Статья: Обзор исследований несуицидальных форм самоповреждений по шкалам и опросникам NSSI

Минздрав России

ФГБОУ ВО «Сибирский государственный медицинский университет»

ФГБНУ «Томский национальный исследовательский медицинский центр Российской академии наук»

НИИ психического здоровья

Обзор исследований несуицидальных форм самоповреждений по шкалам и опросникам NSSI

Н.А. Бохан, В.Д. Евсеев,

А.И. Мандель, А.Г. Пешковская

г. Томск, Россия

Аннотация

В последнее десятилетие среди зарубежных исследований отмечается повышенный интерес к проблеме несуицидальных повреждений (non-suicidal self-injury, NSSI). Приводятся данные, посвящённые этому феномену в клинических популяциях, результаты скрининговых исследований среди подростков и взрослых, а так же ме- тааналитические работы. Цель работы: обзор зарубежных исследований по диагностике несуицидальных форм самоповреждающего поведения. Методы исследования: комплексный поиск трудов на английском языке в базах данных PsycINFO, PubMed, SciELO, опубликованных в период 2006-2019 гг. по ключевым словам: несуицидальные самоповреждения, самоповреждающее поведение, NSSI, аутоагрессия, аутоагрессивное поведение. Результаты. Несуицидальные самоповреждения (НССП) представляют собой преднамеренное нанесение себе телесных повреждений, которые не связаны с летальным исходом, социально неприемлемы и реализуются с целью уменьшить или справиться с психологическим дискомфортом. Эти нарушения чаще зафиксируются в возрасте от 12 до 15 лет. Распространённость среди подростков - 15,9-20,5%, среди взрослых - 2,5-5,4%. Оценена связь НССП и суицидальной активности. Показано, что риск суицида в первый год после самоповреждения может быть в 66 (!) раз больше годового риска среди населения в целом, риск самоубийства через 5, 10 и 15 лет после самоповреждений - 1,7%, 2,4% и 3,0% соответственно. Это определяет важность разработки и использования валидизированных алгоритмов диагностики. В настоящее время зарубежом ведётся активный поиск этих универсальных инструментов, предпринимаются попытки стандартизации и адаптации ранее предложенных методик. По данным многих исследований самые высокие положительные оценки получили шкалы самоповреждений ЛВ^1 и ISSIQ-A. Все зарубежные опросники для анализа НССП основаны на критериях DSM-5, но имеют неоднородные психометрические свойства и чувствительность к диагностике. Исследователи приходят к выводу, что имеется недостаточно данных о психометрических свойствах инструментов, оценивающих самоповреждения среди подростков и взрослых как в общей, так и в клинической популяции, что оправдывает проведение более широких исследований. В России данные о распространённости, а так же использовании диагностических алгоритмов НССП весьма ограничены, что подтверждает особую актуальность данной темы и необходимость её разработки.

Ключевые слова: несуицидальные самоповреждения, самоповреждающее поведение, НССП, NSSI, аутоагрессия, аутоагрессивное поведение, подростки, молодой возраст

Abstract

Review of studies of non-suicidal forms of self-injury on nssi scales and questionnaires

N.A. Bokhan, V.D. Evseev, A.I. Mandel, A.G. Peshkovskaya

Mental health research institute, Tomsk national research medical center, Russian academy of sciences, Siberian state medical university

During the last decade, there has been an increased interest among foreign studies to the problem of non-suicidal self-injury (NSSI). The article presents the data on this phenomenon in clinical populations, the results of screening studies among adolescents and adults, as well as meta-analytical works. The aim of the article: a review of foreign researches on the diagnostics of non-suicidal forms of self-injury. Research methods: a comprehensive search for works in English in the databases PsycINFO, PubMed, SciELO published in 2006-2019 with keywords: non-suicidal self-injury, self- harming behavior, NSSI, auto-aggression, auto-aggressive behavior. Results: Non-suicidal self-injury (NSSI) is the deliberate infliction to physically harm one's body that is not associated with fatal outcome, is socially unacceptable and is implemented in order to reduce or cope with psychological discomfort. These disorders are more often registered between the ages of 12 and 15. The prevalence among adolescents is 15.9-20.5%, among adults - 2.5-5.4%. The relationship between NSSI and suicidal activity was evaluated. It is shown that the risk of suicide in the first year after self-harm can be 66 (!) times higher than the annual risk among the general population, the risk of suicide 5, 10 and 15 years after self-harm reaches 1.7%, 2.4% and 3,0% respectively. This determines the importance of developing and using validated diagnostic algorithms. Currently, foreign countries are actively searching for these universal tools, attempts are being made to standardize and adapt previously proposed methods. According to many studies, ABUSI and ISSIQ-A self-injury scales received the highest positive ratings. All foreign questionnaires for the analysis of NSSI are based on the DSM-5 criteria, but have heterogeneous psychometric properties and sensitivity to diagnostics. Researchers come to the conclusion that there is insufficient data on the psychometric properties of tools that evaluate self-injury among adolescents and adults in both general and clinical populations, which justifies the conduct of wider studies. In Russia, data on the prevalence, as well as the use of diagnostic algorithms of the NSSI, are very limited, which confirms the particular relevance of this topic and the need for its development.

