При ОТГ потеря стекловидного тела может иметь место при повреждении заднего сегмента глаза и может отсутствовать при вовлечении в процесс лишь переднего сегмента, в большинстве случаев за исключением травма может вызвать только частичный гемофтальм. При кровоизлиянии в стекловидное тело пациенты предъявляют различные жалобы на ухудшение характера зрения: от появления плавающих «точек», «мушек», «пауков» и стойкого затуманивания при небольших степенях до полной утраты предметного зрения при выраженном гемофтальме. В проходящем свете определяется ослабление или полное отсутствие рефлекса с глазного дна. Офтальмоскопически при начальных степенях гемофтальма определяются плавающие красные тяжи крови, дисперсная взвесь форменных элементов, при выраженном гемофтальме офтальмоскопия невозможна. В остром периоде ОТГ свежая кровь эко-негативна на В-сканировании.
Отслойка сетчатки.
Причиной отслойки сетчатки при ОТГ являются либо «активация» имевшего места ранее «немого» разрыва, либо формирование в момент удара нового разрыва от «ранящего снаряда» или в местах дистрофий или витреоретинальных тракций. Клинически травматические отслойки близки первичным регматогенным, но гораздо чаще осложняются пролиферативной витреоретинопатией, что существенно утяжеляет исходы. Основной метод диагностики - офтальмоскопия, при которой определяются различной формы матового оттенка разной степени подвижности проминирующие в стекловидную камеру купола ретинальной ткани. Для диагностики периферических разрывов или отрывов от зубчатой линии необходимо применять офтальмоскопию со склеропрессией. При сопутствующем гемофтальме, когда офтальмоскопия неинформативна, используется В-сканирование, на котором определяется подвижная эхопозитивная мембрана с фиксацией в заднем полюсе в проекции зрительного нерва. Отсутствие отслойки задней гиалоидной мембраны усугубляет течение травматической отслойки сетчатки, делая порой неэффективной экстраклеральную хирургию.
Отслойка сосудистой оболочки (ОСО).
Травматическая ОСО является геморрагической и возникает вследствие разрыва в момент травмы хориоидальных сосудов. Клинически она проявляется различной величины округлыми куполами, проминирующими в стекловидную камеру. Дифференциально-диагностическими отличиями от отслойки сетчатки являются цвет куполов (темно-серый или темно красный, а не матовый) и неподвижность при движении глазным яблоком. При сопутствующем гемофтальме, когда офтальмоскопия неинформативна, используется В-сканирование, на котором определяется неподвижная эхопозитивная округлая тень в заднем полюсе глазного яблока.
Макулярный разрыв.
Офтальмоскопически определяется как округлой формы более ярко-красный, чем окружающая сетчатка, очаг в проекции макулы. При прозрачных преломляющих средах наибольшую диагностическую информацию предоставляет оптическая когерентная томография. При нарушении прозрачности преломляющих сред ранняя диагностика травматического макулярного разрыва затруднена.
Субретинальный разрыв сосудистой оболочки.
Субретинальный разрыв сосудистой оболочки является результатом компрессионной деформации глазного яблока в сагиттальной плоскости в момент травмы. Если при этом происходит разрыв сосудистой оболочки, то в силу естественной упругости хориоидеи и обратного продольного растяжения глазного яблока края разрыва расходятся. Вследствие диастаза краев разрыва возникает ахориоидальная зона, где отсутствует перфузия сетчатки и возникает локальная ретинальная ишемия. Офтальмоскопически определяются серповидной формы белого цвета с четкими контурами очаги, располагающиеся, как правило, концентрично ДЗН. Частая локализация разрывов в макулярной области обусловлена наименьшей толщиной сосудистой в этой зоне. Частым осложнением субретинального разрыва сосудистой является локальное субретинальное кровоизлияние. При макулярной локализации эта патология приводит к выраженному резкому снижению зрения.
Субретинальное кровоизлияние.
Субретинальное кровоизлияние - локальная геморрагическая отслойка сетчатки, офтальмоскопически определяется как темно-красного цвета полиморфный очаг с четкими контурами. Важным диагностическим симптомом является визуализация ретинальных сосудов над поверхностью кровоизлияния. В поздние сроки субретинальное кровоизлияние может организоваться в субретинальный фиброзный очаг белого цвета с четкими контурами. При макулярной локализации кровоизлияния зрение резко снижается с формированием центральной скотомы, немакулярное кровоизлияние может вообще не сопровождаться жалобами на снижение зрения.
