Лекция. Многоплодная беременность.Преждевременное прерывание беременности. Перенашивание беременности.
План лекции.
1. Многоплодная беременность:
1) этиология, патогенез и эпидемиология;
2) диагностика;
3) осложнения беременности и родов;
4) ведение родов.
2. Невынашивание беременности:
1) угрожающий и начавшийся аборт, клиника, лечение;
2) аборт в ходу, полный, неполный аборт, клиника, лечение;
3) неразвивающаяся беременность;
4) септический аборт;
5) преждевременные роды, клиника, диагностика, тактика ведения.
3. Перенашивание беременности:
1) клиника;
3) лечение.
Этиология, патогенез и эпидемиология:
1) Результат овуляции более одной яйцеклетки с их последующим оплодотворением (дизиготные или разнояйцевые близнецы) - бихориальный биамниотический тип плацентации.
2) Деление эмбриона, находящегося на стадии дробления на две и более части (монозиготные или однояйцевые близнецы) - монохориальный би- (деление на 3-9-й день после оплодотворения) или моноамниотический (деление после 9-го дня) тип плацентации, сиамские близнецы (деление после 12-го дня).
Диагностика:
1) Данные анамнеза (использование методов вспомогательных репродуктивных технологий, случаи многоплодной беременности у членов семьи);
2) II и III триместр - размеры матки превышают ожидаемый срок беременности, увеличение окружности живота (более 100 см) и высоты стояния дна матки (более 40 см);
3) Приемы Леопольда-Левицкого - прощупываются 3 и более крупные части плода и много мелких;
4) Аускультация сердцебиения - 2 фокуса оптимального звучания сердечных тонов плодов, между которыми существует зона тишины, разница в частоте сердцебиений - более 8 ударов в минуту, данные кардиотокографии;
5) Повышенная продукция гормонов (хорионический гонадотропин, прогестерон и др.), повышение физикальных данных (сердечного выброса, дыхательного объема, скорости клубочковой фильтрации и др.) и более выраженные изменения в общем анализе крови (часто анемия) в связи с увеличением объема плазмы;
6) УЗИ плодов (тип плацентации, пол плодов) с I триместра;
7) Типирование ДНК (геномная дактилоскопия) - определение генетического родства близнецов и типа плацентации.
Дифференциальная диагностика: крупный плод, многоводие, пузырный занос
Осложнения беременности:
1) преждевременные роды, риск самопроизвольных абортов;
2) аномалии положения и предлежания плодов;
3) синдром фето-фетальной трансфузии;
4) повышается риск пороков развития плода, хромосомных аберраций;
5) анемия беременных;
6) чаще возникает ранний токсикоз и поздние гестозы (в 3-5 раза чаще), более тяжелое течение;
7) диабет беременных (повышение продукции плацентой контраинсулярных гормонов);
8) чаще желудочно-пищеводный рефлюкс, боли в пояснице, отеки ног, учащенное мочеиспускание, геморрой, тромбоэмболии (большие размеры матки и повышенная гормональная активность);
9) повышен риск преждевременной отслойки нормально расположенной плаценты, предлежания плаценты.
Осложнения родов: преждевременные роды, рождение недоношенных и маловесных детей; несвоевременное излитие околоплодных вод, выпадение пуповины и мелких частей плода; аномалии положения и предлежания плода; аномалии родовой деятельности (первичная слабость родовой деятельности вследствие перерастяжения матки); риск дистресс-синдрома и родовой травмы плодов; преждевременная отслойка нормально расположенной плаценты, патологическая послеродовая кровопотеря (развитие гипо- и атонических кровотечений); синдром сцепления близнецов" - коллизия головок в период изгнания при первом тазовом, а втором - головном предлежании плодов из моноамниотической двойни.
Ведение родов: При головном предлежании первого плода и отсутствии осложнений - ведение родов консервативно через естественные родовые пути.