Keywords: non-suicidal self-harm, self-harming behavior, NSSI, auto-aggression, auto-aggressive behavior, adolescents, young age

Введение

Психическое здоровье молодёжи остаётся одной из самых актуальных тем с особым вниманием исследователей к этой проблеме, как в России, так и за рубежом. Половина всех психических расстройств по современным данным ВОЗ манифестируют в возрасте до 14 лет, однако эти случаи заболевания остаются без внимания и, соответственно, без терапии. Согласно оценкам экспертов, около 10-20% подростков во всём мире страдают психическими расстройствами, при этом не проходят диагностику и лечение. По данным ВОЗ в 2015 г. около 800000 человек погибли от самоубийств, что стало второй причиной смерти после травматизма в результате ДТП. Мужчины умирают от самоубийств почти в два раза чаще, чем женщины. Суицид является второй по значимости причиной смерти среди людей в возрасте 15-29 лет. Наиболее высокие коэффициенты смертности от самоубийств отмечаются в Европейском регионе (14,1 на 100000 человек), а самые низкие в Восточно-Средиземноморском регионе (3,8 на 100000 населения) [1]. В результате чего, в ежегодном отчёте, опубликованном в 2018 - «Мониторинг показателей здоровья в отношении целей устойчивого развития, ВОЗ формирует глобальную цель - к 2030 г. уменьшить на треть преждевременную смертность от неинфекционных заболеваний посредством профилактики, лечения и поддержания психического здоровья и благополучия [2]. Среди возможных направлений работы речь может идти о близких, и нередко, малодифференцируемых в среде похожих формах девиантного поведения.

Так, в последнее десятилетие среди зарубежных исследователей отмечается повышенный интерес к проблеме несуицидальных повреждений. В иностранной литературе можно встретить массу данных, посвящённых изучению этого феномена в клинических популяциях, в рамках скрининговых исследований среди общих неклинических групп подростков и взрослых, а так же крупных метааналитических работах.

Цель работы: обзор зарубежных исследований по диагностике несуицидальных форм самоповреждающего поведения.

Материал и методы исследования: комплексный поиск трудов на английском языке, опубликованных в период 2006-2019 гг. по базам данных PsycINFO, PubMed, SciELO.

Результаты

Несуицидальное самоповреждение (НССП) - в зарубежной литературе - self-injurious thoughts and behaviors, non-suicidal self-injury или self-injury (NSSI) относится к любым преднамеренным самонаправленным действиям, которые приводят к повреждению тканей организма без суицидального риска [3-5]. Согласно B. Walsh [6], само- повреждение - это преднамеренное нанесение себе телесных повреждений, которое не связано с летальным исходом, социально неприемлемое по характеру и реализуемое с целью уменьшить или справиться с психологическим дискомфортом. Эти действия обычно реализуются множеством способов, такие как удары по телу, разрезы или другие повреждения кожи различными предметами, ожоги, создание препятствий для заживления ран [7]. НССП могут даже повлечь за собой ещё более серьёзные последствия, такие как перелом костей, глубокие повреждения мягкий тканей, травмы глаз и другие самоповреждения; обычно используется людьми для нивелирования тревожных, отрицательных эмоций, в частности гнева и депрессии, а также смешанных форм [4].

Распространённость самоповреждений варьируется в зависимости от изучаемой популяции, возрастной группы и критериев, используемых для верификации этого расстройства. Показатели среди взрослых были оценены в 4% для общей популяции и 21% для клинической популяции [8, 9], тогда как показатели для подростков составили от 16,1 до 18,0% для общей популяции [10] и 60% для клинической популяции [ 11]. Начальный возраст, в котором чаще зафиксируются са- моповреждения, составляет от 12 до 15 лет [12-15].

Более поздние крупные метааналитические исследования показали, что показатели распространённости НССП в общей популяции варьируются от 15,9 до 20,5% среди подростков и от 2,5 до 5,4% среди взрослых [16, 17]. Эмпирические исследования указывают на высокий рост распространённости среди молодёжи [18-20].

Кроме того, что несуицидальные повреждения представляют собой опасность для индивида, они могут стать фактором риска для будущих суицидальных действий [21-24]. В отдельных исследованиях [25] показано, что риск суицида в первый год после самоповреждения может быть в 66 (!) раз больше годового риска среди населения в целом, риск самоубийства через 5, 10 и 15 лет после самоповреждений составляет 1,7%, 2,4% и 3,0% соответственно.

