Задача № 1
Девочка 9 месяцев, со 2-го месяца жизни отмечаются проявления атопического дерматита. Заболела остро, отмечался подъем температуры тела до 38,8°С, осиплость голоса, «лающий» кашель, заложенность носа, слизистое отделяемое из полости носа. К вечеру состояние ухудшилось, появилось затрудненное дыхание, беспокойство. Ребенок был доставлен в больницу. При поступлении: температура 38,2°С, состояние тяжелое, выражена одышка (ЧД - 60 в минуту), вдох шумный, затруднен, отмечается раздувание крыльев носа и участие в акте дыхания вспомогательной мускулатуры грудной клетки, западение яремной ямки и эпигастрия, цианоз носогубного треугольника и кончиков пальцев, «мраморный» оттенок кожи. Голос осиплый. В ротоглотке гиперемия миндалин, небных дужек. Умеренно выражены катаральные явления. Беспокоит частый непродуктивный кашель. Тоны сердца приглушены, аритмичны (ЧСС - 100-130 в мин). Выпадение пульсовой волны на вдохе. В легких дыхание жесткое. На рентгенограмме грудной клетки: усиление легочного рисунка, правая доля вилочковой железы увеличена. Вакцинальный анамнез: БЦЖ в родильном, доме.
Клинический анализ крови: НЬ -130 г/л, Эр-3,5х1012/л, Ц.П. - 0,89, Лейк- 8,3х109/л; п/я -3%, с/я - 41%, э - 2%, л - 45%, м - 9%, СОЭ - 10 мм/час.
SpO2-92%.
Вопросы:
1. Ваш предварительный диагноз?
2. Проведите обоснование диагноза.
3. Предполагаемая этиология заболевания
4. Оцените результаты проведенного лечения.
5. Назначьте лечение с учетом предполагаемой этиологии заболевания, ведущего клинического синдрома.
ОТВЕТ НА ЗАДАЧУ №1:
ОРВИ, тяжелой степень тяжести. Острый обструктивный ларингит, стеноз гортани 2-3 степени, дыхательная недостаточность II степени.
Диагноз ОРВИ поставлен на основании: острое начало, подъем температуры тела до 38.8, осиплость голоса, «лающий» кашель, заложенность носа, слизистое отделяемое из полости носа.
Диагноз ООЛ поставлен на основании анамнеза заболевания: острое начало, подъем температуры тела до 38,8°С, осиплость голоса, «лающий» кашель, затрудненное дыхание.
Стеноз гортани 2 степени на основании: осиплость голоса, выраженная одышка,раздувание крыльев носа, участие в акте дыхания вспомогательной мускулатуры грудной клетки, западение яремной ямки и эпигастрия, цианоз носогубного треугольника и кончиков пальцев, «мраморный» оттенок кожи, приглушеенность сердечных тонов, тахикардия.
ДН 2 степени на основании: выраженная одышка, раздувание крыльев носа и участие в акте дыхания вспомогательной мускулатуры грудной клетки, западение яремной ямки и эпигастрия, цианоз носогубного треугольника и кончиков пальцев, «мраморный» оттенок кожи , SpO2-92%,
Наиболее часто причинно значимыми возбудителями острого обструктивного ларингита являются респираторные вирусы, до 80% случаев крупа обусловлено вирусом парагриппа
В числе прочих возбудителей болезни: вирусы гриппа А и В, аденовирусы, респираторно-синцитиальный вирус, риновирусы, энтеровирусы, бокавирус, коронавирус. В крайне редких случаях круп может быть обусловлен бактериальными возбудителями, например, Mycoplasma pneumoniaе .
Данных о лечении нет.
