Постепенное распространение в клинической практике стратегии «treat and test», подразумевающей лечение пациентов с ГЭРБ без обязательного предварительного проведения ФГДС (фиброгастродуоденоскопии), обусловливает появление третьей группы пациентов - это больные с ГЭРБ, эндоскопическая картина пищевода которых врачу не известна. Данные пациенты, по всей видимости, также требуют своего подхода.
Видимо, мы можем ориентироваться на симптоматику заболевания при выборе тактики поддерживающего лечения пациентов с НЭРБ, двигаясь от простого к сложному в случае неэффективности лечения: терапия «по требованию», курсовая терапия, терапия «выходного дня», постоянная терапия в щадящем режиме, постоянная поддерживающая терапия в полном объеме.
При РЭ лишь постоянная поддерживающая терапия обладает значимым противорецидивным потенциалом. Прием ИПП в половинной дозировке на протяжении длительного времени обусловливает отсутствие рецидива РЭ у 93 % пациентов по сравнению с 29 % группы плацебо [22]. В ряде исследований также была продемонстрирована эффективность облегченного варианта постоянного поддерживающего лечения [1].
Можно предположить, что для больных ГЭРБ наиболее удобна терапия «по требованию», когда возникшая клиническая симптоматика заболевания как бы напоминает о необходимости возобновления лечения. Проведенные исследования продемонстрировали преимущество терапии ИПП в режиме «on demand» перед плацебо, причем пациенты имели высокую приверженность к проводимому лечению: от 60-90 % больных ГЭРБ были удовлетворены проводимой терапией [28]. В исследовании D.A. Hughes и соавт. было продемонстрировано экономическое преимущество терапии рабепразолом в режиме «по требованию» по сравнению с терапией другими ИПП [21].
В проведенном мета-анализе было продемонстрировано, что эффективность терапии «по требованию» разнится среди пациентов с НЭРБ и различными вариантами РЭ. Так, поддерживающая терапия «on demand» может быть эффективной для больных НЭРБ и для больных, которым проводится лечение в соответствии со стратегией «treat and test», тогда как для больных с РЭ и с внепищеводными проявлениями ГЭРБ данная стратегия неэффективна [28]. При исследовании пациентов с пролеченным эрозивным эзофагитом частота рецидивов при противорецидивной терапии ИПП «по требованию» в течение 6 месяцев составила 42 %, тогда как при ежедневном приеме ИПП - всего 19 % [23]. Прием такого ИПП, как рабепразол (использовался брендовый препарат Париет), в половинной дозе -10 мг, на протяжении 26-52-недельного приема оказался эффективным для 74 % больных [13].
Проведенные исследования также продемонстрировали, что и курсовая поддерживающая терапия ИПП не эффективна в отношении больных РЭ и может рассматриваться в качестве терапии выбора лишь больными НЭРБ. Так, при курсовом применении препарата рабепразол (Париет) в течение 7-14 дней при возникновении изжоги у пациентов с НЭРБ данная стратегия оказалась эффективной для 83 % пациентов по сравнению с 62 % при использовании плацебо [15].
К настоящему времени эффективность терапии выходного дня пациентов с ГЭРБ изучалась лишь в ограниченном числе исследований. В работах, посвященных эффективности терапии «выходного дня» пациентов с эрозивным эзофагитом, было показано, что данная стратегия не обладает противорецидивным потенциалом [35]. Хотя большого количества работ, посвященных применению данной стратегии к пациентам с НЭРБ в настоящее время нет, однако, вероятно, она может быть использована пациентами с НЭРБ при условии их удовлетворенности проводимым лечением.
В исследовании, проведенном на кафедре терапии и клинической фармакологии СЗГМУ им. И.И. Мечникова, было продемонстрировано, что наиболее оптимальной для российских пациентов с РЭ является постоянная поддерживающая терапия в облегченном режиме с точки зрения как эффективности, так и приверженности к лечению. При этом пациентами с НЭРБ также может применяться и курсовое лечение. Особенностью результатов нашего исследования является низкая приверженность его участников терапии «по требованию». Данный факт может быть объяснен следующим образом: демократическая модель взаимоотношения врача и пациента еще не столь востребована в российской популяции в отличие от западной. Видимо, российские пациенты более склонны следовать четким рекомендациям лечащего доктора и не привыкли к гибкому самостоятельно определяемому режиму лечения.
Таким образом, у больных пролеченным РЭ единственным эффективным вариантом поддерживающего лечения является постоянная терапия в полной или половинной дозе. Противорецидивный потенциал постоянной терапии в облегченном режиме требует дальнейшего уточнения, учитывая малое количество исследований. В случае выбора поддерживающего лечения больного НЭРБ врач обладает большей свободой выбора и в первую очередь должен ориентироваться на симптоматику заболевания. Терапия в режиме «on demand», курсовое лечение, терапия «выходного дня» доказали свое преимущество перед плацебо у пациентов с ГЭРБ, что позволяет считать их перспективными, особенно учитывая фармакоэкономические аспекты лечения.