В прошлом НССП рассматривалось в рамках DSM [26] как часть пограничного расстройства личности (BPD), но недавние исследования связывают НССП с многочисленными психопатологическими симптомами и синдромами, включая тревогу, депрессию, суицидальность, а также с множеством расстройств личности [19, 27, 28]. Таким образом, несуицидальные самоповреждения можно рассматривать как серьёзную проблему психического здоровья, именно по этой причине рабочая группа Американской психиатрической ассоциации DSM-5 по детским и подростковым расстройствам настаивала на классификации НССП с её собственными диагностическими критериями [19, 29], при этом особо отметив, что данная проблема требует дальнейшего уточнения и изучения. DSM-5 выделяет следующие диагностические критерии НССП [26]:

A. За прошедший год индивид, по крайней мере, 5 дней преднамеренно наносил себе телесные повреждения, не пытаясь совершить суицид.

B. Индивид совершает самоповреждающие действия по одной или нескольким из следующих причин: наносит самоповреждения, ожидая получить облегчение от негативных эмоций; чтобы разрешить внутриличностностный конфликт; пытается достичь положительного эмоционального состояния.

C. Предварять самоповреждающий акт должны (и/или): негативные мысли или чувства (C1a), конфликты с другими людьми (ОЬ), озабоченность поведением, которое трудно контролировать ^2), повторяющиеся мысли о самоповреждающем поведении (С3).

D. Совершённый акт является социально неприемлемым.

E. Самоповреждающее поведение или его последствия вызывают клинически значимый деструктивный стресс.

F. Действие не связано с психотическим эпизодом, делирием, опьянением или абстинентным синдромом, и не может быть причиной другого заболевания.

МКБ-10 [30, 31] не имеет подобных критериев и кодирует только виды аутоагрессивного поведения в зависимости от характера повреждений в рубриках X и Y. При этом в руководстве указано, что «данный класс, который в предыдущих пересмотрах МКБ являлся дополнительным, позволяет классифицировать происшествия, условия и обстоятельства в качестве причины травмы, отравления и другого неблагоприятного воздействия. В тех случаях, когда используется код из данного класса, подразумевается, что он должен применяться как дополнение к коду из другого класса, указывающему на характер состояния» (табл. 1).

Таблица 1 / Table 1

Рубрики МКБ-10, кодирующие самоповреждения / ICD-10 rubrics that code self-injury

Наряду с существованием критериев Б8М-5, предложенных Американской психиатрической ассоциацией [26] для диагностики НССП, зарубежными исследователями ведётся активный поиск психометрических алгоритмов, способных качественно и исчерпывающе оценить самоповреждающее поведение, сформировать представление о факторах риска и его дальнейших последствиях для пациента.

В связи с высоким уровнем распространённости НССП и серьёзного риска для здоровья подростков и взрослых, число исследований и разработка различных инструментов оценки (включая интервью и инструменты самоотчета) возросли с 1990-х годов [32-35].

Комплексное и тщательное исследование НССП позволяет правильно определить тактику диагностики и лечения в клинической практике. Кроме того, авторы отмечают, что разработка и использование валидизированных алгоритмов гарантировало бы дальнейшее теоретическое развитие и преемственность между исследованиями [13, 34, 36].

По данным одного из метааналитических исследований [37] авторы проанализировали психометрические свойства психодиагностических инструментов, опубликованных на английском или испанском языках с 1990 по 2016 год, с учётом стандартизированных критериев качества. Поиск осуществлялся в базах данных PsycINFO, PubMed, ISI Web of Knowledge, Scopus, SciELO, ScienceDirect и EBSCO. В результате было отобрано 18 исследований, которые создали или адаптировали 11 шкал. Большинство из них были разработаны в Соединенных Штатах и Канаде. Несколько исследований не представили доказательств психометрических свойств созданных инструментов.

Среди оценённых шкал были такие как: «Интервью о суицидальных мыслях и поведении» (the Self-Injurious Thoughts and Behaviors Interview, SITBI) [38] с одной адаптацией [39]; «Вопросник о самоповреждающем поведении» (Self-Harm Behavior Questionnaire, SHBQ) [40]; «Функциональная оценка самоповреждений» (Functional Assessment of Self - Mutilation, FASM) [15] с тремя адаптациями [41-43]; «Шкала мотивации самоповреждения, версия для подростков» (Self-Injury Motivation Scale Adolescent, SIMS-A) [17, 44]; «Оценка самоповреждений братьев Alexian» (Alexian Brothers Assessment of Self- Injury, ABASI) [45]; «Шкала стремления к самоповреждениям братьев Alexian» (Alexian Brothers Urge to Self-Injure Scale, ABUSI) [46]; четыре адаптации инструмента «Оттавская шкала самоповреждений» (Ottawa Self-Injury Inventory, OSI) [47-50]; «Мониторинг (инвеноризация) рисков и самоповреждений подростков» (Risk-taking and self-harm inventory for adolescents, RTSHIA) [51]; «Опросник повторяющихся несуицидальных самоповреждений» (Repetitive Non-Suicidal Self-Injury Questionnaire, R-NSSI-Q) [52]; тест из 6 пунктов Принштейна и опросник «Идеи импульсивности, самоповреждения и суицида для подростков» (Impulse, Self-harm and Suicide Ideation Questionnaire for Adolescents, ISSIQ-A). Шкалы самоповреждений ABUSI и ISSIQ-A получили самые высокие положительные оценки.