Построение криволинейных реконструкций каналов нижнечелюстных нервов (проводилась маркировка стороны обследования - right, left), верхней и нижней челюстей проводилось у всех пациентов.
У большинства пациентов (n=61, 72%) на момент обследования были установлены брекет-системы на верхнюю и нижнюю челюсти. Брекет-система дает артефакты в 100% случаев, но визуализация при этом окружающих структур, самой системы не затруднена. При построение трехмерных реконструкций артефакты снижали качество полученного изображения: незначительно (не требовалось коррекции на рабочей станции) у 23 человек (38%), умеренно (требовалось проводить специальную обработку полученного изображения для удаления артефактов) у 31 человека (50%), сильно (выраженные искажения изображения, полностью не корректируемые на рабочей станции) в 7 случаях (12%).
Практически у всех пациентов (n=81, 96%) в некоторых зубах (в каналах, полости зубов) определялся пломбировочный материал. Артефакты не определялись у 10 человек (12%), незначительные артефакты, не затрудняющие визуализацию самого зуба и окружающих структур, определялись у 71 пациентов (88%). При построении трехмерных реконструкций артефакты не снижали качество полученного изображения, либо снижали его крайне незначительно.
У 11 пациентов (13%) определялись коронки зубов, мостовидные конструкции. При этом у 4 пациентов (36%) наблюдались значительные артефакты, затрудняющие визуализацию окружающих структур. У остальных 7 пациентов (64%) артефакты не усложняли интерпретацию данных. При построение трехмерных реконструкций артефакты в 10 случаях (91%) снижали качество полученного изображения, при этом умеренное снижение наблюдалось в 4 случаях (40%), значительное - в 6 случаях (60%) (рис. 4).
У 4 пациентов (5%) на момент исследования были установлены минивинты, имплантаты. Незначительные артефакты, не затрудняющие визуализацию окружающих структур, определялись у всех 4 пациентов (100%). При построение трехмерных реконструкций артефакты в 1 случае (25%) умеренно снижали качество полученного изображения.
Артефакты от движения (глотание во время исследования) встречались у 1 пациента (1%). Данные артефакты сильно усложняют интерпретацию КТ-данных, если они попадают на зону интереса. Нужно помнить, что особенно это важно в случае необходимости проведения измерений, которые в данном случае являются недостоверными. Случай требовал проведения повторного КТ-исследования (рис. 5).
Рис. 4. КТ. а - аксиальная плоскость изображения. Артефакты от брекет-системы, мостовидной конструкции. б - трехмерная реконструкция в костном режим. Качество реконструкции снижено за счет артефактов от мостовидных конструкций
Рис. 5. КТ. Аксиальные срезы на различных уровнях верхней челюсти (а, б). Артефакты от движения
Данные по оценке наличия артефактных изображений обобщены в табл. 1.
Обсуждение полученных результатов. На основании проведенного исследования, мы пришли к выводу, что компьютерная томография на сегодняшний день является наиболее полным методом обследования пациентов с врожденными аномалиями зубочелюстной системы. Компьютерная томография в отличие от телерентгенографии головы и ортопантомографии дает возможность оценить всю комплексную картину имеющейся патологии. На основании данных КТ возможно визуализировать структуры лицевого скелета в трехмерном объемном виде, что дает возможность хирургу не только оценить саму зубочелюстную аномалию (особенности формы челюстей, симметричность поражения, тип окклюзии зубных рядов, расположение, форма зубов, состояние височно-нижнечелюстных суставов), но и спланировать хирургическое вмешательство (цефалометрический анализ, оценка положения каналов нижнечелюстных нервов, виртуальные ортогнатические операции).
Таблица 1. Влияние различных артефактов на интерпретацию КТ-изображения
Двухмерные реконструкции также являются незаменимыми в протоколе обследования пациентов с врожденными зубочелюстными аномалиями. На их основании возможно детально оценить структуру костной ткани челюстей, зубов, состояние височно-нижнечелюстных суставов, околоносовых синусов, полости носа, а также проследить ход каналов нижнечелюстных нервов на всем протяжении, что принципиально при оперативном вмешательстве на нижней челюсти.
Единственными ограничениями для оценки КТ-изображений являются артефакты. Брекет-системы являются наиболее часто определяемыми конструкциями, установленными у данной группы пациентов. Они дают артефакты, которые хоть в большом проценте случаев и влияют на качество построения трехмерных реконструкций, но не затрудняют оценку самой патологии. Артефакты от пломбировочного материала не сказываются на обработке и анализе окружающих костных и мягкотканных структур. Несъемные мостовидные конструкции (особенно) и коронки затрудняют визуализацию зубов в области артефактов и значительно снижают качество проводимых трехмерных реконструкций. В случае необходимости детального исследования зубов, костной структуры данной зоны преимущество имеет ортопантомография или прицельная рентгенография.
