Материал: Медиальные переломы бедренной кости

Современные методы лечения медиальных переломов шейки бедренной кости.

Выбор способа хирургического лечения медиальных переломов зависит состояния больного, характера перелома и состояния костной ткани.

Для остеосинтеза переломов шейки бедренной кости применяют спонгиозные канюлированные винты диаметром 6,5 мм, конструкции DHS (dynamic hip screw), угловые 130 градусов пластины.

Спонгиозные канюлированные винты вводят по направляющим спицам из кондуктора, расположенного в подвертельной области бедра под контролем электронно-оптического преобразователя (ЭОП). Эта операция малотравматичная и подходит для больных в возрасте старше 60 лет.

Разрез 4-5 см в области ската большого вертела. После рассечения фасции при помощи узкого элеватора производиться расщепление мышц до кости. Острым пробойником наносятся три отверстия в виде треугольника с вершиной у основания вертела. Для создания канала у больных пожилого и старческого возраста не пользуются сверлом и метчиком.

Под контролем ЭОП проксимальный винт с шайбой проводится в верхний квадрант головки до субхондрального слоя. По сопротивлению руке при его введении можно косвенно судить о плотности кости. Следующие два винта проводятся в нижний квадрант ближе к дуге Адамса. Два-три шва на мышцы и фасцию. Дренирование раны если необходимо. Швы на кожу. Продолжительность операции 20-30 мин. Время рентген-экспозиции около 5-7 мин. Отказ от применения направляющих спиц, сверла и метчика (при остеопорозе) максимально упрощают операцию и сокращают ее время.

У больных молодого возраста с нормальной плотностью костной ткани техника операции несколько отличается. При помощи направителя спиц АО по середине диафиза у основания вертела вводится спица Киршнера. По ней канюлированным сверлом рассверливается канал, не доходящий на 1-1,5 см до субхондрального слоя головки. Спицу не удаляют. Затем канал «проходят» метчиком и по каналу вводится канюлированный винт АО, притом последние обороты винта в ненарезанной субхондральной части обеспечивают выраженную компрессию перелома. Аналогично вводятся два нижних винта.

Остеосинтез динамическим компрессирующим бедренным винтом (DHS)

Пациентам молодого и зрелого возрастов целесообразно выполнять остеосинтез динамическим компрессирующим бедренным винтом (DHS) , поскольку эта операция позволяет прочно закрепить отломки шейки и головки бедра по отношению к диафизарной части, а также предупредить не сращение перелома путем постоянной межотломковой компрессии. Проведение этой операции отличается более травматичным операционным доступом. Последние разработки группы АО рекомендуют введение дополнительного стягивающего шурупа для усиления ротационной стабильности. Эта технически более сложная методика требует обнажения подвертельной области на протяжении 7-8 см. Несмотря на большую техническую сложность остеосинтеза динамическим винтом АО, в сравнении с остеосинтезом винтами, необходимо отметить серьезное преимущество метода, выражающееся в возможности осуществления ранней дозированной нагрузки на ногу в послеоперационном периоде. Фиксатор DHS позволяет начать дозированную нагрузку уже через 3-4 недели после операции без угрозы потери фиксации.

Остеосинтез угловой 130 градусов пластиной

Больным пожилого и старого возрастов с дефицитом минеральной плотности более 30% показан остеосинтез угловой 130 градусов пластиной. Не смотря на травматичность этой операции в сравнении с введением канюлированных спонгиозных винтов, фиксация угловой пластиной обладает высокой ротационной и мигрирующей стабильностью. Открытый остеосинтез дает возможность видеть перелом, определить жизнеспособность и решить окончательный вопрос о целесообразности остеосинтеза или эндопротезирования.

При выполнение этого метода остеосинтеза используют модифицированный передне-боковой доступ по Watson-Jones. Рассекют Fascia lata параллельно кожному разрезу. Входят в слой между М. gluteus medius и М. glutens minimus с одной стороны и Tensor fasciae latae с другой. Необходимо сохранить нерв, идущий к Tensor fasciae latae. Далее выделяют межвертельную зону. Этого достигают путем L-образного отсечения прикрепления М. vastus lateralis и отведения этой мышцы вентрально и проксимально.

Затем вскрывают капсулу сустава параллельно оси шейки и при помощи трех ретракторов обнажают перелом. Острие первого ретрактора шириной 16 мм с длинным зубом проводят над передним краем вертлужной впадины. Второй крючок Хомана должен иметь короткий зуб. Его забивают краниальнее приблизительно в середину шейки. Здесь он не может нарушить кровоснабжения головки. Третий ретрактор проводят под шейкой. Стабилизация головки всегда сложна. Иногда удается ее удержать на месте путем забивания в ее нижнюю половину острия 8-мм ретрактора.

Затем необходимо подготовить точку введения установочного долота и ввести установочное долото и две 2.5-мм спицы Киршнера так далеко, как это необходимо при конкретном переломе. Клинок установочного долота должен пройти как можно ближе к бедренной шпоре.

Для репозиции перелома прежде всего необходимо выполнить аккуратную ротацию кнаружи и приведение ноги. Затем при помощи осторожной тракции, ротации кнутри и отведения ноги выполните точную анатомическую репозицию. Репозиция значительно облегчена при возможности надежного управления головкой при помощи 8-мм ретрактора. Перелом стабилизируется путем введения в головку двух спиц Киршнера толщиной 2,5 мм, которые служат также и направляющими спицами для введения установочного долота. Затем необходимо согнуть тазобедренный сустав на 90º и проверить правильность репозиции.