Эмоциональный и психический покой
Доступ свежего воздуха
Комфортное положение для ребенка
Отвлекающие процедуры: увлажненный воздух
По показаниям – жаропонижающая терапия
Контроль ЧД, ЧСС, пульсоксиметрия
Вызов СМП, экстренная госпитализация
Будесонид стартовая доза 2мг ингаляционно через небулайзер или 1мг дважды через 30 мин до купирования стеноза гортани
При стабилизации состояния 0,5мг каждые 12ч
Дексаметазон 0,6мг/кг или преднизолон 2-5мг/кг в/м
При отсутствии эффекта и/или снижения SatO2<92% перевод в ПИТ или ОРИТ.
Задача № 2
Мальчик 3 месяца, поступил в клинику с подозрением на гепатит. Ребенок от 1-й беременности, протекавшей с токсикозом первой половины, срочных родов. Масса тела при рождении 3000 г. На 1-м мес жизни геморрагическая болезнь новорожденных, пупочное кровотечение. Получал гемотрансфузии, в/м инъекции.
Настоящее заболевание началось с подъема температуры до субфебрильных цифр, стал вялым, срыгивал, была однократная рвота. На 3-й день от начала болезни появилась желтуха, состояние ухудшилось: повторная рвота, единичные геморрагические высыпания на лице и шее.
При поступлении: состояние очень тяжелое, желтуха кожи и склер, резкая вялость с периодическим беспокойством, аппетит снижен, число дыханий 60 в минуту, пульс - 160 уд/мин. Живот вздут. Печень выступает на +3,0+3,0+3,5 см ниже края реберной дуги см из-под края реберной дуги.
На третий день пребывания в клинике: потерял сознание, монотонный крик, тонические судороги, на коже геморрагическая сыпь, кровоточивость в местах инъекций. Рвота "кофейной гущей". Атония мышц. Арефлексия. Размеры печени сократились до +0,5+1,0+1,5 см.
Биохимический анализ крови: билирубин общий - 280 мкмоль/л, прямой- 120 мкмоль/л, АлАт -300 Ед/л (референсные значения до 40Ед/л), АсАт - 540 Ед/л; тимоловая проба - 10 ед, сулемовая проба - 1,5 ед., протромбиновый индекс -25%. Серологические вирусные маркеры: HBsAg(-), HBеAg(+), anti-Hbcor IgM (+), anti-HDV IgM (+). ПЦР: ДНК HВV(+), РНК HDV(+).
Задание:
Поставьте клинический диагноз.
Перечислите ведущие симптомы данной формы болезни.
Какие дополнительные биохимические тесты необходимо провести.
Оцените приведенные данные биохимического анализа крови.
Оцените маркерный спектр.
Чем объясняется сокращение размеров печени у больного?
Назначьте лечение.
Прогноз заболевания.
Как можно предупредить данное заболевание?
ОТВЕТ НА ЗАДАЧУ № 2:
Острый вирусный гепатит В+Д, фульминантная форма. Печеночная кома 1 степени.
• синдром интоксикации – субфебрильная температура, ребенок вялый, срыгивание, однократная рвота
• синдрома желтухи – выражена желтушность кожи и склер, гепатомегалия ( печень увеличена незначительно);
• а также на основании результатов анализов: в биохимическом анализе крови – гипербилирубинемия за счѐт прямой и непрямой фракции при относительно невысоком повышении уровня трансаминаз; обнаружение НВsAg в крови.
• Геморрагический синдром: геморрагические высыпания на лице и шее
• Далее прекома: адинамия, беспокойство, снижение аппетита, тахикардия
• Печеночная кома 1 степени: потеря сознания, тонические судороги, атония мыщц, арефлексия, размеры печени сократились до +0,5+1,0+1,5 см.
3.Какие дополнительные биохимические тесты необходимо провести.
