Результаты хирургической коррекции у пациентов на фоне кишечной метаплазии в исходном статусе показали, что через 2 месяца после операции распределение MUC2 и MUC5AC практически не меняется и соответствует исходному. Тоже самое наблюдается в распределении цитокератинов (СК7 и СК20) и пролиферативного ядерного маркера Ki 67. Этот феномен прослеживается на протяжении всех сроков наблюдения. Показателем позитивных изменений к концу первого года после операции является увеличение числа ядер (более 80%) в эпителиоцитах базального слоя многослойного плоского эпителия зон эпидермизации, обнаруживающих положительную реакцию на Ki 67. Эпителиоциты метаплазированных очагов под зоной эпидермизации экспрессируют как желудочный, так и кишечный муцины с ИГХ выявляемыми сульфомуцинами, однако антиген пролиферативной активности в ядрах эпителиоцитов желез не выявляется.
Проведенный анализ результатов суточной рН - метрии показал, что через 3 месяца после хирургического лечения достоверно (р < 0,05) снизились следующие показатели суточной рН-метрии пищевода: % общего времени с рН < 4 - почти в 3 раза в 1-ой группе и в 5 - во 2-ой; наибольшая продолжительность рефлюкса - почти в 4 раз 1-ой и в 7 - во 2-ой; число продолжительных рефлюксов более 5 минут - в 3 раза в 1-ой и почти в 5 - во 2-ой; индекс De Meester уменьшился в среднем в 5 раз и среднее значение рН в нижней трети пищевода достоверно (р<0,05) повысилось до 6,5 в обеих группах (рис. 6.а - 6.д).
Рис. 6 Среднее значение рН в нижней трети пищевода больных гастроэзофагеальной рефлюксной болезнью
Рис. 7 Процент общего времени с рН < 4 в нижней трети пищевода больных гастроэзофагеальной рефлюксной болезнью
Рис. 8 Число продолжительных рефлюксов более 5 минут в нижней трети пищевода больных гастроэзофагеальной рефлюксной болезнью
Рис. 9 Наибольшая продолжительность рефлюкса в нижней трети пищевода больных гастроэзофагеальной рефлюксной болезнью
Рис. 10 Индекс De Meester в нижней трети пищевода больных гастроэзофагеальной рефлюксной болезнью. Группы больных в зависимости от сроков послеоперационного наблюдения: a - до операции, b - через 2 месяца после операции, c - через 6 месяцев, d - через 1 год, e - норма, * - р<0,05 по сравнению с группой до операции
Полученные данные подтверждают, что после оперативного лечения показатели суточной рН-метрии эзофагогастрадуоденального комплекса достигают нормативных значений, что свидетельствует об устранении патологического рефлюкса и подтверждает арефлюксность сформированной кардии в ближайшем и в отдаленном послеоперационных периодах.
Обсуждение и выводы
В 90-х годах XX столетия отмечен новый этап развития антирефлюксной хирургии пищеводно-желудочного перехода, что было связано с внедрением в клиническую медицину эндоскопических технологий. По литературным данным лапароскопическая фундопликация имеет широкое распространение, так как данная методика менее агрессивна и у больных наблюдается более короткий период восстановления по сравнению с лапаротомией [9, 11-18, 20-21].
В литературе имеются данные, что при выполнении рН-метрии в отдаленном периоде у 16,7% индекс DeMeester значительно повышен, у 83,3% он остается в норме [19]. Имеющиеся данные в публикациях совпадают с результатами исследования наших пациентов.
Положительные результаты после лапароскопической фундопликаций по Nissen на сегодняшний день отмечены у 87-95% пациентов и это подтверждается данными эндоскопии и полипозиционной рентгенографии [9-10,24-25]. J.Y.Liu, S. Woloshin [38] опубликовали исследование отдаленных результатов после проведения фундопликаций по Nissen, которые оценивали сами пациенты. Удовлетворенность результатами операции отмечена у 83% прооперированных больных [25].
Сравнительный анализ лапаротомного и лапароскопического методов операции создания арефлюксной кардии не проводили, так как это не входило в цели нашего исследования. В настоящее время проводится анализ различных методик используемых в нашей клинике, который будет представлен в последующих публикациях.
