При экспертном анализе качества медицинской помощи лицам пожилого возраста в рамках деятельности ведомственной системы внутреннего контроля качества и безопасности медицинской деятельности в ЛПУ области с помощью специально разработанной экспертной карты установлено, что обобщенный показатель качества лечебных и диагностических мероприятий варьировал от 0,61 до 0,89 баллов, что соответствовало критериям «удовлетворительно» и «хорошо». Достоверных различий обобщенного показателя качества лечебных и диагностических мероприятий в учреждениях областного и районных центров не выявлено.
По результатам экспертной оценки качества медицинской помощи, оказанной пожилым в лечебных учреждениях областного и районных центров, в основном были выявлены дефекты сбора анамнеза и жалоб (61,4% случаев), ведения медицинской документации (45,2%), постановки, полноты и соответствия формулировке МКБ-10 диагноза (44,3%), соответствия комплекса диагностических услуг стандартам оказания медицинской помощи (42,3%) (рис. 2). При этом число дефектов на 1 законченный случай медицинского обслуживания пожилого пациента составило в среднем 3,3.
Доля случаев обслуживания пожилых пациентов, по результатам экспертизы качества медицинской помощи выявлены дефекты в 33-37% случаев, что несколько выше, чем по амбулаторно-поликлиническим учреждениям областного и районных центров в целом (доля случаев оказания медицинской помощи с дефектами составляет 18 до 26% от проведенных экспертиз по данным ведомственной системы контроля качества медицинской помощи, осуществляемой в соответствии с Приказом Министерства здравоохранения Саратовской области от 05.06.12г. № 741 «О внутреннем контроле качества и безопасности медицинской деятельности»).
В структуре дефектов качества медицинской помощи пожилым пациентам выявлено, что по качеству сбора анамнеза были выявлены дефекты в 61,4% случаев целом, что связано с высокой обращаемостью лиц пожилого и старческого возраста и кадровым дефицитом в лечебном учреждении.
Рис. 2. Частота выявленных дефектов качества медицинской помощи, оказанной пожилым пациентам в поликлиниках (в %)
При оценке первичной медицинской документации выявлены дефекты ведения медицинской документации в 45,2% случаев (осмотры пациентов, диагнозы, лечение оформлены с отсутствием общепринятых аббревиатур, имеются исправления, содержащие дописки или подчистки, не указывается кратность посещений конкретного специалиста, что приводит к увеличению частоты посещений к специалистам).
В результате экспертизы выявлены дефекты соответствия комплекса лабораторно-диагностических услуг стандартам оказания медицинской помощи в 42, 3 % случаев в целом, из них по преобладающую долю составил и амбулаторно-поликлинические учреждения областного центра (53,8%). Уровень дефектов соответствия комплекса диагностических услуг стандартизированным протоколам выше у пациентов 70-79 лет и старше 80 лет, так дефекты выявлены в 31,3% и 20,1% случаев соответственно, что возможно связано с большим количеством жалоб и высокой относительной обращаемостью (на 1 пациента старше 70 лет) в амбулаторно-поликлинические учреждения к различным специалистам. При оценке по критерию постановки диагноза, его полноты и соответствия формулировке по МКБ-10 были выявлены дефекты в 44,3% случаев, в т.ч. в оформлении диагноза, отсутствие таких сведений как форма и степень тяжести, фоновых и сопутствующих заболеваний, что, несомненно, влияет на выбор диагностики и тактики лечения. Дефекты своевременности оказания лабораторных и инструментальных методов исследования лицам пожилого возраста выявлены в 41,6% случаев (областной центр 47,4%, районные центры 52,6%), которые можно объяснить низкой оснащенностью и укомплектованностью специалистами, малой мобильностью лиц пожилого и старческого возраста. Дефекты сроков наблюдения и лечения выявлены в 29,4% случаев в целом. Отклонения сроков наблюдения и лечения преобладают в амбулаторно-поликлинических учреждениях районных центров (61,6% от всех выявленных случаев). Дефекты выбора метода лечения и объема терапии составили 30,3% случаев в целом, из них преобладающую долю составили дефекты в поликлиниках районных центров - 63,8% всех случаев с аналогичными дефектами. В первичной медицинской документации отсутствовала информация и динамика данных об изменении лекарственной терапии в процессе лечения, коррекция терапевтических мероприятий после осмотра больного, дозы, кратность приема, сроки лечения, что способствует увеличению частоты посещений к специалистам и снижению уровня удовлетворенности пациентов медицинской помощью.
В целях удовлетворения медико-социальных потребностей с учетом возрастных особенностей лиц старше трудоспособного возраста и эффективного использования ресурсов и возможностей амбулаторно-поликлинических учреждений обоснована организационно-функциональная модель оказания медицинской помощи лицам пожилого и старческого возраста (рис. 3). Деятельность существующих амбулаторно-поликлинических учреждений по оказанию медицинской помощи лицам пожилого и старческого возраста в целом осуществляется на основе порядка оказания медицинской помощи, утвержденного Приказом Минздравсоцразвития России от 15.05.2012 № 543н «Об утверждении Положения об организации оказания первичной медико-санитарной помощи взрослому населению». Среди основных направлений совершенствования медицинского обслуживания лиц старше трудоспособного возраста необходимо выделить: мониторинг медико-социальных потребностей данной группы населения; разработку алгоритмов и технологий оказания медицинских услуг с учетом особых потребностей лиц пожилого и старческого возраста; целевой контроль за качеством оказанной лицам пожилого и старческого возраста медицинской помощи; индивидуализацию медицинского обслуживания и обеспечения медицинского ухода.