Хирургическое лечение
В настоящее время оперативное лечение может быть рассмотрено в качестве альтернативы длительному лекарственному поддерживающему лечению только в случае неэффективности терапии ИПП. Так, у больных с сохраняющимися беспокоящими жалобами, особенно на регургитацию на фоне адекватной терапии ИПП, хирургическое лечение может быть рассмотрено в качестве варианта выбора. В то же время положительные эффекты данного вмешательства могут нивелироваться повышенным газообразованием, дисфагией, невозможностью отрыжки и рвоты, что требует взвешенного дифференцированного подхода со стороны лечащего врача и пациента [3].
Заключение
Следует признать, что, несмотря на патогенетическую гетерогенность ГЭРБ, в настоящее время наиболее эффективным и безопасным способом влияния на ее течение остается терапия ИПП. При выборе препарата врач ориентируется на клинико-фармакологические характеристики и доказательства клинической эффективности отдельных ИПП.
Препарат рабепразол (брендовый препарат Париет), имеет ряд клинико-фармакологических особенностей. Так, биодоступность данного лекарственного средства составляет около 51,8 % и она не изменяется при повторном приеме, тогда как биодоступность омепразола при первичном приеме находится на уровне 40 %, она нестабильна и со временем возрастает. Кроме того, метаболизм рабепразола в значительной степени происходит по неферментативному пути с образованием тиоэфира рабепразола, что уменьшает вероятность нежелательного лекарственного взаимодействия с другими препаратами на уровне изоферментов цитохрома Р450 [18].
Указанные фармакокинетические особенности рабепразола обусловливают и его клиническую эффективность при ГЭРБ. В ряде исследований было продемонстрировано, что беспокоящие жалобы исчезали у 100 % пациентов в течение первой недели лечения, а исчезновение эрозий в пищеводе отмечается примерно у 91 % больных после 4 недель лечения на фоне терапии рабепразолом [5, 28]. В исследовании J. Dent et al. было продемонстрировано, что приверженность пациентов к лечению обратно коррелирует с частотой симптомов ГЭРБ: так, при наличии изжоги 2-4 раза в неделю лишь 32 % больных удовлетворены проводимым лечением, тогда как схожий показатель в отсутствие изжоги равен 99% [12].
Использование рабепразола (Париета) пациентами с ГЭРБ способно оказать позитивное влияние на течение ГЭРБ, в т.ч. и за счет большей приверженности к проводимому лечению.
Завершая рассмотрение проблем поддерживающей терапии ГЭРБ, необходимо отметить, что многие вопросы дифференцированного проведения такого лечения остаются дискуссионными. При планировании поддерживающей терапии врач должен ориентироваться на выраженность симптоматики, эрозивный или неэрозивный характер процесса, наличие сопутствующей патологии, требующей полифармакотерапии, и приверженность конкретного пациента к лечению.
гастроэзофагеальный терапия диетический рефлюксный
Литература
1. Аникина Н.Ю. Оценка эффективности и выбор различных режимов поддерживающей терапии больных гастроэзофагеальной рефлюксной болезнью 0-1-й степени тяжести. Дисс. канд. мед. наук. М., 2009. 26 с.
2. Диетология / Под ред. А.Ю. Барановского. СПб., 2012. 1024 с.
3. AGA institute. American Gastroenterological Association Medical Position Statement on the Management of Gastroesophageal Reflux Disease. Gastroenterology. 2008; 135:1383-91.
4. Allaix M.E., Patti M.G. Current status of diagnosis and treatment of GERD in the US. Minerva Gastroenterol Dietol. 2013;59:41 -48.
5. Bytzer P., Morocutti A., Kennedy P., et al. Effect of rabeprazole and omeprazole on the onset of gastro-oesophageal reflux disease symptom relief during the first seven days of treatment. Scand. J. Gastroenterol. 2006; 4I(10):1132-40.
6. Carlsson R. The usefulness of a structured questionnaire in the assessment of symptomatic gastroesophageal reflux disease. Scand. J. Gastroenterol. 1998;33 (10):1023-29.
7. Carlsson R., Dent J., Watts R., et al. Gastro-oesophageal reflux disease in primary care: an international study of different treatment strategies with omeprazole. International GORD Study Group. Eur. J. Gastroenterol. Hepatol. 1998;10(2):119-24.
8. Cibor D., Ciecko I., Owczareck D., et al. Optimal maintenance therapy in patients with non_erosive reflux disease reporting mild reflux symptoms - a pilot study. Adv. Med. Sci. 2006;51:336-39.
9. Clark C.S., Kraus B.B., Sinclair l, et al. Gastroesophageal reflux induced by exercise in healthy volunteers. JAMA. 1989; 261:3599-601.
10. W.Corley D.A., Kubo A. Body mass index and gastroesophageal reflux disease: a systematic review and meta-analysis. Am. J. Gastroenterol. 2006;101:2619-28.