Итак, своевременное проведение хирургического лечения у больных РЭ по предложенной методике обеспечивает арефлюксность конструкции вновь созданной кардии. Всем пациентам с РЭ необходимо длительное динамическое наблюдение в отдаленном послеоперационном периоде и проведение ежегодного полного комплекса исследований, обязательно включающего полипозиционную рентгенографию, эндоскопию с биопсией и иммуногистохимическое исследование СО. Эффект формирования арефлюксной кардии у пациентов с ПБ при наличии желудочной метаплазией проявляется усилением экспрессии MUC5AC у 80% больных и появлением очагов эпидермизации с Ki 67 позитивными ядрами в базальном слое сквамозного пласта у 100% прооперированных, что свидетельствует об активации процесса адаптации и регенерации. Наблюдение в отдаленном послеоперационном периоде за пациентами позволяет предотвратить развитие аденокарциномы пищевода.
лечение рефлюкс эзофагит хирургический
Информация об авторах
1. Шабанова Наталья Евгеньевна - к.м.н., врач - терапевт, ассистент кафедры клинической фармакологии и функциональной диагностики ГБОУ ВПО «КубГМУ» Минздрава России. 50080 Краснодар ул.Уральская 160 кв193, 8(918)437-65-25 nshabanоvа1980@mаil.ru
2. Дурлештер Владимир Моисеевич - д.м.н., зам.главного врача по хирургии ГБУЗ «ККБ № 2», профессор кафедры хирургии № 1 ФПК и ППС ГБОУ ВПО «КубГМУ» Минздрава России
3. Корочанская Наталья Всеволодовна - д.м.н., руководитель гастроэнтерологического центра ГБУЗ «ККБ № 2», главный внештатный гастроэнтеролог Краснодарского края, профессор кафедры хирургии № 1 ФПК и ППС ГБОУ ВПО «КубГМУ» Минздрава России
4. Тлехурай Руслан Махмудович - к.м.н., врач - эндоскопист, отделения эндоскопии ГБУЗ «ККБ № 2», ассистент кафедры хирургии № 1 ФПК и ППС ГБОУ ВПО «КубГМУ» Минздрава России
5. Дряева Людмила Геннадьевна - к.м.н., заведующая патологоанатомическим отделением ГБУЗ «ККБ № 2»
6. Свечкарь Игорь Юрьевич - врач - хирург, хирургического отделения № 4 ГБУЗ «ККБ № 2», аспирант кафедры хирургии № 1 ФПК и ППС ГБОУ ВПО «КубГМУ» Минздрава России
7. Рябчун Вадим Валерьевич - к.м.н., врач - хирург, ГБУЗ «ККБ № 2»
8. Беретарь Руслан Батырбиевич - врач - хирург, хирургического отделения № 4 ГБУЗ «ККБ № 2», аспирант кафедры хирургии № 1 ФПК и ППС ГБОУ ВПО «КубГМУ» Минздрава России
9. Пономарева Ася Игоревна - д.м.н., профессор, заведующая кафедрой клинической фармакологии и функциональной диагностики ГБОУ ВПО «КубГМУ» Минздрава России.
Список литературы
1. Богданов Д.Ю., Матвеев Н.Л., Мацак В.А. Исследование эффективности лапароскопических фундопликаций при хирургическом лечение ГЭРБ // Эндоскопич.хиирургия. - 2008. - Т. 14.№3. - С.27-34.
2. Луцевич О.Э., Галлямов Э.А., Преснов К.С., Гвоздик В.В., Макушин А.А. Выбор способа эндохирургических антирефлюксных вмешательств при гастроэзофагеальной рефлюксной болезни // Альманах Института хирургии им. А.В. Вишневского. - 2012. - Т. 7. №1. - С. 117-118.
3. Маев И.В., Вьючнова Е.С., Лебедева Е.Л. и др. Гастроэзофагеальная рефлюксная болезнь: Уч.-мет. пос. М.: Изд. ВУНЦ МЗ РФ. 2000.
4. Минушкин О.Н., Масловский Л.В., Аникина Н.Ю., Шулешова А.Л. Оценка эффективности и безопасности двух режимов поддерживающей терапии рабепразолом у пациентов с ГЭРБ 0 и I степени // Экспер. и клин, гастроэнтерол. 2005. №2. С. 29-36.
5. Надинская М.Ю. Рабепразол (париет) в лечении гастроэзофагеальной рефлюксной болезни с позиции медицины основанной на научных доказательствах // Рос. журн. гастроэнтерол., гепатол., колопроктол. 2004. №1. С. 2-12.
6. Пучков К.В., Филимонов В.Б. Грыжи пищеводного отверстия диафрагмы. - М.: «Медпрактика - М», 2003. - 171 с.
