Курсовая работа: Организация помощи при хроническом болевом синдроме онкологическим пациентам

Департамент образования и науки Тюменской области Государственное автономное профессиональное образовательное учреждение Тюменской области «Тюменский медицинский колледж»

Организация помощи при хроническом болевом синдроме онкологическим пациентам

ПМ.02. Участие в лечебно-диагностическом

и реабилитационных процессах

МДК. 02.06. Участие в паллиативной помощи

Специальность 34.02.01. Сестринское дело

Тюмень, 2021

Содержание

• Введение
• Часть 1. Определение понятия боли. Классификация и диагностика типов хронического болевого синдрома
• 1.1 Типы болевых синдромов
• 1.2 Диагностика интенсивности болевого синдрома
• 1.2.1 Оценка интенсивности боли
• 1.2.2 Оценка физической активности
• 1.2.3 Оценка качества ночного сна
• 1.2.4 Оценка эффективности обезболивающей терапии
• Часть 2. Причины хронической боли у инкурабельных больных
• Часть 3. Лечение
• 3.1 Принцип терапии хронического болевого синдрома
• 3.1.1 Ступенчатый подбор анальгетиков
• 3.1.2 Индивидуальный подбор доз анальгетиков «по нарастающей»
• 3.1.3 Приём «по часам», а не «по требованию больного»
• 3.1.4 Активное применение адъювантов
• 3.1.5 Приоритетное использование неинвазивных форм лекарственных препаратов
• 3.2 Фармакотерапия хронического болевого синдрома
• 3.2.1 Лечение боли слабой интенсивности
• 3.2.2 Лечение боли умеренной интенсивности
• 3.2.3 Лечение боли сильной интенсивности

Введение

Боль является одним из основных симптомов, причиняющих страдания при злокачественных новообразованиях (ЗНО).

Несмотря на выдающиеся успехи, достигнутые в диагностике и терапии опухолей, по прогнозам экспертов Всемирной Организации Здравоохранения (ВОЗ) в ближайшем обозримом будущем заболеваемость и смертность от рака будет увеличиваться, соответственно будет расти число пациентов с болевыми синдромами, обусловленными опухолевым процессом.

В России насчитывается свыше 3 млн 090 тыс. человек с установленным диагнозом ЗНО, из них ежегодно умирает около 300 тыс., и выявляется более 500 тыс. новых случаев заболеваний.

На начальных стадиях опухолевого процесса 35-50% больных жалуются на боль, при прогрессировании ЗНО их число увеличивается до 75%, а в терминальной стадии - до 95-100%.

Таким образом, число онкологических больных, нуждающихся в обезболивающей терапии, значительно превышает число умерших от ЗНО и только в нашей стране составляет не менее 433 тыс. пациентов.

В 90% случаев болевой синдром связан с опухолевым процессом и его лечением, и лишь в 10% причиной боли являются сопутствующие заболевания. В 70% боль возникает из-за поражения костей, прорастания или сдавления нервных структур, обструкции протоков, сосудов и поражения слизистых, 20% болевого синдрома связано с диагностическими и лечебными процедурами (биопсия, послеоперационная боль, боль после лучевой и химиотерапии) и около 10% - с паранеопластическим процессом, пролежнями, запорами и спазмами гладкомышечных органов.

Часть 1. Определение понятия боли. Классификация и диагностика типов хронического болевого синдрома

хронический болевой синдром онкологический

Боль -- это не только симптом большинства заболеваний, но и сложный психофизиологический феномен, в который вовлечены механизмы регуляции и формирования эмоций, моторные, гуморальные и гемодинамические проявления, формирующие болевой синдром.

Боль является проявлением или симптомом какого-либо заболевания или состояния, поэтому при оформлении медицинской документации используется код по МКБ-10, соответствующий основному заболеванию, который может быть дополнен кодами, свидетельствующими о существовании у пациента боли.

