Методический центр аккредитации специалистов_Педиатрия_2018 г.
пневмонического процесса).
В условиях амбулаторно-поликлинического наблюдения после выписки из стационара при купировании острого приступного периода необходимо провести:
аллергологическое обследование – кожные пробы с аллергенами, исследование общего и специфического IgE в сыворотке крови;
исследование функции внешнего дыхания не представляется возможным ввиду малого возраста ребѐнка.
4. Противовоспалительная терапия: ингаляционные ГКС (суспензия Будесонида, 0,5 мг на ингаляцию) через небулайзер каждые 12 часов;
бронхолитическая терапия: комбинированные ß2-агонисты короткого действия – Беродуал ингаляционно через небулайзер каждые 4-6 часов из расчѐта 1 капля/кг массы, но не более 10 капель.
При отсутствии эффекта:
системные ГКС (Преднизолон 2 мг/кг внутривенно струйно) однократно, при необходимости - повторить;
метилксантины - Эуфиллин 2,4% раствор внутривенно из расчѐта 4-6 мг/кг или 0,5- 1 мг/кг/час.
Критерии эффективности каждого этапа терапии через 20 минут:
цвет кожного покрова, частота дыхания, участие вспомогательной мускулатуры, проводимость дыхания при аускультации; показатели оксигемоглобина (сатурация, %).
5. Врач-педиатр участковый осуществляет выполнение стандарта наблюдения на педиатрическом участке:
комплексная оценка здоровья, включая физическое развитие, определение группы здоровья, определение питания, рекомендации по профилактике заболеваний, определение сроков вакцинации.
Врач-педиатр участковый должен направить ребѐнка к врачу-аллергологу- иммунологу для дальнейшего наблюдения.
Реабилитационные мероприятия по основному заболеванию «бронхиальная астма» осуществляет врач-аллерголог-иммунолог в соответствии с действующими Федеральными клиническими рекомендациями по оказанию медицинской помощи детям с бронхиальной астмой (2015 г.).
СИТУАЦИОННАЯ ЗАДАЧА 201 [K003104]
1.Бронхиальная астма, атопическая форма, среднетяжѐлое персистирующее течение, приступный период – обострение средней степени тяжести, ДН 2 степени.
2.Диагноз поставлен на основании жалоб пациента: приступ удушья на фоне
191
Методический центр аккредитации специалистов_Педиатрия_2018 г.
нормальной температуры тела; анамнеза: отягощѐнный аллергологический анамнез, ранее установленный диагноз «бронхиальная астма»; прекращение накануне за 10 дней базисной терапии; данных объективного исследования: снижение ПСВ до 60%, синдром дыхательной недостаточности 2 степени – бледность кожного покрова, экспираторная одышка, увеличение ЧД до 50%, участие вспомогательной мускулатуры в дыхании, дистантные хрипы, физикальные признаки повышенной воздушности лѐгочной ткани: ортопноэ, коробочный звук, ослабление дыхания диффузное.
3. В данной ситуации необходимо оказание неотложной помощи:
ß2-агонисты короткого действия - Сальбутамол с помощью дозирующего аэрозольного ингалятора со спейсером или небулайзера 2 мл на ингаляцию; или комбинированные ß2-агонисты короткого действия – Фенотерол + Ипратропия бромид ингаляционно через небулайзер каждые 20 минут в течение одного часа из расчѐта 10-15 капель на одну ингаляцию.
Оценить эффективность терапии через каждые 20 минут в течение 1 часа на основании:
цвета кожного покрова, частоты дыхания, улучшения проведения дыхания при аускультации, повышения показателя ПСВ.
Решить вопрос о необходимости госпитализации.
