Курсовая работа: Открытая травма глаза клиника, диагностика, лечение

Открытая травма глаза: клиника, диагностика, лечение

Введение

Методические рекомендации дают указания по диагностике и лечению открытой травмы глаза (ОТГ) в целом, отвечая потребностям оказания офтальмологической помощи большинству пациентов, однако для некоторых пациентов они могут и не быть самыми оптимальными. Следование рекомендациям не может гарантировать успешного результата во всех случаях. Не следует полагать, что эти практические рекомендации включают все подходящие методы лечения или исключают другие методы лечения, направленные на достижение наилучших результатов. В конкретной клинической ситуации возможны отклонения от настоящих рекомендаций, если они направлены на своевременное и адекватное клинической картине оказание медицинской помощи. Окончательное решение о пригодности того или иного лечения для каждого конкретного пациента врач принимает самостоятельно с учетом всех обстоятельств, выявленных у пациента.

В России и странах СНГ вместе, по данным Гундоровой Р.А., 2007, ежегодно регистрируется около 1,6 млн травм глаза, которые являются основной причиной инвалидности по зрению (22,8% первичных инвалидов), число которых обогнало традиционных лидеров - глаукомных больных (21,6 %) (Гундорова Р.А., Ахундов Ю.И., 2009). В современных военных конфликтах частота повреждений органа зрения достигает 4,8-10% (Даниличев В.Ф., Шишкин М.М., 1997; Волков В.В., Трояновский Р.Л., Бойко Э.В. с соавт., 2003, 2005, 2006).

С давних пор в отечественной офтальмологической литературе укоренилось деление механических повреждений глазного яблока на ранения и контузии. Однако на практике оно оказывается менее информативным в сравнении с делением на открытую и закрытую травмы глаз. Ранения, нанесенные острым предметом, нередко включают и контузионное повреждение соседних с раной тканей, контузии же от тупых воздействий могут стать причиной не только ушиба, но и разрыва стенки глазного яблока. В офтальмохирургии, как уже давно принято в нейрохирургии (в отношении черепа), значимо не состояние краев раны, важнее другое: произошла ли при травме пенетрация «стенки» (капсулы) глазного яблока или нет. Именно этим в первую очередь в ранние, а нередко и в отдаленные сроки определяется лечебная тактика.

Термин «открытая травма глаза» - ОТГ активно используется в мировой офтальмологии последние десятилетия после внедрения международной классификации механических повреждений органа зрения, разработанной в 1996 г. F. Kuhn с соавт. и утвержденной Международным Обществом Глазной Травмы (ISOT), что унифицирует специализированную офтальмотравматологическую терминологию с общехирургическими терминами открытой или закрытой травмы полостных органов.

Анализ состояния проблемы показал, что на долю ОТГ приходится 63,1% боевых повреждений органа зрения (Бойко Э.В. с соавт. 2013 г.). По данным исследования Y.M. Kanavan открытая травма глазного яблока составляет 30,2% от всех травм, полученных при автокатастрофах, и 24,1% - при спортивных играх у детей. При производственных травмах ОТГ в 52,6% случаев сопровождалась внедрением в глаз инородных тел.

1. Методология

Методы, использованные для сбора/селекции доказательств: для сбора необходимой информации был проведен поиск в электронных базах данных; анализ современных научных разработок по проблеме открытой травмы глаза в России и за рубежом, обобщение практического опыта российских и иностранных коллег.

Настоящие рекомендации в предварительной версии были рецензированы независимыми экспертами, которых просили прокомментировать, насколько интерпретация доказательств, лежащих в основе рекомендаций, доступна для понимания.

Комментарии экспертов тщательно систематизировались и обсуждались председателем и членами рабочей группы. Каждый пункт обсуждался, и вносимые в результате этого изменения регистрировались в рекомендациях.

