Поверхностные и глубокие вены нижней конечности, их анатомия и топография, анастомозы.

Поверхностные вены нижней конечности. Тыльные пальце­вые вены выходят из ве­нозных сплетений пальцев и впадают в тыльную венозную дугу стопы. Из этой дуги берут начало медиальная и латеральная краевые вены.  Продолжением первой является большая под­кожная вена ноги, а второй — малая подкожная вена ноги.

На подошве стопы начинаются подошвенные пальцевые ве­ны.. Соединяясь между собой, они образуют подошвенные плюсневые вены,  которые впадают в подошвенную венозную дугу.. Из дуги по медиальной и латеральной подошвенным венам кровь оттекает в задние большеберцовые вены.

Большая подкожная вена ноги, v. saphena magna, начинается впереди медиальной лодыжки и, принимает вены с подошвы стопы и впадает в бедренную вену. Боль­шая подкожная вена ноги принимает многочисленные подкожные вены переднемедиальной поверхности голени и бедра, име­ет много клапанов. Перед впадением ее в бедренную вену в нее впадают следующие вены: наружные половые вены, vv. pudendaeexternae; поверхностная вена, окружающая подвздошную кость, v. circumflexa iliaca superficialis, поверхностная надчревная вена, v.epigastrica superficialis; дорсальные поверхностные вены по­лового члена (клитора), vv. dorsales superficidles penis (clitoridis); передние мошоночные (губные) вены, vv. scrotales (labia­tes) anteriores.

Малая подкожная вена ноги, v. saphena parva, является продолжением латеральной краевой вены стопы и имеет много клапанов. Собирает кровь из тыльной венозной дуги и подкож­ных вен подошвы, латеральной части стопы и пяточной области. Малая подкожная вена впадает в подколенную вену. В малую подкожную вену ноги впадают многочисленные поверхностные вены заднелатеральной поверхности голени. Ее притоки имеют многочис­ленные анастомозы с глубокими венами и с большой подкож­ной веной ноги.

Глубокие вены нижней конечности. Эти вены снабжены мно­гочисленными клапанами, попарно прилежат к одноименным ар­териям. Исключение составляет глубокая вена бедра, v. profunda femoris. Ход глубоких вен и области, от которых они выносят кровь, соответствуют разветвлениям одноименных артерий: пе­редние большеберцовые вены, vv. tibidles anteriores; задние большеберцовые вены, vv. tibialesposteriores; малоберцовые вены; vv. peroneae (fibularesj; подколенная вена, v. poplitea; бедренная вена, v. femoralis, и др.

Методы исследования артерий и вен

1. Анамнез:

• наследственность (повышенное артериальное давление, семейная гиперлипидемия, сахарный диабет, болезни почек у прямых родственников, тромбофилии, лейденовская мутация, дефицит антитромбина III, протеинов C и S),

• неблагоприятные факторы внешней среды (переохлаждение, характер работы),

• запоры,

• беременность,

• вредные привычки (табакокурение, алкоголь).

2. Жалобы (если есть): боли в ногах (характер, интенсивность, локализация), мышечная слабость, парестезии (ощущение онемения, покалывания, ползания мурашек), судороги, отеки, одышка.

3. Осмотр: мышечная гипотрофия, дистрофические изменения кожи (истончение, выпадение волос, повышенная ломкость ногтей, гиперпигментация, трофическая язва), изменение окраски кожи (бледность, цианоз, гиперемия), выраженность отеков, деформация грудной клетки, асимметрия живота.

4. Физикальное обследование:

а) пальпация позволяет оценить и сравнить изменение температуры различных участков тела, установить патогномоничный симптом заболевания (например, систолодиастолическое дрожание при артериовенозном свище), определить пульсацию магистральных артерий в типичных точках с обеих сторон: в паховой области и верхней трети бедра (подвздошная и бедренная артерии), в подколенной области (одноименная артерия) и области стопы (на тыльной поверхности — передней большеберцовой артерии, позади медиальной лодыжки — задней большеберцовой артерии);

б) перкуссия позволяет определить забрюшинную гематому при разрыве аневризмы брюшной аорты, границы сердечной тупости или границы сосудистого пучка в средостении;

в) аускультация магистральных сосудов в стандартных точках (передняя брюшная стенка в нижних отделах справа и слева от средней линии, паховые области, переднемедиальная поверхность бедра в верхней трети, середина подколенной ямки). Нередко выслушивают систолический шум, указывающий на сужение артерии в вышележащем участке.