4. Госпитализация не показана, если:
-через 20-30 минут и в течение 1 часа наблюдения за ребѐнком отмечен положительный эффект от бронхолитической терапии,
-есть возможность в домашних условиях проводить лечение (наличие небулайзера, аэрозольного ингалятора со спейсером для ß2-агонистов),
-исходно у пациента – контролируемое течение астмы, отсутствие применения системных ГКС, положительный эффект от применения ß2-агонистов короткого действия (Сальбутамола) перед вызовом врача,
-хорошая приверженность к проведению лечения со стороны законных представителей ребѐнка.
Дальнейшая тактика ведения на дому:
-продолжать бронхоспазмолитическую терапию: комбинированные ß2-агонисты короткого действия – Беродуал ингаляционно через небулайзер каждые 4-6 часов 10-15 капель, или Сальбутамол с помощью дозирующего аэрозольного ингалятора со спейсером или небулайзера 2 мл на ингаляцию;
-противовоспалительная терапия: ингаляционные ГКС (суспензия Будесонида, 0,5 мг на ингаляцию) через небулайзер каждые 12 часов;
- передать актив врачу-педиатру участковому, через 3-6 часов активное
192
Методический центр аккредитации специалистов_Педиатрия_2018 г.
наблюдение врачом-педиатром участковым, при необходимости – вызов бригады скорой медицинской помощи.
5. Врач-педиатр участковый должен направить ребѐнка к врачу-аллергологу- иммунологу для проведения дальнейшего наблюдения с целью: контроля оценки функции внешнего дыхания, коррекции базисной терапии.
Реабилитационные мероприятия по основному заболеванию: наблюдение бронхиальной астмы осуществляет врач-аллерголог-иммунолог в соответствии с действующими Федеральными клиническими рекомендациями по оказанию медицинской помощи детям с бронхиальной астмой (2015 г.).
Врач-педиатр участковый осуществляет выполнение стандарта наблюдения на педиатрическом участке: комплексная оценка здоровья, включая физическое развитие, определение группы здоровья, определение питания, рекомендации по профилактике заболеваний, определение сроков вакцинации.
СИТУАЦИОННАЯ ЗАДАЧА 202 [K003105]
1.Внебольничная пневмония, правосторонняя нижнедолевая, средней степени тяжести, неосложнѐнная.
2.Диагноз поставлен на основании респираторных жалоб – кашель;
симптомов инфекционного токсикоза – фебрильная температура, вялость, бледность кожи;
признаков ДН – тахипноэ до 36 в минуту;
очаговой физикальной картины – укорочение перкуторного звука и ослабление дыхания по задней поверхности в нижних отделах правого лѐгкого.
Повышение частоты дыхания в пределах 1 степени ДН, отсутствие других признаков ДН – участия вспомогательной мускулатуры в акте дыхания, цианоза, лихорадки выше 38,5°С свидетельствует в пользу среднетяжѐлого течения пневмонии.
3. В данной ситуации необходимо направить ребѐнка на исследования:
-общего анализа крови,
-рентгенологическое исследование органов грудной клетки,
-взятие мазка из зева и носа на бактериоскопию и посев,
-по возможности взятие мокроты на бактериоскопию и посев.
Назначить эмпирически стартовую антибактериальную терапию - Амоксициллин из расчѐта 40-50 мг/кг массы тела с учѐтом знаний о наибольшей этиотропной роли в развитии пневмонического процесса в данном возрасте пневмококка (S. pneumoniae).
Решить вопрос о необходимости госпитализации.
193
Методический центр аккредитации специалистов_Педиатрия_2018 г.
4. Госпитализация данному ребѐнку не показана, так как:
-имеет место среднетяжѐлое течение пневмонии,
-возраст ребѐнка старше года,
-отсутствие тяжѐлых фоновых заболеваний,
-исходно – ребѐнок не часто болеющий, не принимавший антибактериальной терапии, что свидетельствует о низкой резистентности возбудителей инфекционного процесса к антимикробной терапии,
-хорошие социально-бытовые условия и приверженность к проведению лечения со стороны законных представителей ребѐнка.
