Курс лекций: Нарушения чувствительности и движений

Для наследственных болезней НС характерен различный уровень снижения интеллекта.

Все наследственные болезни НС делятся на:

Спинальные амиотрофии - повреждение мышечного аппарата вследствие нарушения нейронов или спинного мозга или периферической НС.

II. Моипатии - болезни самих мышц, или первичные мышечные дистрофии. Причиной миопатий (миодистрофий) является недостаток синтеза в мышцах белка миодистрофина (его ген в сублокусе короткого плеча 6 пары хромосом), который обеспечивает питание клеточных мембран (сарколеммы) и предотвращает повреждение мышечных волокон.

Миотония - избыточный мышечный тонус. При миотонии Томпсона больные не могут разжать сжатый кулак, при провокации (на холоде) это усиливается. На мышце после удара молоточком остается ямка (и на языке).

Т.о. все нервно-мышечные болезни делятся на первичные - спинальные амитрофии и вторичные - собственно мипатии.

КЛИНИЧЕСКИЕ ФОРМЫ:

Пояснично-бедренная или псевдогипертрофическая миопатия Дюшена.

Встречается наиболее часто (27-30 случаев на 100000 новорожденных). Для нее характерны все типы передачи, но преимущественно - рецессивный, сцепленный с полом путь передачи. Болеют чаще мальчики, кондуктором же является здоровая мать (с мутантным геном). Для заболевания характерно раннее начало (как для всех рецессивных болезней) - с 2-х лет: отставание в двигательном развитии. Первым симптомом бывает уплотнение икроножных мышц параллельно с атрофией мышц бедра и ягодиц. Далее постепенно гипертрофия голеней нарастает, а атрофия распространяется на мышцы тазового пояса и выше (вплоть до верхнего плечевого пояса), в терминальной стадии наступает тотальная миопатия (с вовлечением дыхательных, бульбарных, глоточных мышц). Характерные симптомы: утиная походка, лестничное вставание, гиперлордоз, часто повреждается сердечная мышца (вторичная миокардиопатическая дилатация сердца, глухость тонов, изменение ЭКГ) - возможна смерть от острой сердечной недостаточности. Такие дети чаще олигофрены, на КТ видна атрофия мозга. В крови обнаруживается креатининфосфокиназа и высокие концентрации креатинина.

Миодистрофия Эрба-Рота (юношеская плечелопаточная миодистрофия). Рецессивный тип передачи (см. пример больного в начале лекции) - манифестация болезни в 14-15 лет. Болеют часто и мужчины, и женщины. К 20 годам наступает полная инвалидизация. Например, у нашего больного больна также родная сестра и прадед по отцовской линии. Заболевание начинается с прогрессирующей слабости в ногах в молодом возрасте. Присоединяется атрофия мышц плечевого пояса или атрофия мышц тазового пояса или проксимальных отделов нижних конечностей. Атрофия распространяется на мышцы живота - осиная талия, наблюдается лестничное вставание, утиная походка. Интеллект снижается незначительно (без грубых нарушений).

Плечелопаточнолицевая миопатия Ландузи-Дежерина.

Тип передачи - аутосомно-доминантный, с высокой пенетрацией (передачей потомству). Частота болезни 0.4 на 100000 населения. Женщины болеют в 3 раза чаще. Начинается заболевание в 20-30 лет. Появляется мышечная слабость в мышцах лица и плечелопаточного пояса: надлопаточные, трапециевидные, подостные мышцы, круговая мышца глаза, большая грудная мышца, зубчатые мышцы. В связи с этим характерен вид больных: маскообразное лицо, амимичное, симптом крыловидных лопаток, симптом свободных надплечий (повышенная подвижность плечевого пояса при поднимании ребенка за подмышки). За счет атрофии круговой мышцы рта формируется симптом губ тапира (вывернутые губы), больные не могут улыбаться - поперечная улыбка Джаконды (симптом сфинкса). Резко выражена деформация и атрофия мышц верхней апертуры: плеч и надплечий.

Спинальная амиотрофия (невральная амиотрофия).

Передается доминантным путем. При этом избирательно повреждаются или клетки переднего рога или мотонейроны КГМ или ствола ГМ и т.д. Наиболее частый вид - спинальная амиотрофия Вердинга-Гофмана, подразделяющаяся на виды:

Врожденная. Со второй половины беременности женщина не ощущает шевелений плода («вялый ребенок»), сердцебиение плода не прослушивается. При рождении отмечается тотальная атония мышц ребенка - «гуттаперчивый ребенок» - легко складывается в различные позы. Атония и атрофия мышц нарастает, и через несколько месяцев наступает смерть ребенка от аспирационных осложнений и других присоединившихся болезней.