Консультации и экспертная оценка

Проект рекомендаций будет представлен для дискуссии в предварительной версии на профильной комиссии, проходившей в рамках конференции «Белые ночи» 31 мая 2017 г. Предварительная версия была представлена для широкого обсуждения на сайте Межрегиональной общественной организации ассоциации врачей-офтальмологов.

травма глаз офтальмологический

2. Классификация открытой травмы глаза

В настоящее время в Российской Федерации нет общепринятой классификации механической травмы глаза в целом и открытой травмы глаза в частности, что затрудняет формирование единых подходов к оказанию медицинской помощи пострадавшим с ОТГ.

Многие офтальмологи нашей страны на протяжении уже более полувека пользовались классификацией травм глаза, предложенной Б.Л. Поляком на базе опыта Великой отечественной войны 1941-1945 гг. Автор подразделил механические повреждения глазного яблока на ранения (непрободные и прободные, а среди последних проникающие, сквозные и разрушения глаза) и на контузии разной степени тяжести.

За рубежом в последние десятилетия проделана серьезная работа, прежде всего - по упорядочению и стандартизации терминологии, касающейся повреждений глазного яблока. Так, F. Kuhn, R. Morris, V. Mester, C. Witherspoon (1996) рекомендовали именовать роговично-склеральную капсулу стенкой (wall) глазного яблока. Это послужило основой считать, что при нарушении этой стенки на всю ее толщу повреждение глазного яблока в целом следует относить к открытой травме (open globe injury).

В настоящее время для практической работы наиболее логичной представляется классификация механической травмы глаза, в основе которой лежит не столько механизм (ранение, контузия), сколько конечный патоморфологический результат, а именно: повреждена ли роговично-склеральная (фиброзная) капсула глаза на всю толщину или нет. В соответствии с этим принципом все травмы глаза по типу подразделяются на открытые и закрытые Данная классификация объединяет лучшие стороны международной классификации ISOT и классификации Б.Л. Поляка, успешно применяющейся у нас в стране с 1953 года..

Согласно международной классификации выделяется 5 типов ОТГ в зависимости от механизма и масштабов травмы, обозначаемые большими буквами латинского алфавита (A, B, C, D, Е).

ОТГ типа А - контузионные разрывы стенки глаза (полнослойная рана, вызываемая тупым предметом).

ОТГ типа В - проникающие ранения - локальные полнослойные повреждения стенки глаза без внедрения в полость глаза инородных тел, обычно вызываемые острым ранящим снарядом.

ОТГ типа С - локальные полнослойные (проникающие) повреждения стенки глаза с внедрением в полость глаза инородных тел.

ОТГ типа D - сквозные ранения с двойным (входным и выходным) прободением стенки глаза.

ОТГ типа Е - смешанные трудно классифицируемые случаи тяжелой политравмы, при которых сочетаются повреждения как содержимого, так и стенки глаза (с ее перфорацией) или разрушение глаза.

В таблицах представлена расширенная международная классификация ОТГ.

По типу сохранности стенки:

А - разрыв

В - проникающее ранение

С - проникающее ранение с внутриглазным(и) инородным(и) телом(ами)

D - сквозное ранение

Е - смешанная политравма или разрушение глаза

По тяжести нарушения зрительных функций:

1-я степень visus > 0,5

2-я степень visus 0,4-0,2

3-я степень visus 0,1-0,02

4-я степень visus 0,02-1/? pr. l. certa

5- я степень visus 0-1/? pr.l.incerta

Таблица 1 По локализации повреждения

Таблица 2 По наличию ранних осложнений

В международной классификации важным критерием является афферентная реакция зрачка, по которой оценивают наличие или отсутствие афферентного зрачкового дефекта (АЗД). Зрачок глаза с афферентным дефицитом парадоксально расширяется при освещении, потому что расширение зрачка, вызываемое отведением света от здорового глаза, перевешивает сужение, вызываемое стимуляцией поврежденного глаза. Таким образом, может быть положительный или отрицательный АЗД. Следует отметить, что снижение остроты зрения более, чем на 50% и положительный АЗД, как правило, свидетельствует о травме глаза тяжёлой степени.