5. Инструментальные методы:

• определение артериального давления на четырех конечностях;

• артериальная осциллография регистрирует величину пульсовых колебаний артериальной стенки при различном давлении в манжете;

• сфигмография — графическая регистрации артериального пульса;

• плетизмография — метод регистрации колебаний объема органа или части тела, связанных с изменением кровенаполнения их сосудов;

• реовазография — метод оценки состояния периферического кровообращения, основанный на пропускании тока высокой частоты через исследуемую область и графической регистрации электрического сопротивления;

• фоноангиография — графическая регистрация сосудистых шумов;

• ультразвуковая допплерография — скрининговый метод диагностики Хирургических Заболеваний Магистральных Сосудов, в основе которого лежит эффект Допплера, заключающийся в увеличении частоты звука от приближающегося предмета и уменьшении частоты — от удаляющегося предмета. Позволяет определить скорость и направление движения крови, уровень и протяженность поражения артерии, рассчитать лодыжечно-плечевой индекс (ЛПИ — 1,0 и выше в норме), выявить несостоятельность клапанов вен и их проходимость;

• дуплексное сканирование (ультразвуковое ангиосканирование) — более информативный неинвазивный метод (чувствительность — 92 %, специфичность — 98 %);

• рентгенконтрастные методы исследования (аортография, чрескожная пункционная артериография, радиоизотопная ангиография, флебокаваграфия) позволяют выявить локализацию и протяженность поражения, определить выраженность коллатералей и состояние дистального русла;

• радиоизотопная флебография — метод, основанный на введении радиофармпрепарата в просвет вены и изучении динамики его эвакуации в проксимальном направлении, позволяет диагностировать флеботромбоз на этапе зарождения тромба;

• метод спиральной компьютерной томографии, магнитноядерного резонанса с болюсным контрастированием — метод с компьютерной обработкой, позволяющий исследовать кровенаполнение практически любого органа с предоставлением четкой картины сосудистого русла.

Атеросклероз:

– заболевание, характеризующееся формированием атеросклеротических бляшек в артериях, сужением просвета сосудов, нарушением кровообращения и ишемии конечностей при нагрузке, а потом и в покое.

Факторы риска: высокое артериальное давление, высокий уровень холестерина в крови, курение, малоподвижный образ жизни, ожирение, отягощенная наследственность.

Основным симптомом: этого заболевания являются боли в мышцах нижних конечностей (мышцы бедер и икроножные мышцы) и чусвтво усталости в мышцах при ходьбе. После остановки, в течение нескольких минут, боли проходят. (боли по типу перемежающейся хромоты).

Классификация:

• I стадия клинически бессимптомна. Боли появляются при тяжелой физической нагрузке. Дистанция безболевой ходьбы более 1000 м. Отмечается отсутствие пульса на сосудах конечности, при ангиографии - сужение или закупорка сосуда;

• IIа стадия - ишемическая боль при физической нагрузке в ягодичной области и икроножных мышцах (перемежающаяся хромота), на артериограмме - сужение бедренно-подколенного или аортоподвздошного сегмента с достаточным развитием коллатералей. Дистанция безболевой ходьбы 250-1000 м

• II Б стадия - Дистанция безболевой ходьбы 50-250 м

• III стадия - Дистанция безболевой ходьбы менее 50 м. На этой стадии появляются боли в мышцах нижних конечностей в покое, преимущественно по ночам. Больные, как правило, опускают ногу с кровати для улучшения кровонаполнения тканей. Часто это действительно приводит к ослаблению болей.

• IV стадия - значительная боль в покое, физическая нагрузка практически невозможна; выраженные трофические нарушения, некрозы на пальцах и стопе, развитие гангрены.

3 основные локализации атеросклеротической окклюзии: тазовая (аортоподвздошный тип), бедренная (бедренно-подколенный тип), периферическая.

Периферический тип: боль и парестезии на стопе и пальцах, длительное заживление ран пальцев. Пульсация на бедренной и подколенной артериях сохраняется, но на артериях стопы отсутствует.

Бедренно-подколенный тип: пульс на подколенной и артериях стопы отсутствует.

Аортоподвздошный тип: возникает перемежающаяся хромота с болью в области ягодиц и задней поверхности бедра. Пульсация на бедренной артерии отсутствует, нередко поражение двустороннее.

Лечение :

в начальной стадии консервативное: устранение неблагоприятных факторов (охлаждение, курение, употребление спиртного, снижение АД), спазмолитическая терапия (но-шпа), ганглиоблокаторы (дипрофен, диколин), обезболивающие (кетонал). Для улучшения метаболических процессов в тканях назначают витамины (группы В), компламин, солкосерил.

Цель оперативного лечения - восстановление кровотока в пораженной конечности. Показания к операции зависят от стадии заболевания (они абсолютны при III-IV стадиях и относительны при IIб стадии), технической возможности проведения операции (протяжение и локализация закупорки), степени выраженности сопутствующей патологии (перенесенный инфаркт миокарда, сахарный диабет, поражение почек и др. ).

используют баллонную дилатацию, при протяженных поражениях – тромбинтимэктомию. При локализации стеноза артерии выше паховой связки применяют обходное шунтирование.

Болезнь Рейно

Болезнь Рейно — заболевание, характеризующееся приступообразными расстройствами артериального кровоснабжения преимущественно кистей и стоп, приводящими к трофическим нарушениям тканей.

Синдром Рейно – вазоспастическое заболевание, характеризующееся пароксизмальным расстройством артериального кровообращения в сосудах конечностей (стоп и кистей) под воздействием холода или эмоционального волнения.

Предрасп факт: наследственность, конституциональный дефицит сосудодвигательной иннервации концевых сосудов; психогенные факторы; травмы ЦНС; хронические интоксикации никотином, алкоголем; эндокринные расстройства; инфекционные заболевания; переутомление и перегревание. Особое значение в возникновении болезни играют метеотропные воздействия и профессиональные вредности.

