34. Гипотоническое кровотечение в раннем послеродовом периоде. Факторы риска. Клиника, последовательность действий врача. Инфузионно-трансфузионная терапия. Профилактика.

Кровотечение, возникшее в первые 2 ч послеродового периода, наиболее часто обусловлено нарушением сократительной способности матки — гипо- или атоническим состоянием ее.

Причины гипо- и атонического состояния матки:

1. состояния или заболевания матери, обусловливающие гипотонию или атонию матки (гестозы, соматические заболевания, острые и хронические инфекции и др.);

2. причины, способствующие анатомической и функциональной неполноценности матки:

 аномалии расположения плаценты

 задержка в полости матки частей последа

 преждевременная отслойка нормально расположенной плаценты

 пороки развития матки

 приращение и плотное прикрепление плаценты

 воспалительные заболевания матки (эндомиометрит)

 миома матки

 многоплодие

 крупный плод

 изменения деструктивного характера в плаценте.

дополнительные факторы

 аномалии родовой деятельности, приводящие к длительному или быстрому течению родов;

 несвоевременное излитие околоплодных вод;

 быстрое извлечение плода при акушерских операциях;

 назначение в больших дозах препаратов, сокращающих матку;

 чрезмерно активное ведение III периода родов;

 необоснованное применение таких приемов, как метод Абуладзе, Гентера, Креде—Лазаревича;

 наружный массаж матки;

 потягивание за пуповину.

Клиническая картина.

Первый вариант: сразу после рождения последа матка атонична, не реагирует на механические, температурные и медикаментозные раздражители; кровотечение с первых минут носит характер про-фузного, быстро приводит родильницу в шоковое состояние.

Второй вариант: матка периодически расслабляется; под влиянием средств тонус и сократительная способность ее временно восстанавливаются; затем матка вновь становится дряблой; кровотечение волнообразное; кровь теряется порциями по 100—200 мл.

Лечение.

После опорожнения мочевого пузыря приступают к наружному массажу матки через брюшную стенку. Одновременно внутривенно и внутримышечно (или подкожно) вводят 1 мл (5 ЕД) окситоцина, 0,5—1 мл 0,02% раствора метилэргометрина, лед на живот.

Если после этого нет стойкого эффекта: необходимо приступить к ручному обследованию полости матки, удалить сгустки крови, провести ревизию плацентарной площадки; при выявлении задержавшейся доли плаценты удалить ее, проверить целостность стенок матки. При гипотонии матки во время операции производят массаж матки на кулаке. Рекомендуется наложить поперечный шов на шейку матки по Лосицкой, поместить в область заднего свода влагалища тампон, смоченный эфиром, ввести в шейку матки 1 мл (5 ЕД) окситоцина или 1 мл (5 мг) простагландина.

Инфузионно-трансфузионная терапия

возмещение кровопотери в зависимости от ее объема, показателей гемоглобина и гематокрита (суммарный объем переливаемых растворов должен превышать объем кровопотери на 60-80%; соотношение объемов крови, альбумина, коллоидов и кристаллоидов должно составлять 1 : 0,2 : 1 : 1).

В случае отсутствия эффекта от своевременно проведенного лечения необходимо немедленно приступить к чревосечению.

Профилактика:

Введение утеротоников в зависимости от группы риска.

 Минимальная группа риска: женщины не отягощенные соматическим анамнезом. Введение утеротоников внутримышечно после рождения последа: окситоцин , питуитрин 3-5 ЕД ( 1 Ед = 0.2 мл)

 Группа более повышенного риска. Внутривенно капельно окситоцин который начинают во втором периоде родов и заканчивают в течение 30-40 минут после родов.

 В группе большого риска сочетание внутривенного капельного введения окситоцина + одномоментное введение метилэргометрина.

35.ДВС-синдром в акушерстве. Этиология, клиника, лечение.

Синдром диссеминированного внутрисосудистого свёртывания (ДВС – синдром)является тяжёлым осложнением гемморрагического шока. Развитию ДВС – синдрома способствует нарушение микроциркуляции в результате массивной кровопотери, травмы, шока различной этиологии, переливания больших количеств консервированной крови, сепсиса, тяжёлых инфекционных заболеваний и др.

