Материал: НЕФРО РЕВМО

46

лихорадка,

общая слабость

Шкала активности (тяжести обострения) СКВ (SLEDAI – Systemic Lupus Erythematosus Disease

Activity Index) – суммарный подсчет баллов:

ЛЕЧЕНИЕ СКВ

Общие подходы:

Фотопротекция (фотозащитные кремы с SPF 30-50, > 50, льняная или специальная (UPF) одежда

Изменения образа жизни (отказ от курения, контроль массы тела, дозированные физические нагрузки)

Контроль сопутствующих состояний: ИБС (аспирин, статин, ингибитор АПФ или сартан), остоепороза (препараты кальция, бисфосфонаты и др), сахарного диабета.

Эстрогены увеличивают риск обострений СКВ и тромбозов при наличии антифосфолипидного синдрома. Избегать эстроген-содержащих контрацептивов.

У лиц с повышенным риском тромбозов (антифосфолипидный синдром) – антитромботические препараты (аспирин или варфарин или новые)

Стратегия лечения определяется в зависимости от степени активности СКВ / степени выраженности обострения:

1.Минимальная степень активности СКВ / небольшое обострение (SLEDAI 3-7 баллов):

клинически могут быть представленыслабостью, скуловой сыпью, фотосенсибилизацией, диффузной алопецией, язвами слизистой рта, артралгиями, миалгиями, возможно – умеренной тромбоцитопенией (50-

149 х 109/л)

Стартовые препараты и целевые дозы (если нет противопоказаний):

Глюкокортикоиды: преднизолон - местно / внутрь ≤20 мг/сут - 1-2 недели или в/м / в/суставно метилпреднизолон 80-120 мг

+ гидроксихлорохин (ГОХХ) ≤ 6,5 мг/кг/сут

и/или + метотрексат7,5-15 мг/неделю

и/или + НПВП (несколько дней или 1-2 недели)

Поддерживающие дозы (если нет противопоказаний): преднизолон ≤ 7,5 мг/сут + ГОХХ 200 мг/сут и/или метотрексат 10 мг/неделю

Цель – при стабильной ремиссии – постепенно снизить дозу и отменить препараты, кроме ГОХХ.

2. Умеренная активность / умеренное обострение (SLEDAI 8-12 б):

клинически может характеризоваться: наличием лихорадки, волчаночнойсыпи, занимающей ≤ 2/9 поверхности тела, кожноговаскулита,алопеции с воспалением скальпа, артрита, плеврита, перикардита, гепатита, возможно – выраженной тромбоцитопении (25-49 х 109/л)

Стартовые препараты и целевые дозы (если нет противопоказаний):

преднизолон внутрь ≤ 0,5 мг/кг/сут или метилпреднизолон в/в ≤250 мг 1 р/сут 1-3 раза или в/м 80-120 мг+ ГОХХ ≤ 6,5 мг/кг/сут

+ азатиоприн 1,5-2,0 мг/кг/сут

или +метотрексат 10-25 мг/нед

или + микофенолатмофетил2-3 г/сут

47

или + циклоспорин ≤ 2,0 мг/кг/с

Поддерживающие дозы (если нет противопоказаний):

преднизолон ≤ 7,5 мг/сут + ГОХХ 200 мг/сут

+ азатиоприн 50-100 мг/сут

или +метотрексат 10 мг/нед

или + микофенолатмофетил 1 г/сут

или + циклоспорин 50-100 мг/сут

Цель – при стабильной ремиссии – постепенно снизить дозу и отменить препараты, кроме ГОХХ, однако при такой исходной активности СКВ эта цельдостигается нечасто.

3. Высокая активность / тяжелое обострение СКВ (SLEDAI > 12 б)

клинически могут характеризоваться наличием:волчаночной сыпи> 2/9 поверхности тела, миозитом, тяжелый плевритом / перикардитом с выпотом, асцитом, энтеритом, тяжелым васкулитом, гломерулонефритом,поражением ЦНС (миелопатией, психозом, спутанностью сознания, невритом зрительного нерва), тяжелой тромбоцитопенией(< 25 х 109/л), анемией (гемоглобин < 70 г/л или его снижение более чем на 30 г/л за 8 недель)

Стартовые препараты и целевые дозы (если нет противопоказаний):

удвоить дозу преднизолона !: или внутрь 0,75-1,0 мг/кг/сут или внутрь ≤ 0,5 мг/с +метилпреднизолон в/в 500 – 1000 мг 1-3 раза

+ ГОХХ ≤ 6,5 мг/кг/сут

+ азатиоприн 2,0-3,0 мг/кг/сут

или +микофенолатмофетил 2-3 г/сут

или + циклофосфан в/в 1000 мг, затем по 50 мг/сут внутрь

или + циклоспорин ≤ 2,5 мг/кг/сут

Поддерживающие дозы (если нет противопоказаний):

преднизолон ≤ 7,5 мг/сут + ГОХХ 200 мг/сут

+ азатиоприн 50-100 мг/сут

или микофенолатмофетил 1-1,5 г/сут

или циклоспорин50-100 мг/сут

Цель – при стабильной ремиссии – постепенно снизить дозу препаратов и, по возможности, отменять их, кроме ГОХХ.