Ранняя детская форма. Начало с 1.5 лет - с проксимальных отделов, нарастает атония, арефлексия, появляются фибрилляции и фасцикуляции. Это единственная форма невральной амиотрофии, когда болезнь начинается с проксимальных отделов.

Поздняя детская форма. Начинается у детей старше 5 лет. Течение подобно другим видам амиотрофий в сочетании с Кушингоидными отложениями и полнотой вследствие гормональных нарушений на фоне амиотрофии. Фибрилляции и фасцикуляции в мышцах возникают от того, что поражаются мотонейроны переднего рога, часть из которых находится в возбуждении. От этого же происходит нарушение сократительной функции сердца (нарушение ритма у детей), т.к. повреждаются клетки ствола, которые контролируют синусовый узел.

Невральная амиотрофия Шарко-Мари.

Это наследственный полиневрит. Заболевание открыто в клинике Гасто в Париже, которой затем заведовал Мари. Шарко также увековечил свое имя в тетрадах Шарко по рассеянному склерозу (см. лекции). Однако болезнь открыл совсем другой - Туц, 6-курсник, который изучил тех больных с различными видами мозжечковой атаксии, которых наблюдали Шарко и Мари, и выделил нетипичные формы (т.о. возник плагиат). Болезнь начинается с похолодания дистальных отделов конечностей (кистей и стоп), в поздних стадиях присоединяются предплечья и голени, добавляются чувствительные нарушения в дистальных отделах конечностей, снижаются сухожильные рефлексы. Наблюдается атрофия голеней и нижней трети бедра - формируется «нога аиста» в форме перевернутой бутылки, т.к. голень очень сильно атрофируется. Имеются и трофические изменения. Характерна полная деформация стопы - стопа Фрейдлиха (дифдиагностика от спинальной амиотрофии Фрейдлиха). Заболевание передается доминантно.

Спинальная амиотрофия Кукельберга-Виландера.

Передается доминантно, течение т.о. доброкачественное. Мышечная слабость начинается с тазового пояса в возрасте 5 лет. Затем появляются атрофии мышц. У больных длительное время сохраняется способность к самообслуживанию.

ЛЕЧЕНИЕ МИОПАТИЙ.

Необходимо создание протекции распада миоглобина, для этого применяют:

Антиоксиданты - витамины Е и А.

Анаболические стероиды.

Неспецифическая защита: обзидан, анаприлин и др. бета-блокаторы, которые, замечено, активируют сублокус синтеза миотрофина.

Улучшение кровоснабжения мышц: микродилюторы и дезагреганты.

Улучшение обменных процессов: глутаминовая кислота, метионин, витамины группы В.

При данном лечении крайне нежелательны ЛФК, массаж, т.к. это приводит к распаду мышц вследствие повышения ее метаболизма. Для улучшения нервно-мышечной проводимости используют антихолинэстеразные препараты, физиопроцедуры, электростимуляцию, СМТ (синусоидальномодулированные токи) и ДДТ (диадинамические токи).

ЛЕЧЕНИЕ НЕВРАЛЬНЫХ АМИОТРОФИЙ.

Применяют методы, восстанавливающие проводимость и питание передних рогов спинного мозга: высокие дозы антихолинэстеразных препаратов, ноотропы, ремиелинизирующая терапия: фосфосодержащие препараты, анаболические стероиды, витамины В1,12 . Тут показана ЛФК, массаж, гимнастика, препараты, улучшающие периферическое кровообращение и гемодилюцию.

ЛЕКЦИЯ 21 Тема: Наследственные болезни - 2

Миастения.

Это патологическая утомляемость мышц. Относится к мультифакториальным болезням, среди причин которой большое место принадлежит наследственности. При миастении найден маркер болезни (по системе HLA-гистосовместимости) - по этому маркеру можно найти скрытых лиц, предрасположенных к миастении. Но одной наследственной предрасположенности недостаточно для возникновения заболевания, есть и другие факторы: у больных миастенией имеется патология вилочковой железы (гиперплазия или опухоль - тимома), что дает избыточные иммунные реакции и аутоиммунные процессы.