11. De Giorgi F., Savarese M.F. Medical treat ment of gastroesophageal reflux disease. Act. Otorhinolaryngol. Ital. 2006;26(5):276-80.
12. Dent J., et al. Symptom evaluation in refluxdisease: workshop background, processes, terminology, recommendations, and discussion outputs. Gut. 2004;53:1-24.
13. Donnellan C, Sharma N., Preston C, et al. Medical treatments for the maintenance therapy of reflux oesophagitis and endoscopic negative reflux disease. Cochrane Database Syst. Rev. 2005:CD003245.
14. El-Serag H.B., Satia J.A., Rabeneck L Dietary intake and the risk of gastro-oesophageal reflux disease: a cross sectional study in volunteers. Gut. 2005;54:11-17.
15. Fass R., Delemos В., Nazareno L, et al. Clinical trial: maintenance intermittent therapy with rabeprazole 20 mg in patients with symptomatic gastro-oesophageal reflux disease - a double-blind, placebo-controlled, randomized study. Aliment Pharmacol Ther. 2010:31 (9):950-60.
16. Fausci A.S. Harrisons principles of internal medicine. NY.: Mc Graw Hill Medical, 2010. 2754p.
17. Festi D., Scaioli Ј, Baldi F., et al. Body weight, lifestyle, dietary habits and gastroesophageal reflux disease. World J. Gastroenterol. 2009;I5(14):1690-701.
18. Gardner J.D., Perdomo C, Sloan S. Integrated acidity and rabeprazole pharmacology. Aliment Pharmacol. Ther. 2002;16<3):455-64.
19. Hampel H., Abraham N.S., El-Serag H.B. Meta-analysis: obesity and the risk for gastroesophageal reflux disease and its complications. Ann. Intern. Med. 2005;137:199-211.
20. Haynes R.B., McDonald H., Garg A.X., et al. Interventions for helping patients to follow prescriptions for medications. Cochrane Database Syst Rev. Ontario: McMaster University Medical Centre, 2008. 345 p.
21. Hughes D.A., BodgerK., Bytzer P., etal. Economic analysis of ondemand maintenance therapy with proton pump inhibitors in patients with non-erosive reflux disease. Pharmacoeconomics. 2005;23:1031-41
22. Johnson D., Benjamin S., Vakil N., et al. Esomeprazole once daily for 6 months is effective therapy for maintaining healed erosive esophagitis and for controlling gastroesophageal reflux disease symptoms. Am. J. Gastroenterol. 2001;96:27-34.
23. Kahrilas P.J., Shaheen N.J., Vaezi M.F., et al. American Gastroenterological Association medical position statement on the management of gastroesophageal reflux disease. Gastroenterology. 2008;135:1383-91.
24. Katz P.O., Gerson LB., Vela M.F. Guidelines for the Diagnosis and Management of Gastroesophageal Reflux Disease. Am. J. Gastroenterol. 2013;108:308-28.
25. Lee T.J., Fennerty M.B., Howden C.W. Systematic review: is there excessive use of proton pump inhibitors in gastro-oesophageal reflux disease? Aliment Pharmacol. Ther. 2004;20:1241-51.
26. McQuaid K.R., Laine L. Early heatburn relief with proton pump ingibitors: a systematic review and meta-analysis of clinical trials. Clin. Gastroenterol. Hepatol. 2005;3(6) 553-63.
27. Pace F., Annese V., Prada A. Rabeprazole is equivalent to omeprazole in the treatment of erosive gastro-oesophageal reflux disease. A randomised, double-blind, comparative study of rabeprazole and omeprazole 20 mg in acute treatment of reflux oesophagitis, followed by a maintenance open-label, low-dose therapy with rabeprazole. Dig. Liver Dis. 2005: 37(10):741-50.
28. Pace F., Tonini M., Pallotta S. Systematic review: maintenance treatment of gastro-oesophageal reflux disease with proton pump inhibitors taken 'on-demand. Aliment. Pharmacol. Ther. 2007;26(2):195-204.
29. Pilotto A., Di Mario F, Malfertheiner P., et al. Uper gastrointestinal diseases in the elderly. Eur. J. Gastroenterol. Hepatol. 1999;1l(7):801-08.
30. Prlndex (PRESCRIPTION INDEX) Monitoring of prescribing physicians. COMCON PHARMA. Available on: http://www.comcon-2.com/ default. asp?trlD= 284. Russian (Prlndex (PRESCRIPTION INDEX) Мониторинг назначений лекарственных препаратов врачами. COMCON PHARMA. Доступно на: http://www.comcon-2.com/default. asp?trlD=284).
31. Reimer С, Sondergaard В., Hilsted L, et al. Proton pump inhibitor therapy induces acid_ related symptoms in healthy volunteers after withdrawal of therapy. Gastroenterology. 2009;137:80-87.