У лиц с умеренной и высокой активностью СКВ в последнее время начато использование генноинженерных биологических препаратов – ритуксимаб (Мабтера, моноклональное антитело к CD20, уменьшает количество В-лимфоцитов, применение преимущественно при волчаночном гломерулонефрите) и белимумаб (Бенлиста, моноклональное антитело к BLyS, снижает дифференцировку В-лимфоцитов, применяется при СКВ без вовлечения почек). Их применение ограничено высокой стоимостью.

Место глюкокортикоидов (ГК) при СКВ

ГК – «краеугольный камень» для индукции и поддержки ремиссии при СКВ.

Они ингибируют транскрипционный факторNFkB с последующей гибелью плазмоцитоидных дендритных клеток и снижением продукции интерферонов I типа. Мощный противовоспалительный эффект

ARA: «Больные с СКВ обычно требуют назначение более высоких доз ГК для устранения воспалительных симптомов, чем лица с другими системными заболеваниями соединительной ткани (например, РА); при этом и чаще развиваются их побочные эффекты (повышение м.т.,остеопороз и другие)»

При СКВ может быть болезнь-ассоциированная резистентность к ГК (повышение TLR 7 и 9, повышение количества pDC и повышение IFN).

При высокой активности, волчаночном гломерулонефрите, васкулитах, вовлечении ЦНС, тяжелой тромбоцитопении при СКВ применяется пульс-терапия метилпреднизолоном (1000 в/в х 3 раза) и затем высокие дозы внутрь

Могут использоваться для контроля активности СКВ при беременности и лактации (предпочтительны дозы до 10 мг/сут преднизолона)

Побочные эффекты (дозо-зависимы, их выраженность невелика при дозах<10 мг/сут): повышение массы тела, артериальная гипертония, сахарный диабет, катаракта, гипокалиемия, повышение восприимчивости к инфекциям и др.

48

При длительном применении – контроль АД, глюкозы (3-4 раза в год), калия, липидов (1 р/год), денситометрия (1 р/год).

Место гидроксихлорохина (ГОХХ) при СКВ

Приверженность ревматологов длительному назначению ГОХХ основана на его «плейотропных» механизмах действия (снижение активности Т-лимфоцитов, ингибирование цитокинов), находящих свое отражение в доказанной эффективности в отношении некоторых органных проявлений (поражения кожи, суставов), а также снижении концентрации липидов, гипергликемии, антитромботических, антисклеротических и антиинфекционных эффектах. Результатом этого является снижение риска необратимых органных повреждений.

Дозы – 200-400 мг/сут (1-2 таб/сут).

Применение ГОХХ ассоциировано со снижением активности СКВ, уменьшением риска тромбозов, инфекций, увеличением выживаемости.

Обладает стероидсберегающим эффектом (на фоне его применения более безопасно проходит постепенное снижение дозы ГК).

При отсутствии противопоказаний ГОХХ должен назначаться всем лицам с СКВ, рекомендуемая безопасная в отношении риска офтальмологических осложнений доза препарата не должна превышать 400 мг/сут (2 таб/сут)

В ходе лечения – контроль глазного дна, полей зрения – 1 раз/3-6 мес

Широко используется для контроля активности СКВ при беременности; не рекомендуется при грудном вскармливании.

Место азатиоприна, микофенолатамофетила при СКВ

Препараты цитотоксического действия группы антиметаболитов

Широко применяются при умеренной и тяжелой степени СКВ, включая вне-почечные проявления, а также волчаночный гломерулонефрит.

Обладают стероидсберегающим эффектом.

При их использовании необходим контроль анализов крови общего – не реже 1 р/2 нед (лейкоциты – не менее 4,0 х 109/л, тромбоциты не менее 160.000), билирубина, трансаминаз.

Микофенолатмофетил часто применяется как «индукционная» терапия при волчаночном гломерулонефрите. При беременности не разрешен.

Азатиоприн – обычно используется как поддерживающая терапия после микофенолатмофетила или циклофосфамида. Разрешен при беременности.

Место циклофосфамида (ЦФ) при СКВ

Алкилирующий препарат цитотоксического действия. Мощное противовоспалительное действие, но серьезные побочные эффекты.

Имеет широкое применение при тяжелой СКВ, особенно при волчаночном гломерулонефрите, преимущественно при умеренной и высокой активности процесса.

