Опыт работы реабилитационного центра «Дом на полпути»
Алтынбекова Г.И.
Республиканский научно-практический центр
медико-социальных проблем наркомании
Министерства здравоохранения Республики Казахстан
В статье описан опыт работы реабилитационного центра «Дом на полпути». Показаны его структурные подразделения и стадии функционирования. Ключевые слова: наркология, дифференцированный лечебный подход, социальная реабилитация, реабилитационный центр.
Work experience of Rehabilitation Center «Halfway house». Altynbekova G. I. Republican Scientific-Practical Center of Medico-Social Problems of Drug Addiction of the Ministry of Healthcare of Republic of Kazakhstan. 140001, Kazakhstan, Pavlodar, Kutuzov, 200. In article show experience social work rehabilitation centre «Family on half way». Show his structure and stages. Key words: addictology, differentiated treatment approach, social rehabilitation, rehabilitative center.
Реабилитационная направленность современной наркологии опосредует необходимость выделения ключевых критериев объединения больных в однотипные группы с дифференцированным лечебным подходом, основанным на клинико-психологическом и терапевтическом статусе каждого больного. В настоящее время остаются проблематичными различные формы реабилитации - «духовные общины», сообщества «анонимных наркоманов» или реабилитационные центры с разнообразными программами психотерапевтического воздействия (Дмитриева Т.Б., Игонин А.Л., Клименко Т.В. и др., 2004; Мельченко Н.И., Михайлов С.В., Хайрнасов Р.Р., Хоромецкий Ю.А., 2004; Зиганшин И.М., Китаева С.В., Мухутдинов Д. А., 2004; Дудко Т.Н., Пелипас В.Е., Цетлин М.Г. и др., 2005; Сирота Н. А., Ялтонский В. М, Должанская Н.А., 2005).
Нами разработана успешно функционирующая программа социальной реабилитации «Дом на полпути». Данная программа представляет собой терапевтическое сообщество, целью которого является помощь лицам, страдающим алкоголизмом и наркоманией, преодолеть зависимость, восстановить здоровые социальные и семейные связи, приобрести новые нормативные навыки жизни в обществе. Первый реабилитационный центр социальной реабилитации и адаптации «Дом на полпути» в Республике Казахстан был образован на базе Общественного фонда «Освобождение» во время реализации проекта «Реабилитация наркозависимых в тюремных учреждениях», финансируемого Евросоюзом при поддержке Организации Объединенных Наций в г. Павлодаре. Большую поддержку в становлении «Дома на полпути» оказала программа содействия управлению границами и предотвращения распространения наркотиков в Центральной Азии (БОМКА/КАДАП).
Реабилитационная программа «Дом на полпути» основывается на принципах терапевтического сообщества и предполагает сроки пребывания от 6 до 12 месяцев. Контингент «Дома на полпути» - лица с зависимостью от психоактивных веществ, освободившиеся из мест лишения свободы, прошедшие программу в реабилитационных центрах «Атлантис», а также пациенты, выписанные из отделения социальной реабилитации «Асар» Республиканского научно-практического центра медико-социальных проблем наркомании» МЗ РК.
Центр имеет 12 штатных единиц: директор, 2 психолога, социальный работник, 2 консультанта по зависимости, бухгалтер, программист, заведующий хозяйством, 2 инструктора по трудовому обучению, повар. Персонал «Дома на полпути» - специалисты с опытом работы в отделении социальной реабилитации «Асар» и бывшие наркозависимые, успешно прошедшие программу реабилитации в «Республиканском научно-практическом центре медико-социальных проблем наркомании» г. Павлодар. Некоторые из них окончили факультет психологии и получили диплом психолога.
Программа социальной реабилитации РЦ «Дом на полпути» реализуется в стационарных условиях и ее преимущество заключается в том, что пациент входит в учебно-образовательный и досугово-трудовой процесс с правом выбора собственного маршрута движения в системе реабилитации с восполнением работоспособности, трудоспособности, дееспособности и жизнеспособности за счет интеграции терапии и деятельности.
