Материал: Методичка. Острый живот в гинекологии

Приложение № 3

СИТУАЦИОННЫЕ ЗАДАЧИ

Задача № 1

К., 27 лет, поступила в гинекологическое отделение в состоянии средней тяжести, с жалобами на слабость, головокружение, схваткообразные боли внизу живота справа, мажущиеся кровянистые темного цвета выделения из влагалища. В анамнезе 1 роды и 2 медицинских аборта. Три дня назад на фоне задержки менструации на 2 недели появились схваткообразные боли внизу живота справа, обморочное состояние и кровянистые выделения из влагалища мажущегося характера. Сегодня приступ боли повторился и появилась резкая общая слабость. При поступлении умеренная бледность кожных покровов, АД 95/60 мм рт. ст., пульс 92 уд./мин, ритмичный. Живот мягкий, болезненный при пальпации над лоном, где отмечается притупление перкуторного звука и слабо выраженный симптом Щеткина— Блюмберга. При влагалищном исследовании: смещение шейки матки резко болезненно, задний свод нависает, пальпация его болезненна, матка увеличена до 5-6 недель беременности, размягчена, слегка болезненна при смещении, справа от матки пальпируется образование размерами 10x5x4 см, слегка болезненное при пальпации. Выделения тѐмнокровянистые в небольшом количестве.

Вопросы:

1.Ваш диагноз?

2.Дополнительные методы диагностики пациентки?

3.Лечение?

Задача № 2

И., 37 лет, поступила с жалобами на боли внизу живота, тошноту, рвоту, озноб. Газы отходят плохо. В анамнезе 2 родов, 4 медаборта. Последний осмотр гинекологом был около 2 лет назад. Больна 4 дня, когда после физического напряжения появились интенсивные боли внизу живота слева, был жидкий стул и двукратная рвота. Доставлена в райбольницу с диагнозом гастроэнтероколит. Осмотрена гинекологом на 3 день и переведена в гинекологическое отделение. Объективно умеренная

45

бледность кожных покровов, язык сухой, обложен беловатым налетом, температура 38,2 градуса, пульс 108 уд./мин. удовлетворительного качества. Живот незначительно вздут, мягкий, в нижних отделах выражены симптомы раздражения брюшины. Над лоном пальпируется плотная туго-эластичная опухоль, верхний полюс которой на 4 п/п выше лона. При внутреннем исследовании матка небольших размеров, плотная, отклонена кзади, смещение ее болезненно. Слева и спереди от нее определяется округлое, резко болезненное, ограниченно подвижное образование размерами 12x14x10 см. Придатки матки справа не увеличены. Выделения светлые, слизистого характера.

Вопросы:

1.Ваш диагноз?

2.Что делать?

3.С какими заболевания можно провести дифференциальную диагностику?

Задача № 3

Вгинекологическое отделение из ЦРБ доставлена 3., 34 лет, в состоянии тяжелого шока. Около 7 часов назад был произведен криминальный аборт на сроке 12-13 недель. При опорожнении матки во влагалище была низведена петля нисходящей кишки с полным поперечным ее разрывом (аборт производила медсестра на дому). При поступлении: состояние тяжелое, заторможена, кожные покровы бледные с сероватым оттенком, покрыты потом. Черты лица заострены. АД 80/40 мм рт. ст., пульс нитевидный, частый. Живот вздут, напряжен, резко болезнен, в отлогих местах притупление перкуторного звука. Из влагалища на 4-5 см выступает разорванная петля кишки. Выделения кровянистые в умеренном количестве.

Вопросы:

1.Ваш диагноз?

2.Тактика хирурга?

Задачи №4

Больная А. 18 лет, поступила экстренно в гинекологическое отделение, с жалобами на боли внизу живота справа, иррадиирующие в поясницу. Заболела остро 2 часа назад, боли усиливаются, была рвота.

Менструации с 13 лет, умеренные, по 3-4 дня, через 28 дней. Последняя менструация закончилась 3 дня назад. Половой жизнью не жила. Гинекологом ранее не осматривалась.

Состояние средней тяжести, кожные покровы бледные. t 37,2°, Ps100 уд.в

46

мин., АД120/80 мм. рт. ст., язык влажный. Живот вздут, болезненный, при пальпации, в нижних отделах больше справа, с-м Щеткина-Блюмберга слабо выражен, напряжение мышц отсутствует. Анализ крови: эр-тов 3,6/л., Hb 126 г/л, л- тов12/л., СОЭ25 мм./ час. При бимануальном исследовании: тело матки маленькое, в anteflexio, резко болезненное при пальпации. Область левых придатков без патологии. Правые придатки осмотреть из-за резкой болезненности не удалось. Своды и параметрии свободны.

В экстренном порядке произведена диагностическая лапароскопия, обнаружено: матка и левые придатки не изменены. Правый яичник замещен образованием, темно-багрового цвета, с множественными мелкими кровоизлияниями в стенке, на длинной ножке, перекрученной на 360°. В состав ножки вошли труба, собственная связка яичника, воронко-тазовая связка и край большого сальника. При осмотре опухоли случайно зажимом повреждена капсула опухоли - излилось около 20 мл. густой, сальной жидкости с волосами.

Вопросы:

1.Ваш диагноз?

2.Тактика хирурга?