§ R52.0 - острая боль;

§ R52.1 - постоянная некупирующаяся боль;

§ R52.2 - другая постоянная боль;

§ R52.9 - боль неуточненная.

1.1 Типы болевых синдромов

Ноцицептивная соматическая боль появляется в результате инвазии опухоли и активизации ноцицепторов (это свободные нервные окончания, которые могут быть расположены в любых органах и тканях и связаны с проводниками болевой чувствительности) в месте ее локализации, а именно: в костях, коже, подкожной клетчатке, в мышцах и мягких тканях и пр.

Эта боль хорошо локализована, может быть приходящей или постоянной, имеет различные описательные характеристики: тупая или острая, давящая, пульсирующая, дергающая, сверлящая, грызущая, распирающая и пр.

Ноцицептивная висцеральная боль возникает при повреждении симпатически иннервируемых органов (при опухолевом поражении поджелудочной железы, стенок желудка и кишечника, растяжении капсулы печени и пр.).

Эта боль плохо локализована, имеет разлитой характер (тупая с приступами обострения, сжимающая, схваткообразная, тянущая, изнуряющую и пр.).

Нейропатическая боль является результатом прямого повреждения нервной системы или патологического процесса в соматосенсорной системе. Возникает при у 15- 40% онкологических больных на разных этапах лечения. Зачастую сопровождает тяжелые ноцицептивные болевые синдромы, но иногда встречается как самостоятельный вид боли после хирургического лечения (постмастэктомический болевой синдром), при проведении химиотерапии (токсическая полиневропатия), после лучевой терапии (лучевой миелит).

Характеристики боли обычно - острая, жгучая, «как удар электротоком», пронзающая насквозь, жалящая, леденящая, сопровождается неврологической симптоматикой: сенсорного дефицита (онемения) и усиления/возникновения болевых ощущений на неболевые стимулы (прикосновение, холод, тепло), проявляющейся как дизэстезия, аллодиния др.

Онкологические боли имеют непостоянную интенсивность в течение суток. Даже у больных, которые получают пролонгированные опиоидные анальгетики, эпизодически (до 4-5 раз в сутки) возникают внезапные острые приступы боли (от умеренных до нестерпимых по интенсивности) продолжительностью от нескольких минут до 2 часов и более. Эти приступы прорывных болей могут быть 3-х видов:

ситуационно обусловленная боль, которая вызвана естественными физиологическими причинами (опорожнение мочевого пузыря или кишечника, ходьба, кашель);

спонтанная боль, которая непредсказуема, возникает неожиданно без определенной причины, которую можно предвидеть;

боль в результате окончания действия дозы основного анальгетика, возникает при нарастании толерантности к препарату

1.2 Диагностика интенсивности болевого синдрома

1.2.1 Оценка интенсивности боли

Оценка интенсивности боли проводится врачом при каждом визите и осмотре онкологического больного.

Интенсивность оценивается по нумерологической оценочной шкале (НОШ) или по визуально-аналоговой шкале (ВАШ), которая не содержит градуировки (рис. 1). Больному предлагается на шкале отметить свое восприятие боли на шкале (от минимальной до нестерпимой), что позволяет затем количественно выразить оценку в процентах от 0 до 100%. Так же интенсивности боли проводят отдельно при движении и в состоянии покоя.

Шкалы для оценки интенсивности боли

Рисунок 1

Для получения дополнительной информации необходимо расспросить больного, собрать анамнез боли:

1. число и локализацию очагов боли;

2. длительность предшествующего болевого анамнеза;

3. применяемые анальгетики;

4. эффективность предшествующей терапии боли;

5. влияние боли на физическую активность;

6. влияние боли на продолжительность ночного сна;

7. влияние боли на возможность приема пищи и проч.

Сопоставив полученные сведения с данными, приведенными в табл.1, следует определить степень интенсивности боли

Таблица 1

Диагностические критерии интенсивности боли в зависимости от симптомов

1.2.2 Оценка физической активности

Оценка физической активности больных проводится по пятибалльной шкале ECOG:

0 - нормальная физическая активность;

1 - физическая активность незначительно снижена;

2 - физическая активность умеренно снижена (постельный режим - менее 50% дневного времени);

3 - физическая активность значительно снижена (постельный режим - более 50% дневного времени);

4 - полный постельный режим.

