Статья: Морфофункциональные особенности язвенной болезни у пациентов старшей возрастной группы

При исследовании кровотока с помощью лазерной допплеровской флоуметрии у этих больных мы выявили, что величина показателя микроциркуляции (ПМ) в теле и антральном отделе желудка существенно не отличалась у больных контрольной и основной групп, тогда как форма ЛДФ-кривой у пожилых пациентов была более сглаженной, уплощенной, с уменьшенной амплитудой характерных колебаний. Это отражалось на показателях среднеквадратического отклонения (СКО); у больных пожилого возраста они были достоверно ниже, чем в контрольной группе (табл. 3).

Таблица 3. Показатели кровотока тела и антрального отдела желудка методом ЛДФ у пациентов основной и контрольной групп

При язвенных поражениях слизистой происходит снижение активного компонента вазомоций на фоне сохранения или возрастания пассивных составляющих. Снижение в 1,2 раза индекса эффективности микроциркуляции у пациентов пожилого возраста с язвенной болезнью желудка свидетельствовало о снижении регионарного кровотока в желудке и, возможно, трофическом характере язв.

Снижение показателей кровотока слизистой желудка позволяет прогнозировать увеличение сроков рубцевания язв у больных пожилого и старческого возраста. Сроки рубцевания язв двенадцатиперстной кишки у пожилых пациентов составили 21 ± 3,5 дня и не отличались от сроков рубцевания язв в контрольной группе (20 ± 5,5 дня), а сроки рубцевания язв желудка у пожилых пациентов с подозрением на трофический характер язв составили 48 ± 8,5 дня, то есть были в два раза больше, чем у больных контрольной группы (p < 0,05).

При сравнении результатов морфологического исследования слизистой желудка пациентов основной и контрольной групп выявлено, что у пожилых пациентов частота атрофических форм гастрита в 10 раз превышает встречаемость его у пациентов молодого возраста (рис. 3).

Рис. 3. Частота встречаемости атрофического гастрита в основной и контрольной группах пациентов с язвенной болезнью

Характерные морфологические изменения у пожилых пациентов наблюдаются и в зонах, весьма удаленных от язв.

При язвах двенадцатиперстной кишки в области дна желудка наблюдаются признаки хронического атрофического гастрита, нередко с явлениями кишечной метаплазии. Данные морфологические изменения слизистой были характерны для гигантских язв площадью более 2 см. Язвы таких размеров выявлены у 92 пациентов старше 60 лет, у всех из них был обнаружен атрофический гастрит.

Особое значение в формировании язв на слизистой желудка или двенадцатиперстной кишки придается выявляемости Нelicobacter рylori [9, 10]. Мы проследили частоту встречаемости Нelicobacter рylori у пациентов с язвенной болезнью в различных возрастных группах. В отличие от пациентов молодого возраста, у которых большинство язв возникает на фоне инфекции Нelicobacter рylori, частота обнаружения Нelicobacter рylori в пожилом возрасте составляет не более 68% при язвенной болезни двенадцатиперстной кишки и только 34% - при язвенной болезни желудка. Возрастное снижение частоты инфицированности Нelicobacter рylori коррелировало (0,25 < |r| < 0,75) с увеличением частоты обнаружения атрофических форм гастрита. При активных формах гастрита у пожилых пациентов частота обнаружения Нelicobacter рylori составляла 98% [9, 10].

Большинство исследователей считают, что язвенная болезнь двенадцатиперстной кишки в молодом возрасте всегда возникает на фоне повышенной секреторной активности, а с возрастом секреторная активность желудка снижается и язвы у 75-80% пожилых больных возникают на фоне пониженной секреции [2].

Особенностями морфологической картины язв у пожилых пациентов являются обширность и глубина поражения слизистой язвенно-некротическим процессом на фоне атрофического гастрита. В этом возрасте в 2 раза чаще по сравнению с контрольной группой встречались язвы больших и гигантских размеров. С увеличением размеров и глубины язвенных дефектов увеличивается риск появления основных осложнений. Поэтому в последнее время мы наблюдаем пациентов пожилого возраста без длительного язвенного анамнеза, у них первая манифестация язвы проявляется осложнением - перфорацией или кровотечением. При появлении атрофических изменений слизистой гастродуоденальной зоны резко уменьшается обсемененность слизистой Нelicobacter рylori, составляющая чуть более 20% случаев у больных пожилого возраста с локализацией язвы в желудке. Можно предполагать, что при длительном язвенном анамнезе персистирование Нelicobacter рylori способствует развитию атрофического гастрита, на фоне которого снижается кислотопродукция и изменяются условия для дальнейшего наличия инфекции.