В настоящее время в Российской Федерации также широко применяется классификация травмы глаза по степени тяжести (Волков В.В., Даниличев В.Ф., Ерюхин И.А., Шиляев В.Г., Шишкин М.М.)

ОТГ по тяжести не может относиться к легкой и средней тяжести и как минимум является тяжелой.

3. Диагноз в соответствии с Международной классификацией болезней 10 пересмотра (МКБ-10)

В соответствии с МКБ-10 ОТГ включает в себя:

S05.2 Рваная рана глаза с выпадением или потерей внутриглазной ткани

S05.3 Рваная рана глаза без выпадения или потери внутриглазной ткани

S05.5 Проникающая рана глазного яблока с инородным телом

S05.6 Проникающая рана глазного яблока без инородного тела

4. Виды, формы, условия оказания медицинской помощи пациентам с открытой травмой глаза

Вид оказания медицинской помощи: специализированная, в том числе высокотехнологичная.

Формы оказания медицинской помощи: скорая медицинская помощь в экстренной и неотложной форме.

Условия оказания медицинской помощи: амбулатория, стационар.

5. Порядок оказания медицинской помощи при открытой травме глаза

Порядок оказания медицинской помощи при открытой травме глаза (Приказ Минздрава России от 12.11.2012 N 902н «Об утверждении Порядка оказания медицинской помощи взрослому населению при заболеваниях глаза, его придаточного аппарата и орбиты».

Категория возрастная: взрослые, дети.

Пол: любой.

Фаза: острое заболевание (травма) глаза.

Стадия: любая.

Осложнения: без осложнений.

Вид оказания медицинской помощи: специализированная, в том числе высокотехнологичная.

Условия оказания медицинской помощи: амбулатория, стационар.

Форма оказания медицинской помощи: скорая медицинская помощь в экстренной и неотложной форме.

Средние сроки лечения (количество дней): длительность оказания медицинской помощи в офтальмологическом отделении определяется с учетом клинического течения заболевания на основе стандартов медицинской помощи - 11 дней.

Реабилитационные мероприятия: восстановление утраченных зрительных функций.

6. Диагностика открытой травмы глаза

Стандартное офтальмологическое обследование

Визометрия.

Исследование остроты зрения является очень важным методом диагностики при ОТГ, так как определяет такой классификационный параметр как тяжесть травмы.

Острота зрения проверяется с помощью проектора оптотипов, табличным методом с использованием таблиц Головина-Сивцева и аналогов или таблиц ETDRS.

При остроте зрения менее 0,1 показано исследование энтоптического феномена аутоофтальмоскопии (АОС), который легко проводится транспальпебрально с использованием портативного фонарика. Положительный феномен АОС свидетельствует о ретинальной остроте зрения не менее 0,1.

При остроте зрения менее 0,01 необходимо проверить следующие уровни зрительных функций:

Счет пальцев у лица;

Движение руки у лица;

Проба Прим-Розе (определения направления красной полоски при освещении глаза с использованием стекла Меддокса) - положительная проба говорит о функциональной сохранности макулярной области;

Светопроекция;

Светоощущение. Для максимальной информативности определение светоощущения целесообразно проводить в темном помещении с использованием максимально ярких источников света (например, налобный офтальмоскоп).

Периметрия.

Для исследования поля зрения могут быть использованы любые доступные аппаратные методы: статическая, кинетическая, пороговая периметрия, кампиметрия, микропериметрия и т.п.

Если пациент из-за низкого зрения не видит точку фиксации, то возможна фиксация взора на собственный палец, устанавливаемый на точку фиксации.

Если пациент из-за низкого зрения не видит периметрический тест-объект, то поле зрения исследуется контрольным методом, когда пострадавший смотрит на лицо сидящего напротив врача и определяет боковым зрением шевеление пальцев отводимой по четырем основным меридианам руки врача. Врач при этом сравнивает поле зрения пациента со своим.