Патогенез : ведущая роль - симпатическая нервная система и особенности кож­ного кровотока, в частности кистей и стоп, где в подавляющем большинс­тве случаев и наблюдаются судорож­ные сосудистые приступы (кризы).

Клиническая картина.

преимущественно у молодых женщин в возрасте 25—35 лет, очень редко — у детей и пожилых лиц.

Как правило, первично поражаются II—IV пальцы кистей и реже стоп. Позднее процесс может захватывать и другие подвергающиеся охлаждению части тела (нос, ушные раковины, подбородок). Характерны строгая симметричность поражения и более раннее вовлечение рук, чем ног.

Клиническая картина - 4 синдрома: вазомоторным (локальная синкопия, асфиксия и гиперемия); трофическим (от уплотнения, набухания кожи до сухого некроза); нарушением кожной чувствительности (парестезии, боли, реже гиперпатии); секреторными нарушениями (гипергидроз, ангидроз).

Клинические проявления зависят от стадии болезни Рейно.

I стадия : кратковременные приступы ишемии, что проявляется во внезапном (в ответ на холодовое или психоэмоциональное воздействие) онемении обычно дистальных отделов пальцев. Они становятся холодными, резко бледнеют и теряют чувствительность. В них появляются ломящая боль, чувство жжения. По мере развития заболевания приступы учащаются, а межприступные периоды укорачиваются.

II стадия наступает в среднем через 6 мес после начала заболевания и

отличается увеличением продолжительности приступов до часа и более; резко возрастает чувствительность к холоду. После синкопии (бледность пальцев) наступает глубокий цианоз (асфиксия), иногда с умеренной отечностью тканей

III стадия наступает в среднем через 1—3 года от начала заболевания и наблюдается у меньшей части больных. Сопровождается всеми, но более выраженными симптомами предыдущей стадии. Отличительной особенностью являются трофические нарушения.

IVстадия психическое и физическое истощение, постоянный болевой синдром, интоксикация. Пораженные пальцы утолщены, суставы туго-подвижны, цианоз кожи постоянный. Сухой некроз ногтевых фаланг.

Общие жалобы снижение общей работоспособности, быстрая утомляемость, раздражительность, плохой сон с устрашающими сновидениями. Нередки головная боль, тремор рук, век, кратковременные приступы слепоты.

Местные жалобы - о нарушенной иннервации сосудов и прогрессирующей дистрофии тканей. Это зябкость пальцев кистей или стоп, снижение мышечной силы, боли в дистальных отделах конечностей, повышенная ранимость концевых фаланг, нарушение чувствительности и потоотделения, а также прогрессирующая деформация пальцев.

Диагностика - задача — дифференцировать болезнь и синдром Рейно.

Для болезни Рейно симптомы:

- Эпизодическое появление приступов побледнения или асфиксии в пальцах рук, ног, выступающих час­тях лица, возникающих под влияни­ем охлаждения или эмоционального напряжения.

- Обязательная симметричность сосудистых или трофических нару­ шений.

- Отсутствие гангрены или минимальный некроз кожи.

- Отсутствие у больного каких-либо заболеваний, которые могут вторично привести к сосудистой дисциркуляции.

Используют также рентгенографию костей (выявляет остеопороз), тепловидение, капилляроскопию, реовазо- и плетизмографию, подтверждающие расстройства артериального кровоснабжения тканей и помогающие при установлении стадии заболевания.. Магистральные сосуды при болезни Рейно всегда интактны.

Лабораторные методы при болезни Рейно демонстрируют существенное повышение вязкости крови, повышение титра Холодовых и противососудистых антител в поздних стадиях.

Лечение начинают с консервативных мероприятий и продолжают курсами не реже 2 раз в год и не менее 2 лет. Чем раньше начато лечение, тем лучше его результаты.

- Устранение факторов риска (прекращение курения и приема алкоголя; освобождение от работы, связанной с охлаждением рук и ног, перенапряжением кистей; переезд для жительства в местность с теплым и мягким климатом; нормализация артериального давления).

- Седативную терапию (реланиум, психотерапия и рефлексотерапия; гипноз и аутогенная тренировка).

- Устранение вазоконстрикции (новокаиновые блокады симпатических ганглиев; физиотерапия )

- Борьбу с болью (новокаиновые блокады симпатических ганглиев, анальгетики, нейролептики, наркотики).

- Улучшение микроциркуляции (ксантинола никотинат).

- Коррекцию реологических нарушений (микродозы аспирина, вазапростан, а также плазмаферез и замена плазмы).

- Борьбу с аутосенсибилизацией и коррекцию иммунодефицита (преднизолон, дексаметазон)

- Улучшение трофики тканей и укрепление сосудистой стенки (АТФ, витамины группы В, А, Е)

- Десенсибилизирующие средства (хлористый кальций, димедрол, пи-польфен, тавегил, супрастин).

При неэффективности консервативного лечения ставят показания к хирургическим вмешательствам — десимпатизации или ампутации.