Следующим важным этапом является вколачивание перелома. Ногу необходимо отвести и ротировать кнутри. Внутренняя ротация важна для предупреждения ретроверсии головки после достижения вколочения. Затем надо взять расщепленный молоток и приложить его к основанию большого вертела и аккуратно ударить по нему молотком для импакции перелома. Это превратит аддукционный перелом в стабильный абдукционный перелом, когда головка находится в положении легкого вальгуса и антеверсии.

Согните бедро вновь на 90º и проверьте результаты репозиции на уровне Calcar femorale. Если все в порядке, то необходимо забить установочное долото еще на 20 мм. Этим продвините его в головку. Необходимо проверить свободу движений в тазобедренном суставе.

Затем удаляют установочное долото и заменяют его угловой пластиной 130º с четырьмя отверстиями. Клинок пластины должен быть, как правило, на 20-25 мм длиннее, чем длина установочного долота, измеренная от точки его введения до пересечения с плоскостью перелома. Проверяют еще раз репозицию, свободу и объем движений в тазобедренном суставе.

Эндопротезирование.

В тех случаях, когда после перелома шейки бедра слишком велик риск таких осложнений, как несращение перелома, остеонекроз головки и шейки бедренной кости (аваскулярный или асептический некроз), что чаще бывает у пожилых пациентов, при значительном смещении отломков, сложном переломе шейки бедра, оптимальным лечением является эндопротезирование тазобедренного сустава.

При эндопротезиовании тазобедренного сустава по поводу перелома шейки бедра выполняется однополюсное эндопротезирование (замещение только шейки и головки бедренной кости) или тотальное эндопротезирование (замещение как шейки с головкой, так и вертлужной впадины).

Однополюстное эндопротезирование тазобедренного сустава применяется редко, как правило, при переломах шейки бедренной кости в пожилом, старческом возрасте и у долгожителей с целью как можно ранней активизации пациента.

Эндопротез состоит из нескольких металлических частей, выполненных из прочных долговечных сплавов. Большинство эндопротезов состоит из ножки, впадины и головки. Как правило, для амортизации и улучшения скользящих качеств, соприкасающихся деталей используется дополнительный вкладыш из полиэтилена.

Для фиксации компонентов эндопротеза к бедренной и тазовой костям используются две технологии: цементное и бесцементное эндопротезирование.

Компоненты эндопротеза могут фиксироваться за счет вколачивания в кость во время операции - так называемая бесцементная фиксация пресс-фит (press-fit). Впоследствии кость прорастает в пористую поверхность или специальные борозды эндопротеза. Чашка при бесцементной фиксации также имеет пористое покрытие для последующего прорастания кости. Чашка может дополнительно фиксироваться винтами. Бесцементный метод фиксации более предпочтителен для молодых пациентов: он обеспечивает хорошую фиксацию благодаря высокой плотности кости.

У пожилых пациентов с переломами шейки бедра чаще выбирают фиксацию эндопротезов с помощью особого полимерного цемента, который обеспечивает быструю и надежную фиксацию даже в условиях снижения прочности и плотности костей, часто наблюдаемой у этой группы пациентов.

В основном при эндопротезировании тазобедренного сустава используются переднебоковые и заднебоковые доступы к тазобедренному суставу. Исторически одним из наиболее часто используемых является стандартный прямой боковой доступ по Хардингу (Hardinge K., 1982). Этот доступ легко выполним, обеспечивает превосходную визуализацию раны, позволяет адекватно управлять конечностью и ориентировать компоненты эндопротеза. При этом возникает необходимость отсечения передней части средней ягодичной мышцы, что нередко приводит к послеоперационной слабости отводящего механизма и связанной с этим хромо то. В связи с большой травматичностью, риском развития осложнений, как во время операции так и в послеоперационном периоде, длительностью пребывания на стационарном лечении, широкое распространение получили малоинвазивные технологии эндопротезирования тазобедренного сустава. Основные преимущества данной технологии заключаются в значительном уменьшении объема интра- и послеоперационной кровопотери; существенном уменьшении болевого синдрома в послеоперационном периоде; сокращении сроков стационарного лечения и послеоперационной реабилитации; возможности ранней активизации (в первые 3 суток), а также переходе к общему режиму в течение 7-10 суток; сокращении общих сроков пребывания в стационаре; снижении риска инфекционных, тромбоэмболических осложнений и осложнений со стороны сердечно-сосудистой и нервной систем; уменьшении или полном отсутствии социальной дезадаптации в силу раннего возвращения к обычной жизни. Отрицательной стороной малоинвазивных методик являются повышенная техническая сложность выполнения, сниженная визуализация хирургического поля.

Преимуществами малоинвазивных доступов являются сохранение отводящей группы мышц, уменьшение величины кожного разреза, ускоренная реабилитация пациентов.

. СПИСОК ИСПОЛЬЗУЕМОЙ ЛИТЕРАТУРЫ

бедренный кость перелом эндопротезирование

1. Уотсон - Джонс Р. 1972г. Переломы костей и повреждения суставов

. Гиршин С.Г. 2004г. Клинические лекции по неотложной травматологии.

. Каплан А.В. 1967г. Закрытые повреждения костей и суставов

. Каплан А.В. 1952г. Переломы шейки бедра

. Бёлер Л. 1937г. Техника лечения переломов

. Черновский В.А. 1958г. Переломы бедра

. Симон Р.Р. 1998г. Неотложная ортопедия конечности

. Анкин Л.И., Анкин И.Л. 2005г. Травматология.

. Н. В. Корнилов. Травматология и ортопедия. Руководство для врачей в 4 томах.

. Сергеев С.В., Загородний Н.В. Современные методы остеосинтеза костей при острой травме опорнодвигательного аппарата. 2008 г.

. А.П. Трачук, В.М. Шаповалов, P.M. Тихилов. Травматология, ортопедия 2000 г.