В пожилом возрасте при язвенной болезни желудка более часто наблюдается трофический характер язв; наличие декомпенсированных форм сопутствующей патологии, нарушение микроциркуляции в стенке желудка и прием большого числа лекарственных препаратов снижают регенераторные процессы в язвах и способствуют увеличению сроков их рубцевания и появлению осложнений.

Заключение

Функциональные причины, приводящие к развитию язвенной болезни, отличаются у пациентов разных возрастных групп. У больных в молодом возрасте наиболее часто встречается типичная кислотно-пептическая язвенная болезнь, характеризующаяся повышенной секреторной активностью желудка, отсутствием моторных нарушений гастродуоденальной зоны, активным гастритом и выраженной Нр-инвазивный. Данный вариант течения заболевания хорошо вписывается в стандартные схемы противоязвенной терапии; при наличии осложнений и необходимости оперативного лечения преимущество следует отдавать органосохраняющим операциям.

У больных пожилого возраста язвенная болезнь возникает на фоне нормальной или пониженной секреции желудка, в патогенезе заболевания преобладают нарушения моторики гастродуоденальной зоны. Болезнь протекает благоприятно, в большинстве случаев обострение язв происходит на фоне декомпенсации сопутствующей патологии или приема лекарственных средств. У ряда больных язвы приобретают трофический характер, большие размеры и склонность к пенетрации. В схему лечения таких больных необходимо включать средства, нормализующие моторику, сосудистые препараты и гастропротекторы. При показаниях к оперативному лечению операцией выбора следует считать экономную резекцию желудка при язвенной болезни 1 типа или сочетание антрумрезекции по Ру с ваготомией при других типах язвенной болезни.

Литература

Чернин В.В. Язвенная болезнь. - Тверь, 2000. - С.187-226.

Ивашкин В.Т., Шептулин А.А. Язвенная болезнь желудка и двенадцатиперстной кишки у лиц пожилого и старческого возраста // Рус. мед. журн. -1999. - Т.7. - №16. - С.769-771.

Ивашкин В.Т., Шептулин А.А. Болезни пищевода и желудка. - М., «МЕДпрессинформ», 2002. - С.59-62.

Ступин В.А. Функциональная гастроэнтерология. Инструментальные методы исследования: пособие для врачей. - М., 2009. - С.5-16.

Саблин О.А., Гриневич В.Б., Успенский Ю.П., Ратников В.А. Функциональная диагностика в гастроэнтерологии: учебно-методическое пособие. - С-Пб., Российская военно-медицинская академия, 2002. - С. 38-44.

Чернякевич С.А., Бабкова И.В., Орлов С.Ю. Функциональные методы обследования в хирургической гастроэнтерологии: методические рекомендации для врачей. - М.,2002. - С.92-105.

Аурин Л.И., Капуллер Л.Л., Исаков В.А. Морфологическая диагностика болезней желудка и кишечника. - М.: «Триада-Х», 1998. - 168 с.

Маев И.В., Самсонов А.А., Дронова О.Б. Секреторная, моторная функция желудка и двенадцатиперстной кишки и дуоденогастральный рефлюкс у больных язвенной болезнью двенадцатиперстной кишки // Клин. мед. - 2000. - №6. - С.39-42.

Ермолов А.С., Кудряшова Н.Е., Ишмухаметов А.И. Кислотопродуцирующая и моторно-эвакуаторная функция желудка у больных язвенной болезнью желудка и двенадцатиперстной кишки, осложненной кровотечением // Рос. журн. гастроэнтерол., гепатол., колопроктол. - 1998. - №1. - С.80-82.

Chandrakumaran K., Vaira D., Hobsley M. Duodenal ulcer, Helicobacter pylori, and gastric secretion // Gut. - 1994(Aug). - V.35. - P.1033-1036.

Franceschi M., Di-Mario F., Leandro G., Bozzola L., Valerio G. The long-term clinical outcome of elderly patients with Helicobacter pylori-associated peptic ulcer disease // J. Gerontology. - 1998. - V.44. - P.153-158.

Курпаткин А.И., Сидоров В.В. Лазерная допплеровская флоуметрия микроциркуляции крови: Руководство для врачей. - М.: Медицина, 2005. - 256 с.