биохимия крови: протеинограмма, ЛДГ, ГГТ, ЩФ, β-липопротеиды, холестерин, мочевина, креатинин, глюкоза крови, электролиты
гипербилирубинемия за счет прямой и непрямой фракции, повышение АлАт и АсАт, повышение показателей тимоловой пробы (нарушение белково-синтетической функции печени), снижение протромбинового индекса
В маркерном спектре признаки активной репликации и виремии вируса гепатита В+Д
•HBsAg (-) - поверхностный антиген вируса гепатита В, указывает на перенесенную инфекцию или наличие поствакцинальных антител
•HBеAg (+)-указывает на репликацию HBV в гепатоцитах, высокую активность вируса в крови
•аnti-Hbcor IgM (+) - специфические иммуноглобулины к ядерному антигену, указывающие на активное размножение вируса гепатита
•anti-HDV IgM (+)- свидетельствует о наличии гепатита Д
•ПЦР: ДНК HВV(+), РНК HDV(+)-наличие в крови гепатита В и гепатита Д
Сокращение размеров печени объясняется массивным некрозом тканей печени
•Лечение в ОРИТ.
•Кислородная поддержка.
•Контроль за ЧДД, ЧСС, АД, сатурацией, диурезом.
•Питание парентерально(альвезин,аминон,аминозол,аминопептид), при улучшении состояния – через зонд.
•Промывание желудка через зонд, высокая очистительная клизма.
•Суточный объем жидкости=150мл/кг/сут=5,2кг*150+300мл потери=1100мл/сут*0,3=330мл/сут
•Соотношение кристаллоидов и коллоидов 2 : 1. (вводятся 10% раствор глюкозы, физиологический раствор, альбумин, реоглюман, 4% раствор калия хлорида из расчета 1мл/кг) глюкозо-солевые растворы 2:1.
•г) Преднизолон из расчета 5-10 мг/кг/сут. В стадии комы 10мг/кг в сутки в/в капельно равными частями через каждые 4-6ч.
5,32кг*10мг/кг/сут=52мг/сут, 52/7=7,3мл;
4мг-1мл, 7,3мл-х мл, 7,43/4=1,86мл, 1,86/4=0,46мл.
•Цефотаксим по 1,5мл в/в+3,5мл воды для инъекции 3 раза в денВикасол в/мышечно, 5% раствор сульфата магния по 1ч.л. 3 раза в день через зонд.
•Дротаверин 10 мл 1-2 раза в день (для купирования холин.синдрома)
•Оральная регидратация, энтеросорбенты внутрь (уголь активированный, фильтрум, энтеросгель) через зонд.
Полисорб по 0,5-1,5 чайной ложки 2 раза в день на 30 мл воды.
•Жаропонижающие препараты: нурофен для детей суспензия- по 2,5 мл (50 мг) до 3 раз в течение 24 часов, не более 7,5 мл (150 мг) в сутки.
•Оксибутират натрия 2,5мл+диазепам0,5мл+10%глюкоза 100мл в/в кап. (при судорогах)
Неблагоприятный
•Обследование беременных на HBsAg в 1 и 3 триместрах беременности.
•Беременные с хроническим гепатитом В (ГВ) подлежат наблюдению в областных (городских) перинатальных центрах, специализированных отделениях (палатах) роддомов с обеспечением строгого противоэпидемического режима.
•Новорожденным, родившимся от матерей-носителей HBsAg, больных ГВ или перенесших ГВ в третьем триместре беременности, вакцинация против ГВ проводится в соответствии с национальным календарѐм профилактических прививок по схеме 0-1-2-12.
•Все дети, родившиеся от женщин с вирусным ГВ и ХГВ и носителей ВГВ, подлежат диспансерному наблюдению врачом-педиатром участковым совместно с врачом-инфекционистом в детской поликлинике по месту жительства в течение одного года с биохимическим определением активности АлАТ и исследованием на HBsAg в 3, 6 и 12 месяцев.
• С целью предупреждения заражения ОГВ от беременных женщин-«носителей» HBsAg, а также больных ХГВ в женских консультациях, родильных домах проводятся: маркировка обменной карты, направлений к специалистам, в лабораторию, процедурный кабинет, пробирок с кровью, взятой для анализа.