7. Старостин Б.Д. Эффективность поддерживающей терапии при гастроэзофагеальной рефлюксной болезни // Рос. журн. гастроэнтерол., гепатол., колопроктол. 2006. № 5. С. 13.
8. Трухманов А.С. Новейшие данные о рефлюксной болезни пищевода. Успехи консервативного лечения // Рос. журн. гастроэнторол., гепатол., колопроктол. 1997. №1. С. 39-44.
9. Черноусов Ф.А., Шестаков А.Л., Егорова Л.К. Результаты фундопликаций при лечении рефлюкс-эзофагита // Вестник хирургической гастроэнтерологии. - 2009. - № 4. - С. 64-69.
10. Anvari М., Allen С. Five-year comprehensive outcomes evaluation in 181 patients after laparoscopic Nissen fundoplication // J. Am. Coll. Surg. 2003. V. 196 (1). P. 51-57; discussion. P. 57-58.
11. Anvari M., Allen C, Bonn A. Laparoscopic Nissen fundoplication is a satisfactory alternative to long-term omeprazole therapy // Br. J. Surg. 1995. V. 82. P. 938-942.
12. Bais J.E., Bartekman J.F., Bonjer H.J. et al. Laparoscopic or conventional Nissen fundoplication for gastro-oesophageal reflux disease: randomised clinical trial // Netherl. Antirefl . Surgery Stud. Group. Lancet. 2000. V. 355. P. 170-174.
13. Bell R.C., Hanna P., Mills M.R., Bowrey D. Patterns of success and failure with laparoscopic Toupet fundoplication // Surg. Endosc. 1999. V. 13(12). P. 1189-1194.
14. Catarci M., Gentileschi P., Papi C. et al. Evidence-based appraisal of antireflux fundoplication // Ann. Surg. 2004. V. 239 (3). P. 325-337.
15. Dallemagne В., Weerts J.M., Jehaes C, Markiewicz S. Causes of failures of laparoscopic antirefl ux operations // Surg. Endosc. 1996. V. 10. P. 305-310.
16. Draaisma W.A., Rijnhart-de Jong H.G., Breeders LA. et al. Five-year subjective and objective results of laparoscopic and conventional Nissen fundoplication: a randomized trial // Ann. Surg. 2006. V. 244. P. 34-41.
17. Furnee E.J.B., Draaisma W.A., Breeders LA., Hein G. Gooszen Surgical Reintervention After Failed Antirefl ux Surgery: A Systematic Review of the Literature // J. Gastrointest. Surg. 2009. V. 13(8). P. 1539-1549.
18. Furnee E.J.B., Draaisma W.A., Breeders LA. et al. Surgical Reintervention After Antireflux Surgery for Gastroesophageal Reflux Disease. A Prospective Cohort Study in 130 Patients // Arch. Surg. 2008. V. 143(3). P. 267-274.
19. Khajanchee Y.S., O'Rourke R.W., LockhartB. et al. Postoperative Symptoms and Failure After Antireflux Surgery // Arch. Surg. 2002. V 137. P. 1008-1014.
20. Perdikis G, Hinder R., Lund R. et al. Laparoscopic Nissen fundoplication: Where do we stand? // Surg. Laparosc. Endoscop. 1997. V. 7. P. 17-21.
21. Rantanen Т.К., Sab J.A., Salminen J.T., Kellokumpu I.E. Functional Outcome After Laparoscopic or Open Nissen Fundoplication. A Follow-up Study //Arch. Surg. 1999. V. 134. P. 240-244.
22. Richardson W.S., Trus T.L., Hunter J.G. Laparoscopic antireflux surgery // Surg. Clin. N. Am. 1996. V. 76. P. 437-458.
23. Romagnuolo J., Meier M.A., Sadowski D.C. Medical or surgical therapy for erosive reflux esophagitis: costutility analysis using a Markov model//Ann. Surg. 2002. V. 236. P. 191-202.
24. Salminen P.T.P., Hiekkanen H.I. et al. Comparison of long-term outcome of laparoscopic and conventional nissen fundoplication: a prospective randomized study with an 11-year follow-up // Ann. Surg. 2007. V. 246(2). P. 201-216.
25. Salminen P. Т., Laine S. O., Ovaska J. T. Late subjective results and symptomatic outcome after laparoscopic fundoplication // Surg.
26. Soper N.J., Dunnegan D. Anatomic fundoplication failure after laparoscopic antireflux surgery // Ann. Surg. 1999. V. 22. P. 669-677.