалирующим горизонтальным компонентом, локализовались в 1-м и 3-м секторах по Habermeyer.
При горизонтальном типе нестабильности (переднем его варианте) выявлялись повреждение и рубцовое удлинение сухожилия подлопаточной мышцы, отрыв в зоне большого бугорка подостной мышцы и перерастяжение передних отделов подлопаточной мышцы, нестабильность СДГБ разных типов, а в ряде случаев разрыв межротаторного интервала, повреждение суставной губы в переднем отделе, SLAP-повреждение. При переднем варианте формируется частичный отрыв передней порции сухожилия подлопаточной мышцы и разрыв pulley, SLAPповреждение, нестабильность СДГБ латеральная, повреждение Банкарта в переднем отделе сустава, импрессионный дефект локализуется в зоне большого бугорка по задней поверхности. ротаторный бицепитальный плечевой сустав
У большинства пациентов частичные повреждения надостной мышцы и разрывы pulley после иммобилизации рубцевались в поврежденном отделе на этапе иммобилизации и не требовали реконструкции. При заднем варианте - перерастяжение подостной мышцы с рубцовым его удлинением, повреждение и отрыв от фасетки малого бугорка сухожилия подлопаточной мышцы, нестабильность СДГБ с разрывом медиального удерживателя СДГБ вплоть до полного медиального вывиха сухожилия, разрывы суставной губы преимущественно в заднем отделе сустава.
Наиболее многочисленной была 3 группа пациентов с комбинированной нестабильностью плечевого сустава, где выявляли комбинацию повреждений по секторам в зависимости от пре валирования вертикального или горизонтального компонентов нестабильности (табл. 9, 10, 11).
Существенное отличие наблюдалось и в характере повреждений ротаторного аппарата (табл. 11).
МРТ и артроскопическая картина выявляли у этих пациентов частичное с рубцовым удлинением или полное повреждение сухожилия подлопаточной мышцы, отрыв от головки плечевой кости в зоне большого бугорка подостной мышцы и частичное повреждение передних отделов надостной мышцы, нестабильность СДГБ разных типов с разрывом pulley, а в также в ряде случаев разрыв межротаторного интервала. Повреждения pulley отмечены во всех случаях (табл. 12).
Пациенты с комбинированной нестабильностью плечевого сустава встречаются наиболее часто. Механогенез возникновения повреждений обуславливается направлением дислокации и представляет собой комбинацию повреждений по секторам в зависимости от выраженности вертикального или горизонтального компонентов нестабильности. Импрессионный дефект головки плечевой кости при этом, как правило, располагался в задневерхнем отделе большого бугорка. При наиболее частом варианте передненижней дислокации отмечали повреждение сухожилия подлопаточной мышцы в ее нижнем отделе, однако оно чаще менее выражено, чем при вертикальной нестабильности, сухожилие надостной и подостной мышцы повреждалось в зоне прикрепления к верхней фасетке большого бугорка с переходом на ее заднюю часть.
Таким образом, согласно нашим представлениям, которые подтверждаются биомеханическими исследованиями последних лет, вращательная манжета плеча и СДГБ оказывают стабилизирующее влияние как на вертикальный, так и на горизонтальный компонент стабильности плечевого сустава, изменяясь в зависимости от положения конечности, в большей степени от её ротации и отведения. При наиболее частом варианте комбинированной (передненижней дислокации) нестабильности происходит повреждение сухожилия подлопаточной мышцы в её нижнем отделе, однако оно менее выражено по нашим наблюдениям, чем при изолированном вертикальном компоненте нестабильности, сухожилие надостной мышцы отрывается в зоне прикрепления к верхней фасетки большого бугорка с переходом на её заднюю часть. СДГБ при данном варианте дислокации испытывает максимальную нагрузку у зоны своего прикрепления и, натянувшись, достаточно часто надрывает удерживающий аппарат в латеральном отделе и медиальную порцию сухожилия надостной мышцы, что приводит к латеральной нестабильности СДГБ.