Показания к проведению операции кесарево сечение: тазовое предлежание первого или обоих плодов; тройня и большее количество плодов; поперечное положение одного или обоих плодов; сиамские близнецы; осложнения беременности и родов (острый дистресс плода в родах, тяжелый гестоз, упорная слабость родовой деятельности, тяжелая экстрагенитальная патология матери, рубец на матке, преждевременная отслойка нормально расположенной плаценты, предлежание плаценты и др.).
Невынашивание беременности — самопроизвольное прерывание беременности в сроки от зачатия до 37 нед, считая с первого дня последней менструации. Прерывание беременности в сроки от зачатия до 22 нед. называют самопроизвольным абортом (выкидышем), а в сроки 22—37 нед. преждевременными родами.
САМОПРОИЗВОЛЬНЫЙ АБОРТ (ВЫКИДЫШ)
Причины: социальные факторы (вредные привычки, вредные производственные факторы, неустроенность семейной жизни, тяжелый физический труд, стрессовые ситуации и др.); генетические поломки кариотипа родителей; эндокринные нарушения; пороки развития матки; инфекционнные заболевания; предшествующие аборты и др.
Классификация самопроизвольного аборта (в зависимости от клинического течения): угрожающий аборт, начавшийся аборт, аборт в ходу, неполный аборт, полный аборт, несостоявшийся аборт, инфицированный аборт и привычный аборт.
Угрожающий аборт — повышение сократительной активности матки. В этой стадии прерывания беременности плодное яйцо сохраняет связь со стенкой матки. Клинически угрожающий аборт проявляется ощущением тяжести или несильными тянущими болями внизу живота и в области крестца. При позднем аборте могут отмечаться схваткообразные боли. Кровяные выделения отсутствуют. Шейка матки не укорочена, внутренний зев закрыт, тонус матки повышен. Величина матки соответствует сроку беременности.
Начавшийся аборт. При начавшемся аборте на фоне усилившихся сокращений матки происходит частичная отслойка плодного яйца от ее стенки. При этом усиливаются боли, нередко приобретающие схваткообразный характер, и появляются кровяные выделения из влагалища. Плодное яйцо отслаивается на небольшом участке, поэтому величина матки соответствует сроку беременности. Шейка матки сохранена, канат ее закрыт или слегка приоткрыт. При истмико-цервикачьной недостаточности канал шейки матки может быть несколько расширен, болевые ощущения менее выражены или отсутствуют. Возможно подтекание околоплодных вод.
Угрожающий и начавшийся аборт необходимо дифференцировать от
следующих состояний:
1. Злокачественные или доброкачественные заболевания шейки матки и влагалища исключают при проведении осторожного осмотра в зеркалах, при необходимости выполняют кольпоскопию или биопсию.
2. Кровяные выделения при ановуляторном цикле нередко наблюдаются
после задержки менструации. При этом отсутствуют симптомы беременнос
ти. Тест на р-ХГ отрицательный. При бимануальном исследовании матка
нормальных размеров, не размягчена, шейка плотная нецианотичная. В аннамнезе могут быть аналогичные нарушения менструального цикла.
3. При пузырном заносе могут наблюдаться характерные выделения в виде пузырьков. У 50 % пациенток величина матки больше, чем должна быть при предполагаемом сроке гестации. При УЗИ выявляют характерную картину, сердцебиение плода отсутствует.
4. При внематочной беременности пациентки могут жаловаться на кровяные выделения и боли в животе; при этом нередко возникают обморочные состояния (гиповолемия), чувство давления на прямую кишку или мочевой пузырь. Тест на р-ХГ положительный. При бимануальном исследовании отмечается болезненность при потягивании за шейку матки, размер матки меньше, чем должен быть при предполагаемом сроке беременности, может пальпироваться утолщенная труба, нередко отмечается выбухание сводов. Согласно результатам УЗИ, в матке отсутствует плодное яйцо, которое иногда определяется в трубе.