Основной характеристикой РЦ «Дом на полпути» являются терапевтические сообщества (ТС). Главное в идеологии ТС - не относиться к зависимому от психоактивных веществ только как к зависимой личности, а относиться к нему прежде всего как к человеку. Это происходит в условиях совместного проживания, обеспечивает и поддерживает высокий уровень мотивации. Формирование мотивации на участие в долгосрочной программе невозможно вне различных форм групповой активности, взаимной помощи и взаимной поддержки. Это, в свою очередь, смягчает восприятие необходимых для обучения правильной жизни множественных конфронтаций и терапевтических санкций. Изолированное от большого сообщества совместное проживание необходимо для того, чтобы патологические влияния из неблагополучного окружения минимизировались до такой степени, пока пациент не будет в состоянии с ними справляться.
Обмен опытом происходит в группах себе подобных, через изучение ролевых моделей, представленных поддерживающими друзьями и персоналом. Ролевыми моделями считаются те члены сообщества, чье поведение соответствует идеям ТС, и те, кто разделяет его ценности и учения. Нами выделены два типа ролевых моделей.
1. Ролевые модели «действуй как будто». Реабилитанты, то есть лица, проходящие стационарный курс реабилитации, поступают как люди, которыми они должны стать, вместо того, чтобы вести себя так же, как они вели себя раньше.
2. Ролевые модели, демонстрирующие ответственность. Это модель в виде роли «быть чьим-то братом или опекуном». Демонстрация ответственности подразумевает готовность к конфронтации с теми, чье поведение не соответствует правилам общины.
Терапевтическое сообщество «Дом на полпути» формулирует свои убеждения через систему верований, основные линии которой выражены через лозунги непосредственного воздействия и доступны всем: ты можешь измениться; группа может ускорить это изменение; каждый должен принять на себя индивидуальную ответственность за изменение; структура способствует такому изменению; делай так, как если бы…
В ТС четко определено, какое поведение правильное и ведет к выздоровлению, а какое - нет и, следовательно, препятствует избавлению от болезни. Для выработки оптимального стиля поведения существует своя система санкций и вознаграждений. Терапевтическая община функционирует как открытая система, взаимодействует с большим сообществом и стратегически важно установить взаимодействие со «смежниками» (судьями, педагогами), привести их в общину.
Нормы общежития определяют поведение всех членов общины (как профессионалов, так и наркозависимых в одинаковой степени). Причем эти нормы должен быть способен описать каждый член ТС. Выполнение норм обеспечивается с помощью социального контроля. Социальные санкции, как правило, наглядные. Это процедуры изменения статуса, ритуалы воздания почестей и осуждения, различного рода неформальные, хорошо функционирующие каналы для выражения личностного одобрения и неодобрения. Это, с нашей точки зрения, поддерживает включенность членов в программу.
В общине существуют как поощрения и привилегии, так и наказания. Должна существовать возможность испытать чувство удовлетворения для тех, кто соблюдает нормы. Наказание может быть самым серьезным, например, нарушение одного из ведущих правил - «никакого насилия» - может закончиться отчислением из общины. Для незначительных нарушений в качестве наказания могут применяться устный выговор, отмена привилегий или, например, обет молчания. Понижение статуса в иерархии ТС или отмена выходных дней - санкции, которые назначаются для более серьезных нарушений. Иерархичность - важный компонент ТС. Статус в иерархии общины определяется универсальными простыми и понятными критериями. Любой член организации имеет возможность подъема по мере прогресса в его соответствии нормам и ценностям организации.
Следующий важный момент - самообеспечение и самообслуживание. Организация быта в общине является обязанностью самих проживающих, которые работают совместно под наблюдением сотрудников программы. Резиденты выполняют все виды домашней работы (приготовление пищи, уборка, ремонт), обеспечивают деятельность всех «подразделений», проводят терапевтические мероприятия.
Постоянная занятость обеспечивается различными видами трудовой активности, которые также организованы по принципу иерархии в соответствии с клиническим прогрессом и продуктивностью. Новички вначале занимаются черновой работой, а затем продвигаются по служебной лестнице и занимают менеджерские должности. Такая социальная организация отражает фундаментальный аспект реабилитационного подхода: работа как способ обучения и лечения, взаимная самоподдержка, равные в качестве ролевых моделей и сотрудники как разумные руководители.