Патогенез патологической утомляемости мышц связан с дефектом нейро-мышечной передачи, т.е. субстрат болезни находится в нервно-мышечном синапсе:

Снижено число рецепторов синапса, которые реагируют на ацетилхолин.

Снижена чувствительность ацетихолиновых рецепторов к медиатору.

Имеется ранняя деградация постсинаптических рецепторов.

Уменьшен выброс ацетилхолина в синапс.

Все это нарушает передачу нервного сигнала к мышцам, возникает патологическая слабость. В развитии этого дефекта есть связь с аутоиммунными процессами: у 90% больных находят антитела к белку ацетилхолиновых рецепторов, миастения хорошо лечится с помощью иммуносупрессорной терапии (для снижения аутоиммунных реакций).

КЛИНИКА: ведущим симптомом является патологическая мышечная утомляемость, которая развивается при повторных движениях в частом ритме - через некоторое время наступает парез мышц, доходящий до паралича. После отдыха сила мышц восстанавливается в полном объеме. Первоначально данный симптом проявляется в виде отдельных эпизодов, а в дальнейшем принимает стационарный характер.

КЛАССИФИКАЦИЯ:

Локализованные формы (слабость присутствует в определенной группе мышц, например, в глазодвигательных мышцах, наружных мышцах глаза).

Бульбарная форма (поражаются бульбарные мышцы - все или изолированно).

Генерализованная форма - присоединяется поражение мышц конечностей и дыхательных мышц.

Другое подразделение миастений - в зависимости от возраста и начала болезни:

Миастения детского возраста - может быть у детей от больных матерей (передаются антитела через плаценту плоду, через несколько месяцев после рождения симптомы миастении исчезают, т.к. снижаются антитела в крови ребенка и уменьшается аутоиммунный процесс).

Врожденная форма: чаще возникает в юношеском и среднем возрасте, чаще бывает у женщин и характеризуется тенденцией к генерализации.

Миастения пожилого возраста - чаще бывает у мужчин и часто связана с опухолью вилочковой железы - тимомой.

При поражении глазодвигательных мышц у больного развивается в течение дня двоение (диплопия) из-за слабости одной из глазодвигательных мышц нарушения конвергенции глаз на объект. При тотальном вовлечении глазодвигательных мышц возможна офтальмоплегия - неподвижность глазных яблок. Часто ослабление глазодвигательных мышц отмечается при напряженной работе - чтении, черчении и т.д. Особенность - патологическая утомляемость прекращается после сна. У больных при утомлении наружных мышц глаза возникает птоз (опущение века) к концу дня, т.к. весь день мышца, поднимающая веко, находится в работе. Нарушаются зрачковые реакции, которые обеспечиваются внутренними мышцами глаза - сужающими и расширяющими зрачок. При повторном засвечивании глаза можно найти гипертоническую реакцию на свет: первые сокращения - живые рефлексы, а повторные - все более медленные с полным прекращением этой реакции. Миастеническая реакция зрачков на свет - объективный тест миастении.

Имеется слабость жевательныхмышц, больные не могут плотно пообедать, устают жевать и вынуждены отдыхать. Из-за утомляемости мимических мышц возникает гипомимия, маскообразность лица. Очень важный симптом миастении - слабость бульбарных мышц. При этом через некоторое время после разговора у больных появляется гнусавость речи (из-за слабости надгортанных мышц), дисфагия (нарушение глотания) - в тяжелых случаях больные не могут проглотить слюну, аспирируют пищу, поперхиваются, зарабатывая аспирационную пневмонию. Из-за слабости глотания, жевания больные недоедают, снижается их масса, наступает алиментарное истощение. Кроме гнусавости голоса у больных быстро наступает беззвучие - афония.

При генерализованных формах миастении патологическая утомляемость распространяется на мышцы конечностей. После начала работы в полном объеме у больного наступает ослабление мышц от пареза или полного паралича в проксимальных отделах. Часто женщины жалуются, что не могут длительно причесываться. Голова больных свисает, т.к. утомляются мышцы шеи. При утомлении дыхательных мышц формируется дыхательная недостаточность, которая в тяжелых случаях требует поддержки ИВЛ. Степень утомляемости мышц колеблется в течение дня. С утра больные чувствуют себя сносно, днем же при работе утомляемость нарастает, после отдыха это проходит (колебание симптомов). У больных сохранены сухожильные рефлексы, нет чувствительных нарушений, а имеются лишь функциональные, обратимого характера двигательные нарушения.