Для уточнения диагноза и контроля за течением беременности, кроме результатов общеклинических исследований, целесообразно использовать данные, полученные при измерении ректальной температуры (температура выше 37 °С без перепадов — благоприятный признак), определение уровня р-ХГ и ТБГ (трофобластический гликопротеин), УЗИ.
Лечение. Лечение угрожающего выкидыша должно быть комплексным: постельный режим, седативные средства, спазмолитики. Могут быть использованы немедикаментозные и физиотерапевтические методы лечения: иглоукалывание, электроаналгезия, противоболевая чрескожная стимуляция, эндоназальная гальванизация и др. При позднем угрожающем выкидыше (после 20 нед) используют В-миметики, индометацин.
При начавшемся аборте лечение в основном такое же, как и при угрожающем. Назначают этамзилат (дицинон), аскорутин. При гормональной дисфункции проводят соответствующую коррекцию. При гиперандрогении надпочечникового генеза используют кортикостсроиды под контролем значений 17-КС в суточной моче. В случае недостаточности желтого тела в I триместре назначают гестагены, у беременных с гипоэстрогенией возможно применение эстрогенов. При подтекании околоплодных вод беременность сохранять нецелесообразно.
Аборт в ходу, неполный и полный аборт.
Аборт в ходу характеризуется тем, что плодное яйцо полностью отслаивается от стенки матки и опускается в ее нижние отделы, в том числе в шеечный канал. Клинически отмечаются схваткообразные боли внизу живота и выраженное кровотечение. Плодное яйцо находится в канале шейки матки, нижний полюс его может выступать во влагалище. Аборт в ходу может завершиться неполным или полным абортом.
При неполном аборте после изгнания плодного яйца в полости матки находятся его остатки. В матке обычно задерживаются плодные оболочки, плацента или ее части. Когда плодное яйцо изгоняется из полости матки, наблюдаются схваткообразные боли внизу живота и кровотечение разной интенсивности. Канал шейки матки свободно пропускает палец. Матка мягковатой консистенции. Величина ее меньше, чем должна быть при предполагаемом сроке беременности. В связи с тем что неполный аборт нередко сопровождается обильным кровотечением, необходимо оказать беременной неотложную помощь. При поступлении в стационар производят анализ крови, определяют группу крови и резус-принадлежность, ВИЧ, выполняют реакцию Вассермана. Абортцангом удаляют остатки плодного яйца, производят вакуум-аспирацию или кюретаж. Одновременно стабилизируют состояние больной, начав внутривенное вливание кровезаменителей. Целесообразно внутривенное введение окситоцина с изотоническим раствором хлорида натрия (30 ЕД окситоцина на 1000 мл раствора) со скоростью 200 мл/ч (в ранние сроки временности матка менее чувствительна к окситоцину). После удаления остатков плодного яйца назначают антибактериальную терапию, при необходимости проводят лечение постгеморрагической анемии. Пациенткам с резус-отрицательной кровью необходимо ввести иммуноглобулин антирезус.
Полный аборт чаще наблюдается в поздние сроки беременности, когда плодное яйцо выходит из полости матки. Матка полностью сокращается кровотечение прекращается. При бимануальном исследовании матка хорошо контурируется, размер ее не соответствует сроку гестации, цервикальный канал может быть закрыт. При полном аборте, произошедшем в сроки гестации до 14—16 нед, показано инструментальное контрольное выскабливание матки, так как велика вероятность того, что в ее полости остались части плодного яйца. В более поздние сроки при хорошо сократившейся матке выскабливание не производят, целесообразно назначить антибиотики, провести лечение анемии и ввести иммуноглобулин антирезус пациенткам с резус-отрицательной кровью.
Несостоявшийся выкидыш (неразвивающаяся беременность).