Дальнейшая тактика ведения на дому:
-по возможности осуществить дополнительное обследование в течение первых суток, при подтверждении диагноза в результате обследования – продолжать АБТ;
-продолжать начатую эмпирическую АБТ терапию – Амоксициллин в стандартной дозировке 40-50 мг/кг, и оценивать его эффект в течение 48-72 часов; длительность АБТ – не менее 5 дней;
-наблюдать активно ежедневно пациента на дому на время лихорадки;
-при подтверждении диагноза оформить экстренное извещение по установленной форме (ф. 058/у) о случае внебольничной пневмонии;
-Rn-логический контроль можно не проводить при хорошей клинической динамике и очаговой пневмонии, или проводить не ранее 14 дней с момента первого исследования.
5. Вакцинация не проводится в течение одного месяца после перенесѐнного заболевания. Через месяц ребѐнок вакцинируется согласно календарю прививок в этом возрасте (АДС-М, также против кори, краснухи, паротита). В индивидуальном порядке решается вопрос о ревакцинации против пневмококка и гемофильной палочки.
СИТУАЦИОННАЯ ЗАДАЧА 203 [K003107]
1.Функциональный запор.
2.Длительность запора более месяца. Имеются 3 критерия, необходимые для постановки диагноза:
-две или менее дефекации в неделю;
-наличие большого количества каловых масс в прямой кишке;
-в анамнезе стул большого диаметра, который может препятствовать дефекации. Отсутствие симптомов тревоги.
194
Методический центр аккредитации специалистов_Педиатрия_2018 г.
3.Выработка поведенческих стереотипов (регулярное посещение туалета, продуктивное пребывание в туалете, документирование дефекации - время, количество). Диета, питьевой режим. Физическая активность. Очистительные клизмы / микроклизмы / свечи. Слабительные средства: лактулоза или полиэтиленгликоль 4000 (Макрогол).
4.Стол № 3 по Певзнеру. Приѐм пищи 5-6 раз в сутки. Ребѐнок должен получать продукты, содержащие клетчатку и пищевые волокна. Овощи и фрукты должны составлять не менее 50–60% ежедневного рациона, и употребляться сначала в термически обработанном виде. Показано использование кисломолочных продуктов, содержащих пробиотики.
Необходимо соблюдение питьевого режима, режима питания и разового объѐма пищи. Количество жидкости 100-120 мл/кг в сутки.
5. Оценка эффективности первичного курса терапии проводится не ранее, чем через 2 недели. При неэффективности необходимо пересмотреть наличие «тревожных сигналов», провести дообследование: биохимический анализ крови. Направить на консультацию к врачу-гастроэнтерологу для исключения лактазной недостаточности, целиакии, пищевой аллергии, аномалий развития кишечника.
СИТУАЦИОННАЯ ЗАДАЧА 204 [K003108]
1.Язвенный колит, острое течение. Анемия лѐгкой степени тяжести.
2.Язвенный колит: клинические симптомы (лихорадка, абдоминальный болевой синдром, гемоколит), отрицательные тесты на возбудителей инвазивной диареи, отсутствие эффекта от антибактериальной терапии; острое течение – длительность заболевания 3 месяца.
Анемия: уровень эритроцитов и гемоглобина, кровопотеря и активный воспалительный процесс.
3. Общий анализ крови (лейкоциты, тромбоциты, СОЭ, эритроциты, гемоглобин), биохимический анализ крови (АЛТ/АСТ, альбумин, СРБ, обмен железа),
кал на токсин Cl. difficile,
определение антител к цитоплазме нейтрофилов (pANCA), анализ кала на кальпротектин,
ректороманоскопия и/или колонофиброскопия с множественной биопсией и морфологическим исследованием биоптатов,
ФГС, УЗИ органов брюшной полости.
4. Противовоспалительные препараты: препараты 5-аминосалициловой кислоты, глюкокортикостероиды;
195