Травматическая нейрооптикопатия вследствие контузии, разрыва или отрыва зрительного нерва.
Одним из наиболее тяжелых осложнений ОТГ является травматическая нейрооптикопатия, когда вследствие повреждения зрительного нерва зрение снижается вплоть до слепоты при сохранности глазного яблока. Клиническая картина крайне скудная, так как изменений со стороны глазного яблока порой нет вообще. Может наблюдаться относительное сужение артерий. При наличии других вышеописанных проявлений ОТГ настораживающим симптомом является несоответствие внутриглазных изменений значительной степени утраты зрения. В случаях выраженных интраокулярных проявлений ОТГ (обширное повреждение оболочек, травматическая отслойка сетчатки, значительный гемофтальм, травматическая катаракта и т.п.) очень важно не пропустить сопутствующую травматическую нейрооптикопатию. Обязательными элементами диагностики должны быть энтоптические феномены (АОС, механофосфены), отсутствие которых указывает на патологию зрительно-нервного пути, а также исследование электрофосфенов. Повышение порогов ЭЧ и снижение КЧИФ напрямую указывают в этих случаях на нейрооптикопатию.
Клинические проявления ОТГ типа А
К ОТГ типа А относятся контузионные разрывы фиброзной капсулы глаза, в том числе субконънктивальные. Как правило, сочетаются с размозжением оболочек глаза, обширными повреждениями интраокулярных структур. Функциональный прогноз зависит от начальной остроты зрения, своевременности герметизации глазного яблока
Клинические проявления ОТГ типа В
К ОТГ типа В относятся проникающие раны роговицы, склеры, корнеосклеральной зоны. Клинические проявления многообразны и зависят от локализации, протяженности, инфицированности раны. При небольшой протяженности раны и отсутствии повреждения глубжележащих внутриглазных образований и своевременной первичной хирургической обработке имеют благоприятный прогноз.
Клинические проявления ОТГ типа С
К ОТГ типа С относятся проникающие ранения роговицы, склеры и корнеосклеральной зоны с инородными телами. Определить наличие и количество инородных тел в глазу, оценить глубину их залегания можно с помощью биомикроскопии, биомикроофтальмоскопии, В-сканирования, рентгенлокализации инородных тел и компьютерной томографии.
Клинические проявления ОТГ типа D
Сквозные ранения глазного яблока являются тяжелыми ОТГ, клинические проявления многообразны и зависят от обширности повреждения. Герметизация глазного яблока не всегда возможна в связи с локализацией выходного отверстия как правило в заднем сегменте глаза, что ухудшает функциональный прогноз.
Клинические проявления ОТГ типа Е
Политравма, разрушение глазного яблока - ответственный диагноз, который может поставить только офтальмолог на этапе специализированной медицинской помощи и только в ходе первичной микрохирургической обработки. Основными признаками являются: острота зрения 0, тургор глазного яблока - резко снижен, длина раны более 20 мм, степень повреждения интраокулярных структур без возможности восстановления или хотя бы частичного сохранения функций (функциональная бесперспективность).
8. Лечение открытой травмы глаза
В зависимости от совокупности патологических изменений в каждом конкретном клиническом случае, лечение ОТГ может быть хирургическим, консервативным или сочетать хирургический и консервативный компонент; может быть местным или сочетать системную и местную терапию.
Общие направления консервативной терапии ОТГ.
Антибактериальная терапия.
Цель назначения - профилактика или лечение инфекционных осложнений ОТГ всех типов (имеется нарушение целостности тканей глаза и входные ворота для инфекции).
В ряде случаев при небольших адаптированных прободных ранах роговицы или склеры типа В протяженностью менее 2 мм, не требующих ушивания достаточно местной антибактериальной терапии в виде инстилляций глазных капель фармакологических групп аминогликозидов (тобрамицин), фторхинолонов (офлоксацин, моксифлоксацин).
При ОТГ типа А, В, С, D, Е сопровождающихся более обширными повреждениями фиброзной капсулы глаза и интраокулярных структур используют субконънктивальные инъекции антибиотиков (амикацин, гентамицин) совместно со стероидными средствами (см. ниже), системное внутривенное введение антибактериальных средств широкого спектра действия (офлоксацин, метронидазол и др.).
Противовоспалительная терапия.
Цель назначения - купирование воспалительного процесса, вызванного альтерацией тканей глаза, при всех типах ОТГ.