1.2.3 Оценка качества ночного сна

Оценка качества ночного сна проводится с учетом его продолжительности:

* хорошее - 6-8 часов;

* удовлетворительное - 4-6 часов;

* плохое - менее 4 часов

1.2.4 Оценка эффективности обезболивающей терапии

При оценке эффективности обезболивающей терапии учитываются:

* время начала аналгезии после разовой дозы препарата;

* продолжительность действия разовой дозы препарата;

* разовые и суточные доза основного анальгетика в динамике на этапах терапии;

* суточные дозы дополнительных анальгетиков;

* длительность (количество суток) терапии анальгетиком.

Часть 2. Причины хронической боли у инкурабельных больных

Определение причины онкологических болей представляет собой главную проблему. Это самая трудная часть диагноза, разрешимая при осмотре и дополнительном обследовании.

Любая боль, если не определен ее источник, у онкологического больного должна рассматриваться как боль при рецидиве. Необходимо внимательно рассмотреть изменения характеристик боли: интенсивность, иррадиация, применение эффективного анальгетика, новая боль и т.д. Боли могут быть следствием продолжения роста опухоли, прорастания ее в окружающие ткани, метастазирования, присоединения инфекции, применения диагностических и лечебных процедур.

Боли, обусловленные прогрессированием основного заболевания, воздействуют на весь организм, но необходимо выделить несколько важных синдромов в зависимости от преимущественного поражения

Из схемы видно, что диагностику и лечение ХБС надо начинать как можно раньше в начальной фазе его развития.

Часть 3. Лечение

3.1 Принцип терапии хронического болевого синдрома

Эффективная терапия хронической боли -- сложная задача, которая требует многостороннего подхода с использованием различных методов и лекарственных средств. Основным, наиболее удобным, в большинстве случаев эффективным и безопасным методом лечения ХБС является фармакотерапия. Фундаментальными ее принципами у онкологических больных, согласно рекомендациям ВОЗ, являются нижеперечисленные.

3.1.1 Ступенчатый подбор анальгетиков

Последовательное использование анальгетиков разных групп -- от ненаркотических анальгетиков и НПВП до «слабых» и «сильных» опиоидов в соответствии с трехступенчатой «лестницей обезболивания» ВОЗ. Переход на более сильный анальгетик определяется недостаточностью эффекта принимаемого препарата в максимально переносимой дозе и?/?или развитием нежелательных явлений. Валидационные исследования ступенчатой методики обезболивания ВОЗ демонстрируют ее эффективность у 77-90?% онкологических больных.

Рисунок 2. «Лестница обезболивания» хронической онкологической боли у взрослых согласно ВОЗ (1986, 1996, 2018) с учетом рекомендаций EAPC (2012) и ESMO (2018).

3.1.2 Индивидуальный подбор доз анальгетиков «по нарастающей»

Эффективность анальгетиков у одного и того же пациента варьируется. В связи с этим выбор препарата и подбор дозы путем «титрования» должен осуществляться строго индивидуально, с учетом интенсивности боли и переносимости лекарственного средства.

3.1.3 Приём «по часам», а не «по требованию больного»

Анальгетик должен вводиться регулярно с целью предотвращения, а не устранения боли после её возникновения. Соответственно, необходимо учитывать период полувыведения и продолжительность действия анальгетика для регулярного приема. Применение анальгетика «по требованию» требует значительно больших доз лекарственных средств и имеет отрицательное психологическое действие. Данный принцип не противоречит применению дополнительных анальгетиков в качестве терапии спасения при прорывной боли. Таким образом, регулярно принимаемые анальгетики (длительного или короткого действия) при необходимости должны быть дополнены средствами быстрого действия для купирования прорывной боли.