При неразвивающейся беременности происходит гибель эмбриона плода, но
признаки угрозы прерывания беременности отсутствуют. Чаще этот тип прерывания беременности наблюдается при привычном невынашивании и после вирусных инфекций. Клинически размер матки меньше, чем должен быть к данному сроку гестации, сердцебиение плода не определяется, уменьшается выраженность субъективных признаков беременности, иногда периодически могут появляться мажущие кровяные выделения из влагалища. Погибшее плодное яйцо может находиться в матке в течение длительного времени, иногда больше месяца, подвергаясь некрозу и мацерации, на ранних стадиях иногда наблюдается его аутолиз. В некоторых случаях происходит мумификация и петрификация зародыша или плода. В связи с нарушением нейрогуморальной регуляции половой системы сокращения матки могут отсутствовать. Диагноз подтверждается при УЗИ.
При длительной задержке плодного яйца в полости матки (4 нед и более) возможны коагулопатические осложнения. При ведении таких пациенток необходимо провести исследование системы гемостаза, определить группу крови и резус-принадлежность, а также иметь все необходимое для остановки коагулопатического кровотечения. При сроке беременности до 14 нед возможно одномоментное удаление плодного яйца (предпочтение должно быть отдано вакуум-аспирации). Для удаления погибшего плода во II триместре беременности могут быть использованы специфические методы: внутривенное введение больших доз окситоцина, интраамниальное введение простагландина F2u, интравагинальное введение суппозиториев простагландина Е2. Независимо от выбранного метода прерывания беременности для созревания шейки матки в цервикальный канал целесообразно ввести ламинарию на ночь перед опорожнением матки.
При длительном течении самопроизвольного (начавшегося, неполного) аборта возможно проникновение микрофлоры из влагалища в полость матки с последующим развитием хорионамнионита и эндометрита. Инфицированный (лихорадочный) аборт может стать причиной развития генерализованных септических заболеваний.
В зависимости от степени распространения инфекции выделяют неосложненный инфицированный (инфекция локализуется в матке) и осложненный инфицированный (инфекция не выходит за пределы малого таза) и септический (процесс принимает генерализованный характер) аборт. Клиническое течение инфицированного аборта определяется в основном степенью распространения инфекции.
Септический аборт. Диагноз септического аборта может быть установлен при наличии симптомов выкидыша и температуре тела выше 38 °С, когда другие причины лихорадки исключены. Септический аборт чаще всего развивается при криминальных вмешательствах, длительном подтекании околоплодных вод, наличии швов на шейке матки, препятствующих ее опорожнению, при наличии спирали в полости матки и пр. В зависимости от степени распространения инфекции симптомы могут быть различными: от болезненности матки с гнойным отделяемым из цервикального канала до тяжелейших проявлений перитонита. Ведение пациенток определяется тяжестью распространения инфекции. Выделяют 3 стадии распространения инфекции: I —в процесс вовлечены эндометрий и миометрии, II — помимо матки, в процесс вовлечены придатки, III — генерализованный перитонит и сепсис. Прогноз зависит от степени выраженности лихорадки, гипотензии, олигурии, наличия инфекции за пределами матки и срока беременности (чем он больше, тем хуже прогноз). При ведении пациенток необходимы мониторный контроль жизненно важных функций и диуреза. Производят анализ крови с определением числа тромбоцитов, уровня электролитов, белков крови, креатинина, гемостазиограммы. Проводят интенсивное и комплексное лечение; антибактериальная, дезинтоксикационная, десенсибилизирующая, иммунокорригирующая терапия. В зависимости от состояния больной и степени тяжести инфекции производят оперативные вмешательства от кюретажа до экстирпации матки.
Преждевременными считают роды, наступившие при сроке беременности от 22 до 37 нед, при этом масса плода составляет от 1000 до 2500 г. Факторами риска преждевременных родов являются как социально-демографические (неустроенность семейной жизни, низкий социальный уровень, молодой возраст), так и медицинские (ранее перенесенные аборты, преждевременные роды и самопроизвольные выкидыши, инфекции мочевых путей, воспалительные заболевания половых органов). Важную роль в возникновении преждевременных родов играет осложненное течение данной беременности, чаще всего это угроза ее прерывания. Особое место занимают инфекции, перенесенные во время беременности (ОРВИ и другие вирусные инфекции). Однако эти факторы не позволяют прогнозировать исход преждевременных родов для плода.
