Статья: Особенность хронического гастрита

Лечение ХГ осуществляется дифференцированно, в зависимости от клинической картины, этиопатогенетической и морфологической формы заболевания. Основными целями лечения являются устранение симптомов, купирование воспаления и предотвращение прогрессирования изменений СОЖ. экзогенный гастрит желудок простагландин

Хронический антральный гастрит, Hр-ассоциированный (тип В)

В основе современного лечения пациентов с ХГ, вызванным инфекцией Нр, лежит этиологическая терапия, направленная на эрадикацию инфекции.

В соответствии с Маастрихтом IV (2011) с целью улучшения эрадикации Нр необходимо назначать высокие дозы ингибиторов протонной помпы - ИПП (дважды в сутки) для повышения эффективности тройной терапии. Увеличение продолжительности тройной терапии с ИПП и кларитромицином с 7 до 10-14 дней повышает уровень успешной эрадикации Нр. Эффективность схем «ИПП + кларитромицин + метронидазол» и «ИПП + кларитромицин + амоксициллин» одинакова (табл. 2). Эффективность эрадикации Нр составляет 88%.

Терапия второй линии. После неэффективной схемы с ИПП и кларитромицином рекомендуется назначение квадротерапии с препаратом висмута или тройной терапии с левофлоксацином сроком 10-14 дней (табл. 3).

Таблица 2. Схемы эрадикационной терапии инфекции Hр (1-й линии)

Таблица 3. Схемы четырехкомпонентной эрадикационной терапии инфекции Hр (2-й линии)

Терапия третьей линии. После неэффективной терапии второй линии назначение лечения должно определяться при любой возможности тестированием чувствительности к антибиотикам. При неэффективности тройной антихеликобактерной терапии (отсутст вие эрадикации Нр через 4-6 недель после полной отмены антибиотиков и антисекреторных препаратов) повторять схему первой линии не рекомендуется, так как высока вероятность наличия у пациента штамма, резистентного к кларитромицину.

В этом случае, как правило, проводится квадротерапия второй линии на основе препарата висмута: висмута трикалия дицитрат 480 мг в сутки (по 120 мг 4 раза в сутки или в два приема - по 240 мг утром и вечером), тетрациклин 500 мг 4 раза в сутки и метронидазол 500 мг 3 раза в сутки в течение 10-14 дней.

Продолжительность лечения определяется Нр-статусом. Эффективность эрадикации Нр составляет 90%.

Квадротерапия на основе левофлоксацина: ИПП (стандартная доза 2 раза в сутки), препарат висмута (стандартная доза 4 раза в сутки), левофлоксацин (500 мг 4 раза в сутки) и амоксициллин (500 мг 4 раза в сутки) в течение 10 дней.

Квадротерапия на основе фуразолидона: ИПП (стандартная доза 2 раза в сутки), висмут трикалия дицитрат (240 мг 2 раза в сутки), фуразолидон (200 мг 2 раза в сутки) и тетрациклин (1 г 2 раза в сутки) в течение 10-14 дней. Эффективность эрадикации Нр составляет 90%.

Тройная на основе рифабутина: ИПП (стандартная доза 2 раза в сутки), рифабутин (150 мг 2 раза в сутки) и амоксициллин (1 г 2 раза в сутки) в течение 14 дней. Эрадикация Нр составляет 79%.

Последовательная антихеликобактерная терапия. Одним из наиболее эффективных подходов к проведению эрадикации у больных ХГ является последовательная терапия, важным компонентом которой служит кларитромицин. Курс лечения при назначении последовательной терапии делится на два этапа. В первые 5 дней пациент получает ИПП в стандартной дозе 2 раза в сутки и амоксициллин (1000 мг 2 раза в сутки), а следующие 5 дней - тройную терапию в составе ИПП, кларитромицина (500 мг 2 раза в сутки) и тинидазола (500 мг 2 раза в сутки). Эффективность эрадикации Нр достигается в 90-94% случаев.

Хотя эрадикационная терапия и не способствует сама по себе устранению диспепсических симптомов, целесообразность ее проведения диктуется замедлением прогрессирования сопутствующего ХГ, снижением риска возникновения ЯБ и РЖ.

Антациды (Фосфалюгель по 1 пакету 3 раза в сутки, Маалокс по 1 пакету 3-4 раза в сутки, Гастал 1 табл. 3-4 раза в сутки, Алмагель Нео - по 2 мерные ложки суспензии (10 мл) 4 раза в сутки или по 1 пакетику (10 мл) через 1 час после приема пищи и вечером перед сном); альгинаты (Топалкан 1 табл. 3-4 раза в сутки, Гевискон 1 саше 3-4 раза в сутки) назначают в симптоматических целях. Действие антацидов направлено на химическую нейтрализацию соляной кислоты. Существенное достоинство антацидов - быстрота их действия, поэтому эти препараты следует рассмат ривать как средство неотложной помощи. Недостаток антацидов - кратковременность действия (1,5-2,5 часа) и сложность применения (4-5 раз в день через 30 минут после еды или за 30 минут до еды). Использование лишь одних антацидных препаратов дает кратковременный субъективный эффект, и заболевание продолжает прогрессировать.