Задача № 5

Больная В., 28 лет, обратилась к врачу женской консультации с жалобами на повышение температуры до 38,4°, плохое самочувствие, боли внизу живота и поясничной области. В анамнезе: 3 беременности: 1-я-закончилась искусственным абортом по желанию женщины, 2-я - родами в срок без осложнений, 3-я - самопроизвольным абортом при сроке беременности 10 недель. В послеабортном периоде было сильное кровотечение, дважды производилось выскабливание матки, после которого длительно продолжались кровянистые выделения из половых путей, сохранялась субфебрильная температура. Был поставлен диагноз - метроэндометрит и сальпингоофорит; получала противовоспалительную терапию. Выписана на 16-й день после аборта. Считает себя больной после самопроизвольного аборта и выскабливания полости матки. Через 2 мес. после выписки из стационара у больной под влиянием переохлаждения произошло обострение воспалительного процесса придатков матки, сопровождавшееся нарушением менструальной функции. Была госпитализирована в стационар, где ей проводили противовоспалительную терапию. Неделю назад больная заболела гриппом с повышением температуры тела до 38,6°С, после чего возникли сильные боли внизу живота, иррадиирующие в ногу. На 5 дней раньше обычного началась мен-

47

струация. Прием анальгетиков не уменьшил болевого синдрома. Отметила появление рези при мочеиспускании, в связи с чем больная обратилась к врачу.

При осмотре: живот мягкий, резко болезненный при пальпации в нижних отделах. Отмечается небольшое напряжение мышц передней брюшной стенки в нижних отделах живота. Аппендикулярные симптомы отсутствуют. Симптом Щеткина-Блюмберга отрицателен, симптом Пастернацкого отрицателен с обеих сторон.

При вагинальном осмотре: из внутреннего зева темнокровянистые выделения в небольшом количестве. Матка не увеличена, обычной формы и консистенции, в правильном положении, подвижна, чувствительна при пальпации. С обеих сторон пальпируются резко болезненные, увеличенные в размерах придатки.

Вопросы:

1.Поставьте диагноз.

2.Какова возможная причина возникновения заболевания?

3.Методы диагностики в стационаре?

4.С какими заболеваниями надо провести дифференциальный диагноз?

5.Назначьте лечение.

Задача № 6

Больная У., 22 лет, была доставлена в стационар в связи с резкими болями внизу живота, ознобом, повышением температуры тела до 38,8°С.

В анамнезе: 2 беременности, из них 1 - закончилась срочными родами, 1 - искусственным абортом. В послеабортном периоде возникло двустороннее воспаление придатков матки с частыми обострениями. Последнее обострение произошло 2 мес назад. В стационаре в течение 2 нед проводилась противовоспалительная терапия.

Заболела остро, когда на фоне заканчивающейся менструации внезапно появились боли внизу живота, больше справа, иррадиирующие в правую ногу, был озноб, временами беспокоила тошнота, дважды была рвота. Температура тела повысилась до 38,2°, в связи с чем больная доставлена в больницу машиной "скорой помощи".

При осмотре: отмечается выраженная болезненность в нижних отделах живота, больше справа. Симптом Щеткина положителен. Имеется небольшая ригидность мышц передней брюшной стенки в области наиболее выраженной болезненности.

При вагинальном осмотре: из цервикального канала выделяется темная кровь в небольшом количестве. Матка не увеличена, безболезненная. Справа и кзади от нее пальпируется образование, исходящее из придатков, плотноэластичной кон-

48

систенции, размерами 9,0х6,0см. Левые придатки матки также увеличены, мягко-

ватой консистенции. Задний свод влагалища не выбухает.

ОАК: Нв-120г/л, Эр.-4,0х1012л, Л-13,4х109л, СОЭ-18мм/ч,

ОАМ: с/ж, уд.вес-1012, белок-отр, Л-3-4, Эр.-0-2.

При пункции заднего свода влагалища получено 5мл серозно-гнойного экссудата.

Вопросы:

1.Сформулируйте и обоснуйте диагноз?

2.Какие дополнительные методы исследования нужно провести?

3.С какими заболеваниями надо провести дифференциальный диагноз?

4.Каковы принципы лечения данного заболевания?

Задача № 7

Больная В., 25 лет, обратилась в стационар в связи с болями внизу живота и длительными мажущими темнокровянистыми выделениями из половых путей, повышением температуры тела 36,9°С.

В анамнезе: было 2 беременности: 1-я закончилась родами в срок без осложнений, 2-я (2 года назад) - искусственным абортом. В послеабортном периоде было воспаление придатков матки (двустороннее), которое часто обострялось, в основном, под влиянием переохлаждении или простудных заболеваний. Считает себя больной в течение последних 2 недель, когда появились схваткообразные боли внизу живота с иррадиацией в прямую кишку. Обратилась к врачу женской консультации, который поставил диагноз угрожающий аборт. От госпитализации больная отказалась. Вскоре к болям присоединились темнокровянистые выделения из влагалища. При повторном осмотре гинекологом было установлено, что матка отстает в своем развитии (на 2 нед меньше предполагаемого срока беременности). Отмечалось двустороннее увеличение придатков матки, больше слева. Больная была госпитализирована.

Живот мягкий, болезненный при пальпации в нижних отделах. Перитонеальных симптомов нет. Симптом Пастернацкого отрицателен с обеих сторон.

При вагинальном осмотре: из цервикального канала выделяется темная кровь

вскудном количестве. Матка увеличена до 5-6 недель беременности, размягчена,

вправильном положении, безболезненна при пальпации. Правые придатки без особенностей, левые - сливаются с инфильтратом плотноватой консистенции, размером 10х12 см. Инфильтрат неправильной овальной формы, болезнен при пальпации, располагается в позадиматочном пространстве, его нижний полюс вы-

пячивает задний свод влагалища. Пальпация заднего свода болезненна.

ОАК: Нв-96г/л, Эр.-3,0х1012л, Л-7,4х109л, СОЭ-8мм/ч,

49