Клиническая картина и диагностика. Различают угрожающие, начинающиеся и начавшиеся преждевременные роды.
Угрожающие преждевременные роды характеризуются болями в пояснице и в нижней части живота. Возбудимость и тонус матки повышены, что может быть подтверждено результатами гистерографии и тонусометрии. При влагалищном исследовании обнаруживают, что шейка матки сохранена, наружный зев ее закрыт. У повторнородящих он может пропускать кончик пальца. Нередко отмечаются подтекание околоплодных вод и повышенная двигательная активность плода.
При начинающихся преждевременных родах обычно выражены схваткообразные боли внизу живота или регулярные схватки, что подтверждается результатами гистерографии. При влагалищном исследовании отмечаются изменения шейки матки (укорочение или сглаженность). Часто наблюдается преждевременное излитие околоплодных вод. Для начавшихся преждевременных родов характерны регулярная родовая деятельность и динамика раскрытия шейки матки (более 2—4 см).
Течение преждевременных родов имеет ряд особенностей:
1) преждевременное излитие околоплодных вод (около 40 %);
2) аномалии родовой деятельности: слабость родовой деятельности,
дискоординация, чрезмерно сильная родовая деятельность;
3) часто быстрые или стремительные роды в связи с развитием истмико-цервикальной недостаточности, в то же время возможно увеличение продолжительности родов;
4) дородовое кровотечение в результате отслойки низко или нормально расположенной плаценты либо предлежания плаценты, кровотечение в последовом и раннем послеродовом периодах вследствие задержки частей плаценты;
5) инфекционные осложнения в родах (хориоамнионит) и в послеродовом периоде (эндомиометрит, флебит и т.д.);
6) гипоксия плода.
Диагностика угрожающих и начинающихся родов нередко представляет значительные трудности.
При поступлении беременной по поводу преждевременных родов необходимо:
1) выяснить возможную причину угрозы или наступления преждевременных родов;
2) установить срок беременности и предполагаемую массу плода, его положение, предлежание, характер сердцебиения плода, характер выделений из влагалища (околоплодные воды, кровотечение), состояние шейки матки и плодного пузыря, наличие или отсутствие признаков инфекции, наличие родовой деятельности и ее интенсивность;
3) определить стадию развития преждевременных родов (угрожающие, начинающиеся, начавшиеся), так как терапия должна быть строго дифференцированной.
При угрожающих или начинающихся родах может быть проведена терапия, направленная на сохранение беременности. При начавшихся родах такое лечение неэффективно.
Для диагностики угрожающих и начинающихся преждевременных родов нередко требуется проведение специальных исследований, с целью определения возбудимости и сократительной активности матки (гистерография, тонусометрия). При влагалищном исследовании определяют состояние шейки матки: ее консистенцию, длину (сглаженность), проходимость канала, отношение шейки матки к оси таза, наличие деформации шейки матки, состояние плодного пузыря. Для угрожающих преждевременных родов характерно наличие непостоянных болей в нижней части живота и пояснице. При начинающихся преждевременных родах обычно отмечаются выраженные схваткообразные боли внизу живота или регулярные схватки. Начавшиеся преждевременные роды характеризуются наличием регулярных схваток, иногда наблюдается подтекание околоплодных вод. При угрожающих преждевременных родах шейка матки обычно сохранена, наружный зев закрыт либо пропускает кончик пальца. При начинающихся родах шейка матки укорочена либо сглажена, канал ее проходим для пальца. При начавшихся преждевременных родах наблюдаются сглаженность и открытие шейки матки.