Проводится с использованием глюкокортикостероидов (дексаметазон, метилпреднизолон) и нестероидных противовоспалительных средств (индометацин, диклофенак).
Форма применения и дозы зависят от тяжести повреждения.
При слабовыраженной воспалительной реакции, сопровождающей ОТГ типа В небольшой протяженности раны, не требующей ушивания или уже герметизированной и чистой достаточно местного противовоспалительного лечения в виде инстилляций глазных капель (дексаметазон, индоколлир и аналоги).
При ОТГ всех типов, сопровождающихся явлениями увеита используют субконънктивальные инъекции кортикостероидов (дексаметазон) совместно с антибактериальными средствами (см. выше).
Если в воспалительный процесс вовлекается задний сегмент глаза назначается системная противовоспалительная терапия в виде внутривенных введений кортикостероидов (дексаметазон).
При ОТГ, сопровождающейся обширными повреждениями, с вовлечением зрительного нерва возможно назначение пульс-терапии кортикостероидами (метилпреднизолон до 1000 мг в сутки).
Антиоксидантная терапия.
Цель назначения - компенсация оксидативного стресса, неизбежно сопровождающего тяжелую ОТГ с поражением заднего сегмента глаза и (или) зрительно-нервного аппарата глаза.
При ОТГ всех типов используются внутривенные введения антиоксидантов (витамин С, милдронат и др.) в составе системной инфузионной терапии.
Дегидратационная терапия.
Цель назначения - купирование отека тканей при тяжелых ОТГ.
При ОТГ любого типа, сопровождающихся выраженными явлениями офтальмогипертензии применяются внутривенные введения осмопрепаратов и мочегонных средств (маннит, лазикс), а также пероральный прием ингибиторов карбоангидразы (диакарб).
Сосудистая терапия.
Цель назначения - коррекция нарушений различных звеньев сосудистой системы глаза в составе комплексного лечения ОТГ.
Могут использоваться препараты, улучшающие микроциркуляцию тканей в виде внутривенных введений в составе инфузионной терапии (кавинтон, глиатилин и др.) а также перорально ангиопротекторы (предуктал, танакан и др.).
Регенеративная терапия.
Цель назначения - ускорение регенерации поврежденных тканей глаза.
При ОТГ типа В, сопровождающихся повреждением фиброзной капсулы глазного яблока применяются местно инстилляции стимулирующих регенерацию препаратов в виде гелей (актовегин, солкосерил, корнерегель и др.)
При ОТГ (всех типов), сопровождающихся замедлением регенеративных процессов возможны внутривенные введения в составе комплексной инфузионной терапии стимуляторов регенерации (актовегин, солкосерил).
Ферментотерапия.
Цель назначения - ускорение рассасывания излившейся крови в передней и стекловидной камерах глаза, а также субретинальных и субхориоидальных кровоизлияний.
При ОТГ любого типа, сопровождающихся гифемой в зависимости от тяжести повреждения может применяться фибринолитик (рекомбинантная проурокиназа - гемаза) в виде инстилляций (в разведении 1мл - 5000 Ед), субконъюнктивальных введений (5000 Ед). Также целесообразно использовать субконъюнктивальные инъекции гемазы (5000 Ед) для рассасывания фибрина и свежих синехий при травматическом иридоциклите.
При ОТГ любого типа, сопровождающихся гемофтальмом, субретинальными, преретинальными и субхориоидальными кровоизлияниями может применяться фибринолитик (гемаза) в виде интравитреальных введений (500-1000 Ед. в 0,1 мл).
Для рассасывания сформировавшихся старых синехий, фиброзных изменений стекловидного тела, рубцов роговицы после ОТГ применяют коллализин в виде субконъюнктивальных инъекций и электро(фоно)фореза.
Гипотензивная терапия.
Цель назначения - купирование посттравматической офтальмогипертензии.
При ОТГ любого типа, сопровождающихся повышением внутриглазного давления с гипотензивной целью могут назначаться инстилляции в-адреноблокаторов (бетоксолола, тимолола), ингибиторов карбоангидразы (дорзоламида и др.), б-адреномиметиков (бримонидина) или комбинированных препаратов.
При неэффективности местной гипотензивной терапии возможно системное назначение осмопрепаратов и мочегонных средств (см. выше).
Мягкие контактные линзы.
Цель назначения - бандажная, купирование болевого синдрома, доставка лекарственых препаратов.