Для устранения метаболических расстройств в СОЖ, уменьшения воспалительно-клеточной инфильтрации, усиления кровоснабжения при ХГ патогенетически оправдано применение депротеинизированного гемодеривата препарата Актовегин. Препарат повышает транспорт глюкозы и кислорода в клетку, активизирует процессы синтеза АТФ, что обусловливает позитивное влияние Актовегина на клеточный метаболизм. Актовегин назначается по 4 мл (160 мг) внутримышечно 1-2 раза в сутки в течение 10-15 дней, затем Актовегин таблетки 200 мг по 1 таблетки 3 раза в сутки в течение 25-30 дней.

Противовоспалительной, репаративной, вяжущей активностью обладает ребамипид (Мукоген), принимается по 1 табл. (100 мг) 3 раза в сутки (особенно эффективен при поражении СОЖ на фоне приема НПВП).

При развитии дисбактериоза на фоне проведения эрадикационной терапии рекомендуется в течение 7-10 дней проведение эубиотикотерапии. К биологическим бактерийным препаратам, содержащим живые ослабленные штаммы нормальной микрофлоры кишечника, относятся Лациум 2 пакетика-саше в сутки, Лактиале 2 капсулы в сутки, Линекс 1-2 капсулы 3 раза в сутки, Энтерожермина 2 флакона в сутки, Хилак-форте 30-40 капель 3 раза в сутки, Энтерол по 1 капсуле 3 раза в сутки, Бион-3 по 1 капсуле в сутки.

Аутоиммунный фундальный атрофический гастрит (тип А)

Аутоиммунный фундальный АГ на фоне сниженной кислотообразующей функции желудка является показанием для назначения препаратов, содержащих компоненты СОЖ: пепсин и соляную кислоту. Эти компоненты обеспечивают механическую и химическую обработку пищи, прежде всего - белков. Препараты, содержащие пепсин, принимают из расчета 0,2-0,5 г пепсина на прием пищи 2-3 раза в сутки перед приемом пищи или во время приема.

Положительный эффект у больных ХГ со сниженной кислотообразующей функцией желудка и при ахлоргидрии с заместительной целью используют препараты, стимулирующие секреторную функцию желудка, - Лимонтар по 0,25 г 3 раза в сутки (во время еды). Длительность заместительной терапии зависит от тяжести состояния пациента.

Лечение аутоиммунного АГ с секреторной недостаточностью чрезвычайно трудно в силу невозможности восстановить секреторную активность желудочных желез. В данном случае лечебные мероприятия целесообразно направить на стимуляцию метаболических и репаративных процессов в СОЖ. Цитопротективный эффект Пепсана Р позволяет улучшить трофические процессы в СОЖ. Помимо этого, форма геля позволяет усилить обволакивающие свойства и способствовать восстановлению слизисто-бикарбонатного барьера. Назначают Пепсан Р по 1 капс. 3 раза в сутки или по 1 пакету 3 раза в сутки.

Витамин В12 по 500 мкг 1 раз в сутки подкожно - 30 дней, фолиевая кислота 5 мг в сутки, аскорбиновая кислота 1,0 г в сутки.

При развитии аутоиммунного фундального АГ наблюдается ферментная недостаточность желудка, возникающая обычно позднее, чем недостаточность продукции соляной кислоты. В большинстве случаев она носит стойкий характер и требует заместительной терапии препаратами, содержащими протео-литические ферменты желудочного сока.

АГ сопровождается снижением желудочной секреции, нарушением процессов пищеварения, что, в свою очередь, приводит к снижению экзокринной функции поджелудочной железы. При резко сниженной кислотообразующей функции желудка отсутствует этап ацидификации ДПК, что ведет к снижению синтеза холецистокинина и секретина с последующим нарушением стимуляции панкреатической секреции. Поэтому в схему лечения при АГ кроме средств, стимулирующих желудочную секрецию, должны быть включены полиферментные препараты: мини-микросферические капсулы, содержащие панкреатин (Креон 25 000-40 000 по 1-2 капсуле 3 раза в сутки), препараты в капсулах, которые содержат микротаблетки (Пангрол 10 000 по 1 капсуле 3 раза в сутки), таблетированный панкреатин, покрытый кишеч-норастворимой оболочкой (Пангрол 20 000 по 1 табл. 3 раза в сутки), Эрмиталь 25 000-36 000 по 1-2 капсуле 3 раза в сутки.

Также используют препараты, содержащие ферменты растительного, грибного и микробного происхождения (Пепзим, Пепфиз, Полензим, Солизим, Сомилаза, Ораза). Они обладают природной кислотоустойчивостью, в связи с этим могут использоваться и в жидкой форме, что улучшает их перемешивание с пищей и является более удобным для лечения ХГ. Существуют комплексные ферментные препараты, содержащие ферменты неживотного происхождения - грибковую амилазу, папаин, симетикон и никотинамид (Энзимтал по 2 табл. 3 раза в сутки), экстракт бычьей желчи и гемицеллюлазу (Энзистал по 2 табл. 3 раза в сутки).