Объем и содержание основных мероприятий по совершенствованию медицинской помощи лицам пожилого и старческого возраста в конкретном амбулаторно-поликлиническом учреждении во многом зависит от структуры управления и уровней принятия решения, субъектов, осуществляющих контроль качества и поставленных им задач; распределения функций, обязанностей и уровня информационного взаимодействия участников.
В структуре организационно-функциональной модели оказания медицинской помощи лицам пожилого и старческого возраста на базе существующих амбулаторно-поликлинических учреждений предусмотрено взаимодействие таких специалистов и подразделений, как средний медицинский персонал и врачи участковой службы, гериатр, клинический психолог, организационно-методический отдел, административно-управленческий персонал (заведующий амбулаторно-поликлиническим учреждением, заместитель руководителя по клинико-экспертной работе и т.д.). Каждый специалист или структурное подразделение должны иметь поставленные цели, задачи и функции, закрепленные при распределении обязанностей в соответствии с порядком оказания первичной медико-санитарной помощи и с учетом медико-социальных потребностей лиц старше трудоспособного возраста.
Особенностями разработанной модели является информационное взаимодействие всех участников оказания медико-социальной помощи с возможностью перераспределения обязанностей и адаптации с учетом имеющихся на уровне регионального центра или в районе области ресурсов здравоохранения. Информационное взаимодействие и поставленные цели оптимизации деятельности амбулаторно-поликлинических учреждений по оказанию первичной медико-санитарной помощи лицам пожилого и старческого возраста реализуются с помощью разработанной нами в ходе настоящего исследования комплекса документации: «Карта экспертной оценки (учета) обращений лиц старшей возрастной группы в амбулаторно-поликлинические учреждения», «Карта экспертной оценки оказания первичной медико-санитарной помощи», «Анкета для изучения удовлетворенности пациента (лица пожилого возраста)».
Таким образом, рациональное использование ресурсов и организация потоков пациентов, проведение мероприятий по улучшению качества медицинской помощи, позволят достигнуть таких основных целей, как повышение доступности, качества и удовлетворенности медицинской помощью пациентов старше трудоспособного возраста.
Рис. 3. Основные направления оптимизации оказания медицинской помощи лицам пожилого и старческого возраста на базе существующих медицинских учреждений
Выводы
1. Высокий уровень общей заболеваемости по обращаемости лиц пожилого возраста связан с большим количеством медико-социальных потребностей, медицинской активностью данной категории граждан, а также зависит от доступности и организации первичной медико-санитарной помощи в амбулаторно-поликлинических учреждениях.
2. Уровень удовлетворенности пожилых пациентов определяется как объективными (доступностью медицинской помощи в зависимости от места проживания), так и субъективными критериями и зависит от половозрастных и медико-социальных особенностей исследуемой группы.
3. Выявление и анализ причин обращаемости, а также данные целевой экспертизы качества оказания медицинской помощи лицам старше трудоспособного возраста позволяют выявить основные проблемы медицинского обслуживания пожилого населения и обосновать направления оптимизации деятельности поликлиники в данной сфере.
4. Внедрение организационно-функциональной модели оказания медицинской помощи лицам пожилого и старческого возраста позволяет путем реализации системы управленческих решений повысить удовлетворенность медицинской помощью, а также качество медицинского обслуживания и эффективность деятельности подразделений амбулаторно-поликлинических учреждений при оказании медицинской помощи лицам пожилого и старческого возраста.
Список использованных источников
1. Анализ качества медицинской помощи, предоставляемой пожилому населению Сахалинской области/ И.И. Ворошилова, А.Т. Коньков// Клиническая геронтология. - 2011.- Т. 17.- № 8. -С.17-18.
2. Качество медицинской помощи населению пожилого и старческого возраста в городских поликлиниках/ Р.С. Гаджиев, Р.Ш. Рагимова// Проблемы социальной гигиены, здравоохранения и истории медицины.- 2011.- № 2.- С.36-39.
3. Гайдаров Г.М. Инновационная модель медицинского обслуживания льготных категорий граждан// Здравоохранение. 2006. №6.- С.42-45.
4. Основные социальные проблемы лиц пожилого и старческого возраста, связанные с их здоровьем и современный подход к оказанию медико-социальной помощи/ Н.К. Гусева, М.В. Доютова// Клиническая геронтология .- 2007.-№1.-С.44-51.
5. Егоров В.В. Гериатрическая служба России. Основные тенденции развития// Клиническая геронтология.- 2007.- №3.- С.67-71.