Евро-люпус протокол:по 500 мг в/в каждые 2 недели – до 6 доз; затем перевод на азатиоприн внутрь.

Внутривенная терапия ЦВ ассоциирована с положительными эффектами на проявления тяжелого волчаночного гломерулонефрита, а также практически на все не-почечные проявления СКВ, кроме, пожалуй, гематологических.

В особенности эффективен при тяжелых вариантахнейро-психического люпуса (психозы, нейроофтальмический) и быстро прогрессирующемгломерулонефрите(III/IV классов), васкулитах, миокардитах, рефрактерных тромбоцитопениях.

Контрольобщего анализа крови – не реже 1 р/2 нед (лейкоциты – не менее 4,0 х 109/л, тромбоциты не менее 160.000), билирубина, трансаминаз.

Место НПВП при СКВ

Ингибируют циклооксигеназы, блокируют синтез простагландина, оказывают противовоспалительные, анельгезирующие и антипиретические эффекты.

Представители: диклофенак, напроксен, ибупрофен и др.

Могут применяться на начальном этапе для контроля выраженности суставного синдрома, но обычно при СКВ играют роль вспомогательных препаратов. Следует стремиться к использованию наименьших эффективных доз наименее продолжительное время. Постоянное использование недопустимо !

49

Побочные эффекты: желудочно-кишечные (язвы, перфорации, кровотечения), интерстициальный нефрит (с развитием острого повреждения почек, хронической болезни почек), поражения печени, артериальная гипертония.

При применении – контроль анализов крови общего, мочи общего, уровней креатинина и трансаминаз крови.

Лекция. ДЕРМАТОМИОЗИТ (ДМ)

Определение, терминология.

Идиопатические воспалительные миопатии – группа нечастых хронических заболеваний, неизвестной этиологии с патофизиологически и клинически гетерогенными мышечными поражениями, (1) не имеющих четкой связи с наследственными факторами, (2) как правило, с симметричной слабостью проксимальных мышц, (3) повышением уровней ферментов скелетных мышц в сыворотке, (4) миопатическими изменениями при игольчатой электромиографии (и-ЭМГ), (5) и с типичными гистологическими изменениями, по данным биопсии мышц.

Варианты идиопатических воспалительных миопатий:

Дерматомиозит

Полимиозит (ПМ)

Ювенильный миозит

Некротизирующая миопатия

Синдромы «перекреста» дерматомиозита / полимиозита с другими системными заболеваниям соединительной ткани

Спорадический миозит с внутриклеточными включениями

Дерматомиозит, полимиозит, некротизирующий миозит нередко могут сочетаться с неопластическими процессами в организме (ОБЯЗАТЕЛЬНО ПРОВОДИТЬ ДИФФЕРЕНЦИАЛЬНУЮ ДИАГНОСТИКУ!).

Эпидемиология

Распространенность ДМ / ПМ - около 20 случаев на 100.000 населения.

Ежегодно - примерно 1 новый случай на 100.000 населения.

Женщины заболевают в 2-3 раза чаще мужчин.

Заболеваемость ДМ / ПМ имеет бимодальное возрастное распределение с пиками в возрасте до 14 (ювенильный миозит) и от 45 до 64 лет.

У 20% определяется клинически амиопатическое течение заболевания (амиопатический ДМ), но с повышением уровня креатинкиназы.

Этиология, патогенез

Этиология, как и при других системных заболеваниях соединительной ткани, неизвестна

Все идиопатические воспалительные миопатии - иммуно-обусловленные заболевания, при этом патофизиологические аспекты изучены недостаточно и спорны.

В основе развития ДМ – комплемент –медиированная микроангиопатия.

ПМ и некротизирующая миопатия– Т-лимфоцит-зависимые миопатии.

Клиническая картина

Мышечная слабость – ведущее клиническое проявление !

Слабость симметричная, в проксимальных мышцах (дельтовидных, бицепсах, трицепсах, сгибателях бедер, квадрицепсах), часто развивается подостро, от недели до месяца, больному сложно встать из положения сидя, подниматься по ступенькам, выполнять действия, связанные с поднятием рук, при этом глазодвигательные мышцы не поражаются.

При тяжелых вариантах:

Слабость дистальных отделов мышц (например, кистей)

Слабость мышц шеи – сложно держать голову

Вовлечение фарингеальных мышц – развивается дисфагия / дисфония

При вовлечении диафрагмы – одышка

Возможны атрофия и уплотнение мышц (особенно при антисинтетазном синдроме).

При ДМ часто имеют место миалгии (как следствие фасциита).

Могут также присутствовать:

лихорадка и одышка (она может быть разной природы: проявлением инстерстициального поражения легких при ДМ, поражения диафрагмы, аспирационной пневмонии