При значительных дисмоторных функциональных нарушениях используют прокинетики, чаще - антагонисты допаминовых рецепторов: Мотилиум по 1 табл. 3 раза в сутки, селективный прокинетик 2-го поколения Праймер 1 табл. 3 раза в сутки, агонисты 5-НТ4-рецепторов серотонина - Мосид МТ по 1 табл. 3 раза в сутки, также можно использовать лингвальный вариант препарата при эпизодическом расстройстве желудочной эвакуации.

Используют препараты, которые модулируют висцеральную чувствительность, уменьшают висцеральную боль, имеют прокинетическое, спазмолитическое действие, регулируют перистальтику всего желудочно-кишечного тракта - Трибудат (тримебутина малеат) назначается в таблетках по 100-200 мг 3 раза в сутки.

С целью устранения желудочного дискомфорта и для улучшения регенераторных процессов в СОЖ необходимо использовать фитопрепараты, которые благодаря комплексу растительных ингредиентов обладают антисекреторным, антацидным, противовоспалительным действием, улучшают моторику желудка - Вентеронова по 3 табл. 3 раза в сутки, Гастритол (100 мл) по 25-30 капель 3 раза в сутки, Иберогаст по 20-30 капель 3 раза в сутки, Ампилоп (625 мг) по 1-2 капсулы 3 раза в сутки, Альтан по 1 табл. 3 раза в сутки.

Кроме этого, пациентам с хроническим АГ рекомендованы антиоксиданты: мелатонин - 6 мг в сутки, б-токоферол 400-800 МЕ в сутки - 3-6 месяцев и другие препараты из этой группы, прием которых необходимо чередовать между собой.

При АГ целесообразно использовать Актовегин по следующей схеме: 5 мл (200 мг) внутримышечно 1-2 раза в день в течение 10-15 дней, затем Актовегин таблетки 200 мг по 1 табл. 3 раза в день в течение 25-30 дней, повторный курс - прием Актовегина 200 мг таблетки через 3 месяца по 1 табл. 2-3 раза в сутки в течение 20 дней.

Возможно назначение антидепрессантов - Стрезам (этифоксин) по 1 капс. (50 мг) 3 раза в сутки, Серлифт (сертралгин) по 1 табл. (50 мг) 3 раза в сутки, Эзопрам (эсциталопрам) по 1 табл. 3 раза в сутки.

Один из эффективных методов лечения больных ХГ с секреторной недостаточностью, который способствует пролонгированию компенсации, предупреждает обострения - санаторно-курортное лечение и питьевое лечение минеральными водами.

На стадии стабилизации процесса, при отсутствии клинических проявлений больные в лечении не нуждаются.

Хронический химико-токсикоиндуцированный или желчный рефлюкс-гастрит (тип С)

При данной патологии симптоматическая терапия проводится по обычным принципам и включает как диетические мероприятия, так и прием прокинетиков: Праймер (50 мг) 3 раза в сутки, Итомед (50 мг) 3 раза в сутки.

При лечении рефлюкс-гастрита используют цитопротекторы (висмута трикалия дицитрат, сукральфат). Де-нол назначают по 120 мг 4 раза или 240 мг 2 раза в сутки. Сукральфат (Вентер) (500-1000 мг 4 раза в сутки) наиболее эффективно связывает конъюгированные желчные кислоты при рН=2. При повышении рН этот эффект снижается, поэтому одновременное назначение сукральфата с антисекреторными препаратами нецелесообразно. Антациды являются эффективными средствами борьбы с дуоденогастральным рефлюксом. Этим требованиям соответствует Маалокс, который адсорбирует лизолецитин и желчные кислоты.

При наличии «кислого» рефлюкса, обусловленного преобладанием в рефлюктате агрессивных составляющих - соляной кислоты и пепсина, патогенетически обосновано назначение ИПП - Омез (40 мг) 2 раза в сутки, Нексиум (40 мг) 2 раза в сутки в комбинации с цитопротекторами и антацидными препаратами - Вентер и Де-нол по 1 табл. 4 раза в сутки, при «щелочном» рефлюксе, когда в рефлюктате преобладает преимущественно дуоденальное содержимое, эффективны препараты урсодезоксихолевой кислоты (Урсофальк, Урсосан) (10 мг/кг в сутки) в течение 1-1,5 месяцев. Клинический эффект объясняется вытеснением из энтерогепатической циркуляции более токсичных первичных и вторичных желчных кислот. При наличии билиарного рефлюкса основной целью назначения антацидных препаратов является не только нейтрализация соляной кислоты, но и адсорбция желчных кислот и лизолецитина, а также повышение устойчивости СОЖ к действию агрессивных факторов.