Первая стадия ДВС – синдрома характеризуется преобладанием гиперкоагуляции при одновременной активации антикоагудянтных систем у больных с кровопотерей и травмой.

Вторая стадия гиперкоагуляции проявляется коагулопатическими кровотечениями, остановка и лечение которых представляет большие трудности.

Третья стадия характеризуется гиперкоагуляционным синдромом, возможно развитие тромботических осложнений или повторных кровотечений.

И коагулопатические кровотечения, и гиперкоагуляционный синдром служат проявлением общего процесса в организме – тромбогемморагического синдрома, выражением которого в сосудистом русле является ДВС – синдром. Он развивается на фоне выраженных нарушений кровообращения (кризис микроциркуляции) и обмена (ацидоз, накопление биологически активных веществ, гипоксия).

Интенсивная терапия ДВС – синдрома должна быть комплексной и заключается в следующем:

Устранение причины развития ДВС – синдрома, т.е. остановка кровотечения;

Устранение гиповолемии, анемии, нарушений периферического кровообращения, улучшение реологических свойств крови (инфузионно – трансфузионная терапия);

Коррекция гипоксии и других нарушений обмена;

Коррекция гемокоагуляционных расстройств, проводится с учётом стадии ДВС – синдрома под контролем лабораторных и клинических тестов.

Ингибирование процессов внутрисосудистого свёртывания проводят путём применения гепарина.

Для дезагрегации клеток применяют реополиглюкин.

Ингибирование острого фибринолиза проводят применением трасилола, контрикала, гордокса.

Оптимальным вариантом пополнения количества прокоагулянтов и факторов свёртывания является

применение свежезамороженной плазмы крови.

36. Патологическая плацентация. Ведение беременности и родов при предлежании плаценты. Диагностика, осложнения, профилактика и терапия массивной кровопотери.

В норме плацента располагается на задней стенке матки. Расстояние от внутреннего зева до края плаценты более 7 см в норме.

Полное предлежание плаценты - если плацента полностью перекрывает область внутреннего зева.

Неполное - плацентарная ткань частично перекрывает область внутреннего зева.

Наиболее редкая форма - шеечное предлежание и перешеечное (прерывание беременности в первом триместре)

Ведущим симптомом является кровотечение, которое начинается во второй половине беременности.

Характеристика кровотечения при предлежании плаценты:

1. во второй половине беременности

2. повторяющееся

3. алой кровью

4. всегда наружное

5. степень анемизации связана с объемом кровопотери

ДИАГНОСТИКА

Основана на:

1. жалобы беременных на появление кровотечений.

2. анамнез (входит ли в группу риска).

3. проведение наружного акушерского исследования: высота стояния дна матки всегда выше положенного срока следовательно высокое расположение предлежащей части, плацента занимает много места).

4. УЗИ установит сам факт предлежания плаценты и вариант предлежания (полное, неполное).

Влагалищное исследование провоцирует кровотечение!!!!!!!!

Дифференциальная диагностика между полным и неполным предлежанием плаценты

 при полном предлежании плаценты кровотечение развивается во 2-3 триместре

 при неполном начинается с родов или при появлении схваток.

 при влагалищном исследовании - край плацентарной ткани и наличие плодных оболочек

Осложнения

1. Преждевременные роды.

2. Беременность проходит на фоне анемического. Плод развивается в условиях хронической гипоксии - гипотрофичен.

3. При нормальном течении беременности прирост ОЦК составляет 1-1.2 мл, при предлежании - не более 500 мл, т.е. высокий риск развития гиповолемического шока.

ТЕЧЕНИЕ РОДОВ

При полном предлежании плаценты роды через естественные родовые пути невозможны - кесарево сечение.

При неполном предлежании плаценты и тазовом предлежании плода выполняется КС в плановом порядке.

ТАКТИКА ВЕДЕНИЯ беременности

ТАКТИКА ВЕДЕНИЯ РОДОВ

Ведение родов при неполном предлежании плаценты через естественные родовые пути возможно если:

1. Родовая деятельность хорошая.