Надзор и контроль осуществляются постоянно. Одна из форм контроля - анализ мочи на наличие наркотиков. Это оговаривается контрактом и, как правило, проводится заранее необъявленное тестирование мочи на наличие наркотиков.
Реабилитационная программа строится с учетом предсказуемой динамики статуса пациента. Нами выделяется несколько стадий функционирования пациента в общине: стадия нулевая, подготовительная; стадия приема в общину (от 0 до 60 дней); стадия проживания в общине (2--12 месяцев, на этом этапе главные задачи - социализация в ТС и личностный рост); стадия возвращения в общество (3Ї6 месяцев).
Таким образом, ТС есть система трансформации патологической личности в нормальную. Семья пациента в процессе реабилитации сопровождает его на «терапевтическом маршруте», что является неотъемлемой частью процесса терапии и предусматривается в заключаемом контракте. Родителей, посещающих специальные групповые занятия, мы информируем о том, как нужно себя вести со своими детьми. Им предлагается следить, чтобы их дети не употребляли алкоголь и другие психоактивные вещества в период подготовки к поступлению в реабилитационный центр, соблюдали режим дня. Кроме того, им предлагается поддержка, которой они могут пользоваться, участвуя в специальных группах, до окончания процесса реабилитации.
Основной риск, связанный с помещением новичка в ТС, состоит в том, насколько пациент может быть управляемым персоналом, или какова угроза безопасности и здоровью других членов общины. Относительные критерии для отказа в приеме в программу включают в себя: участие в поджогах, суицидальные попытки и тяжелые психические заболевания. Тем не менее даже в этих случаях решение о направлении в терапевтическую общину принимается в индивидуальном порядке.
Показателями мотивации, готовности и соответствия требованиям программы являются: понимание тяжести проблем, связанных с наркозависимостью; понимание необходимости лечения (пациент понимает, что самому «в одиночку с данной проблемой не справиться»); готовность тесного сплочения с семьей, друзьями и отказ на период лечения от привычного стиля жизни; готовность отказаться от личной жизни и выполнять требования совместного проживания.
Для поступления в ТС важнее всего оценка мотивации, соблюдение подготовительных правил - индикатор мотивации. При отсутствии подготовительной стадии резко возрастает риск последующего выпадения пациента из реабилитационной программы.
Первая стадия - прием в общину. Содержание этой стадии - вход в терапевтическую общину, знакомство с ее порядком и правилами. На этой стадии важно выяснить, самостоятельно ли пациент принял решение пройти курс реабилитации или под давлением, принудительно. В этой стадии мы выделяем условные фазы. Фаза наблюдения (1--15 дней) - за новичком осуществляется прямое и непрямое наблюдение. Выясняется степень сопротивления при адаптации к новым правилам. На этой стадии необходимо разъяснить пациенту, как важно, ничего не скрывать в себе, не накапливать чувства. Фаза оценки (15Ї45 дней) - осуществляются оценка поведения и диагностика. Работа в группе позволяет продолжить углубленный анализ личности нового реабилитанта. На этой фазе особенно важны индивидуальные консультации. Проблемы реабилитанта при индивидуальном консультировании решаются в контексте интересов сообщества. Неформальное консультирование постоянно проводится равными, т. е. другими реабилитантами, именуемыми резидентами. Консультирование со стороны сотрудников также может быть как формальным, так и неформальным и проводится обычно по необходимости. Консультирование носит не вполне традиционный характер в свете используемых для этого техник: трансперсональный обмен опытом, прямая поддержка, минимальная интерпретация, дидактические инструкции и конфронтация.
Строго соблюдаемое правило состоит в том, что все члены ТС должны эффективно наблюдать за выполнением другими членами нормативных стандартов сообщества. От каждого члена ожидают выполнения негативных неформальных санкций - конфронтаций (демонстрации неприятия определенного поведения) - в случае нарушения правил. О значительных нарушениях сообщество ставится в известность для применения формальных санкций.