Также крайне важным моментом является неподвижность пациента во время исследования. При движении пациента возникшие артефакты могут привести к ошибкам интерпретации изображения, и это требует повторного исследования. Во избежание этого, необходима прочная фиксация головы при помощи специальных ремней, а также информирование пациента о правилах поведения во время исследования (пациент должен не дышать и не глотать). При соблюдении данных правил артефакты от движения не встречаются.
Выводы. Компьютерная томография является самым информативным методом исследования у пациентов с врожденными аномалиями зубочелюстной системы и должна проводится всем пациентам на этапе предоперационной подготовки и планирования. Для полной оценки патологии важно использование как трехмерных, так и двухмерных реконструкций.
Затруднение визуализации, влияющее на интерпретацию КТ-изображений, встречается только при наличии мостовидных металлических конструкций или при неадекватно выполненном исследовании (движение пациента во время исследования).
Список использованных источников
1. Алимский A.B., Алиева Р.К. Частота аномалий зубочелюстной системы у школьников в различных регионах Азербайджана// Ортодент инфо. - 1999. - №2. - С. 36-37.
2. Вакушина Е.А. Распространенность, диагностика и лечение зубочелюстных аномалий и деформаций в подростковом и юношеском возрасте: Автореф. дис. ... канд. мед. наук. - Воронеж, 1999. - 18 с.
3. Проффит У.Р. Современная ортодонтия. - М.: МЕДпресс-информ, 2006. - 559 с.
4. Персин Л.С. Ортодонтия. Современные методы диагностики зубочелюстно-лицевых аномалий. - М.: ООО «ИЗПЦ «Информкнига», 2007. - 248 с.
5. Дробышев А.Ю., Анастассов Г. Основы ортогнатической хирургии. - М.: Печатный город, 2007. - 55 с.
6. Клипа И. А. Клиника, диагностика и комбинированное лечение взрослых пациентов с аномалиями и деформациями челюстно-лицевой области, сопровождающимися сужением верхней челюсти: Автореф. дис. ... канд. мед. наук. - М., 2012. - 20 с.
7. Паслер А.Ф., Виссер Х. Рентгенодиагностика в практике стоматолога. - М.: МЕД-пресс-информ, 2007. - 352 с.
8. Yэldэrэm E., Цlmez H., Gцrgьlь S.,Gцkзe S., Sag?dэз D., Karaзay S. Evaluation of differences between two and three dimensional cephalometric measurements// Gьlhane Tэp Derg. - 2011. - Vol. 53. - P. 43-49.
9. Quintero J.C., Trosien A., Hatcher D., Kapila S. Craniofacial imaging in orthodontics: historical pespective, current status, and future developments// Angle orthod. - 1999. - Vol. 69. - P. 491-506.
10. Nalзaci R., Цztьrk F., Sцkьcь O. A comparison of two-dimensional radiography and three-dimensional computed tomography in angular cephalometric measurements// Dentomaxillofacial Radiology - 2010. - Vol. 39. - N. 75-94. - P. 100-106.
11. Аржанцев А.П. Диагностические возможности компьютерной ортопантомографии. Учебно-методические рекомендации. - М.: “Перемена”, 2006. - 21 с.
12. Larheim T.A., Westesson P.-L. Maxillofacial imaging. - Springer, 2008. - 400 p.
13. Druelinger I., Guenther M., Marshand E.G. Radiographic evaluation of the facial complex// Emerg Med Clin North Am. - 2000. - Vol. 18. - P. 393-410.
14. Cavalcanti M.G.P., Rocha S.S., Vannier M.V. Craniofacial measurements based on 3D-CT volume rendering: implications for clinical applications// Dentomaxillofacial Radiology. - 2004. - Vol. 33. - P. 170-176.
15. Rossini G., Cavallini C., Cassetta M., Barbato E.. 3D cephalometric analysis obtained from computed tomography. Review of the literature// Ann Stomatol (Roma). - 2011. - Vol. 2. - P. 31-39.
16. Park J.-W., Kim N., Chang Y.-I. Comparison of landmark position between conventional cephalometric radiography and CT scans projected to midsagittal plane// Korean J Orthod. - 2008. - Vol. 38. - P. 427-436.