2. Имеется головное предлежание.

3. Если кровотечение остановилось после вскрытия плодного пузыря.

4. Во всех других случаях выполняется кесарево сечение и восполнение кровопотери.

Терапия массивной кровопотери

возмещение кровопотери в зависимости от ее объема, показателей гемоглобина и гематокрита (суммарный объем переливаемых растворов должен превышать объем кровопотери на 60-80%; соотношение объемов крови, альбумина, коллоидов и кристаллоидов должно составлять 1 : 0,2 : 1 : 1).

37. Поперечное и косое положение плода. Диагностика, тактика ведения беременности и родов. Осложнения.

Если ось (длинник) плода не совпадает с осью матки, то такое положение называется неправильным. В тех случаях, когда оси плода и матки, пересекаясь, образуют угол в 90°, положение считают поперечным (situs transversus); если этот угол не равен 90°, то положение считается косым (situs obliquus).

Этиология. Основное значение имеют снижение пластического тонуса мускулатуры матки, изменение формы матки, чрезмерная или резко ограниченная подвижность плода. Такие условия создаются при аномалиях развития и опухолях матки, предлежании плаценты, многоводии, маловодий, многоплодии, дряблости брюшной стенки, узком тазе.

Диагностика.

При осмотре живота форма матки, вытянутая в поперечном размере. Окружность живота выше нормы, а высота стояния дна матки всегда меньше нормы.

Используя приемы Леопольда—Левицкого, получают следующие данные: в дне матки отсутствует какая-либо крупная часть, в боковых отделах матки обнаруживают крупные части, предлежащая часть не определяется.

Течение и ведение беременности и родов.

Беременной назначают корригирующую гимнастику с 32-недельного срока

При поперечном положении плода нет разделения околоплодных вод на передние и задние, поэтому часто наблюдается несвоевременное излитие околоплодных вод. Это осложнение может сопровождаться выпадением петель пуповины.

Лишенная околоплодных вод матка плотно облегает плод, формируется запущенное поперечное положение.

При хорошей родовой деятельности плечико все глубже опускается в полость таза. Нижний сегмент перерастягивается, контракционное кольцо (граница между телом матки и нижним сегментом) поднимается вверх и занимает косое положение. Появляются признаки угрожающего разрыва

При слабой родовой деятельности на фоне излитая околоплодных вод роды останавливаются, происходит восходящее инфицирование. Затяжное течение родов приводит к гибели плода, при этом, если матка станет очагом генерализованной инфекции, то необходимо ее удаление.

В настоящее время единственным способом родоразрешения при поперечном положении плода, обеспечивающим жизнь и здоровье матери и ребенка, является операция кесарева сечения. В случае запущенного поперечного положения мертвого плода роды заканчиваются плодоразрушающей операцией.

38. Запущенное поперечное положение плода. Основные осложнения. Диагностика, терапия, профилактика.

Потеря подвижности плода при поперечном положении вследствие излития вод и сокращения матки носит название запущенного поперечного положения

При этом может наблюдаться выпадение пуповины, ручки, "вколачивание" в малый таз одного из плечиков. Как правило, возникает гипоксия плода вплоть до его гибели, так как в результате усиленного сокращения матки ограничивается кровоснабжение плаценты.

При хорошей родовой деятельности плечико все глубже опускается в полость таза. Нижний сегмент перерастягивается, контракционное кольцо (граница между телом матки и нижним сегментом) поднимается вверх и занимает косое положение. Появляются признаки угрожающего разрыва

При слабой родовой деятельности на фоне излитая околоплодных вод роды останавливаются, происходит восходящее инфицирование. Затяжное течение родов приводит к гибели плода, при этом, если матка станет очагом генерализованной инфекции, то необходимо ее удаление.

В случае запущенного поперечного положения мертвого плода роды заканчиваются плодоразрушающей операцией.

После 35 нед беременности, если положение плода остается поперечным или косым, необходима госпитализация.

Возможно исправление положения плода во время беременности (наружный поворот плода).