Для определения вида возбудителя производится культуральное исследование и исследование молекулярно-биологическими методами (ПЦР).
При назначении системных антимикотических препаратов рекомендуется биохимическое исследование функции печени (сыворотка крови на билирубин, АСТ, АЛТ, ГГТ, щелочная фосфатаза).
ДИФФЕРЕНЦИАЛЬНАЯ ДИАГНОСТИКА
Дифференциальный диагноз руброфитии проводят с псориазом, себорейным дерматитом, экземой, красным плоским лишаем, герпетиформным дерматитом Дюринга, красной волчанкой, лимфомой кожи.
Дифференциальный диагноз паховой эпидермофитии проводят с эритразмой, рубромикозом, псориазом, кандидозом.
ЛЕЧЕНИЕ
Лечение микоза гладкой кожи стоп, кистей и других локализаций.
Наружная терапия.
изоконазол, крем (В) 1-2 раза в сутки наружно в течение 4 недель
или
кетоконазол, крем, мазь (В) 1-2 раза в сутки наружно до разрешения клинических проявлений
или
клотримазол, мазь, крем, раствор, (B) 2 раза в сутки наружно до разрешения клинических проявлений
или
тербинафин, спрей, дермгель (B) 2 раза в сутки наружно до разрешения клинических проявлений
или
тербинафин, раствор (B) однократно наружно на обе стопы на 24 часа
или
миконазол, крем (B) 2 раза в сутки наружно до разрешения клинических проявлений
или
нафтифин, крем, раствор (B) 2 раза в сутки наружно до разрешения клинических проявлений
или
оксиконазол, крем (В) 1-2 раза в сутки наружно в течение 4 недель
или
сертаконазол, крем 2% (B) 2 раза в сутки наружно до разрешения клинических проявлений
или
циклопирокс, крем (B) 2 раза в сутки наружно до разрешения клинических проявлений
или
ундециленовая кислота+ундециленат цинка, мазь (С) 2 раза в сутки наружно до разрешения клинических проявлений
или
эконазол, крем (B) 2 раза в сутки наружно до разрешения клинических проявлений
или
бифоназол, крем (В) 1-2 раза в сутки наружно в течение 5 недель.
При значительном гиперкератозе в очагах микоза на стопах предварительно производят отслойку рогового слоя эпидермиса с использованием следующего состава:
кислоты салициловой – 10,0 г; кислоты молочной (или бензойной) – 10,0 г; резорцина – 2,5 г; коллодия эластического – 50,0 г (D).
На первом этапе терапии при наличии острых воспалительных явлений применяют примочки:
борная кислота, раствор 2% (D) 2–3 раза в сутки наружно в течение 1–2 дней
или
бриллиантовый зеленый, водный раствор 1% (D) 1–2 раза в сутки наружно в течение 1–2 дней
или
резорцин, раствор 1-2% (D) 1–2 раза в сутки наружно в течение 1–2 дней
или
фукорцин, раствор (D) 1–2 раза в сутки наружно в течение 2-3 дней
с последующим назначением паст и мазей, содержащих противогрибковые и глюкокортикостероидные лекарственные средства:
борнонафталановая паста 2–5% (D) 2 раза в сутки наружно в течение 5–7 дней
или
паста АСД 2% (C) 2 раза в сутки наружно в течение 5–7 дней
или
миконазол + мазипредон (B) 2 раза в сутки наружно в течение 7–10 дней
или
изоконазол нитрат + дифлукортолон валерат (B) 2 раза в сутки наружно в течение 7–10 дней
или
клотримазол + бетаметазон, крем (B) 2 раза в сутки наружно в течение 7–10 дней .
При выраженном мокнутии (в острой фазе) и присоединении вторичной инфекции назначают комбинированные антибактериальные препараты:
натамицин + неомицин + гидрокортизон, крем (B) 2 раза в сутки наружно в течение 3–5 дней
или
бетаметазон дипропионат + гентацимин сульфат + клотримазол, мазь, крем (B) 2 раза в сутки наружно в течение 3–5 дней
или
гидрокортизон + окситетрациклин, аэрозоль (C) 2-3 раза в сутки наружно в течение 1-3 дней
Системная терапия
При неэффективности наружной терапии назначают антимикотические препараты системного действия:
итраконазол (A) 200 мг в сутки перорально после еды в течение 7 дней, затем 100 мг в сутки перорально после еды в течение 1-2 недель
или
тербинафин (A) 250 мг в сутки перорально после еды течение 3–4 недель
или
флуконазол (B) 150 мг перорально после еды 1 раз в неделю не менее 3–4 недель
При острых воспалительных явлениях (мокнутие, наличие пузырей) и выраженном зуде применяются антигистаминные и десенсибилизирующие препараты:
хлоропирамина гидрохлорид (D) 0,025 г 2–3 раза в сутки перорально в течение 10–15 дней
или
клемастин (D) 0,001 г 2 раза в сутки перорально в течение 10–15 дней
или
мебгидролин (D) 0,1 г 2–3 раза в сутки перорально в течение 10–15 дней
кальция глюконат, раствор 10% (D) 5–10 мл 1 раз в сутки внутривенно или внутримышечно в течение 10–15 дней
или
натрия тиосульфат, раствор 30% (D) 5 мл 1 раз в сутки внутривенно в течение 10 дней .
Наружная терапия
При поражении единичных ногтей с дистального или боковых краев на 1/3–1/2 пластины можно применять только наружные противогрибковые препараты и ногтевых чистки (с применением кератолитических средств или скалера).
Кератолические средства:
бифоназол, мазь (B) 1 раз в сутки, наружно до полного удаления инфицированных участков ногтей
или
соединения с мочевиной (пластырь 20%, крем-паста 40%) (D) до полного удаления инфицированных участков ногтей .
После удаления пораженных грибами участков ногтей на очищенное ногтевое ложе применяют один из препаратов:
кетоконазол, крем (B) 2 раза в сутки наружно до отрастания здоровых ногтей
или
клотримазол, крем, раствор (B) 2 раза в сутки наружно до отрастания здоровых ногтей
или
нафтифин, крем, раствор (B) 2 раза в сутки наружно до отрастания здоровых ногтей
или
оксиконазол, крем (B) 1 раз в сутки наружно до отрастания здоровых ногтей
или
тербинафин, крем (B) 2 раза в сутки наружно до отрастания здоровых ногтей
или
циклопирокс, крем, раствор (A) 2 раза в сутки наружно до отрастания здоровых ногтей
или
бифоназол, раствор, крем 1% (В) 1 раз в сутки наружно в течение до отрастания здоровых ногтей
или
аморолфин, лак для ногтей 5% (А) 1-2 раза в неделю наружно в течение 6–8 месяцев при поражении ногтей на кистях и в течение 9–12 месяцев при поражении ногтей на стопах (A)
или
циклопироксоламин, лак для ногтей 8% (А) через день наружно в течение 1 месяца, 2 раза в неделю - в течение второго месяца, 1 раз в неделю - в течение третьего месяца и до отрастания здоровых ногтей (но не менее 6 месяцев).
Системная терапия
При тотальном поражении ногтей назначают системные антимикотические препараты:
итраконазол (А) 200 мг 2 раза в сутки перорально после еды в течение 7 дней, повторный курс - через 3 недели, в течение 2-3 месяцев при микозе ногтей кистей и в течение 3-4 месяцев при микозе ногтей стоп
или
кетоконазол (С) 400 мг 1 раз в сутки в первый день терапии, далее - 200 мг 1 раз в сутки перорально после еды до полного отрастания здоровых ногтей
или
тербинафин (А) 250 мг 1 раз в сутки перорально после еды в течение 2- 3 месяцев при онихомикозе кистей и в течение 3–4 месяццев при онихомикозе стоп
или
флуконазол (В) 150 мг 1 раз в неделю перорально после еды до полного отрастания здоровых ногтей. Флуконазол эффективен при онихомикозе кистей и стоп без поражения матрикса.
Показания для госпитализации
Длительное неэффективное амбулаторное лечение.
Особые ситуации
тербинафин (С) детям с массой тела более 40 кг - 250 мг 1 раз в сутки перорально после еды; детям с массой тела от 20 до 40 кг - 125 мг в сутки перорально после еды, детям с массой тела менее 20 кг – 62,5 мг в сутки в течение 2-3 мес. при онихомикозе кистей и в течение 3–4 месяцев при онихомикозе стоп.
Требования к результатам лечения
отсутствие патологических изменений на коже и ее придатках;
отрицательные результаты микроскопического исследования на грибы.
Первые контрольные лабораторные исследования в процессе лечения онихомикоза кистей проводят через 6 недель и при онихомикозе стоп - через 12 недель.
Тактика при отсутствии эффекта от лечения
В случае отсутствия положительной динамики в клинической картине онихомикоза при системной или комбинированной терапии, проводимой в течение 16 недель, а также при выявлении замедленного отрастания здоровой ногтевой пластинки, рекомендована смена препаратов на антимикотическое лекарственное средство другой фармакологической группы с присоединением медикаментов, стимулирующих рост ногтевой пластины.
У лиц старческого возраста лечение признается нерациональным и больному показана паллиативная наружная терапия, если после смены антимикотического препарата в течение 16 недель вновь не получена положительная динамика в течении клинической картины онихомикоза.