Материал: Марсельська гарячка

Марсельська гарячка (англ. Spotted fever due to Rickettsia conorii — плямиста гарячка, що спричинена R. conorii)[1] — гостра інфекційна хвороба з групи рикетсіозів, яка характеризується доброякісним перебігом, наявністю первинного афекту та макулопапульозного висипу, збільшенням регіонарних лімфатичних вузлів, інтоксикацією, гарячкою.

1Історія

Вперше хвороба описана в Тунісі у 1910 році A. Конором та А. Брюшем під назвою "туніська плямиста гарячка[2]. В 1923 році Д. Ольмер та Ж. Омер спостерігали в Марселі декілька випадків хвороби, що нагадувала туніську, однак вони не наважились їх об'єднати. В 1925 р. вони припустили, що ця «гарячка — літній тиф» передається за допомогою собачих кліщів[3]. В 1927 році Ж. П'єрі виявив характерний для хвороби первинний афект та дав їй назву «марсельська гарячка». В 1929 році Е. Консейль, що спостерігав ще в 1911 році в Тунісі випадки «плямистої гарячки», звернув увагу, що вона дуже нагадує «марсельську гарячку». Стало зрозумілим, що це одна й таж інфекційна хвороба, що під іншими назвами вона до того була описана в Італії, Португалії та ін. Е. Консейль разом з П. Дюраном в 1930 році підтвердили думку Д. Ольмера та Ж. Омера про передачу хвороби через собачих кліщів — вчені ввели під шкіру добровольців емульсію розтертих кліщів, які були зняті з собаки, що належала жінці, хворій на марсельську гарячку, і через 5 і 7 днів волонтери захворіли.[4]

В 1932 році Г. Бланк й Д. Камінопетрос виділили збудника хвороби з інфікованих кліщів[5], а роком пізніше Е. Брумпт виявив та детально описав збудника після зараження лабораторної тварини кров'ю хворого й порекомендував дати збуднику назву Ricketssia conorii на честь вченого Альфреда Конора, який вперше виявив хворобу[6]. В Україні, у Севастополі А. Я. Алимов вперше виявив марсельську гарячку в 1936 році. Серед літа у лікарні перебував хворий з підозрою на епідемічний висипний тиф. Ця хвороба у такий період року не є характерною, адже висипний тиф зустрічається переважно восені та взимку. Алимов заподозрив у цьому випадку саме марсельську гарячку. На мисливській собаці хворого були у великій кількості виявлені кліщі Rhipicephalus sanguineus, в одного з яких було виявленоо збудника хвороби. Сам хворий неодноразово знімав з своєї собаки кліщів,

Собака, на якій паразитують багато кліщів Rhipicephalus sanguineus.

що насмокталися крові. Зробити це, не раздавлюючи кліщів, не завжди вдається, а отже при раздавлюванні пальці забруднюються вмістом кліща. Якщо потім торкатися парльцями кон'юнктиви ока або слизової входу носа, то рикетсії з кліща проникають всередину організма людини — саме так й заразився хворий, про що зробив висновок Алимов[7]. В 1982 році Д. Раул з співавторами вперше сповістили про смертельний випадок марсельської гарячки[8].

2 Актуальність

Хоча є спроби об'єднати марсельську гарячку з схожими на неї рикетсіозами: астраханською, ізраїльською плямистими гарячками та ін., збудників яких деякі мікробіологи вважають підвидами Ricketssia conorii, однак на даний момент повної впевненості в цьому немає, тому більшість вчених вважає вищесказане недоцільним. Натепер є зрозумілим, що марсельська гарячка достатньо поширена переважно

2

в прибережних районах Португалії, країн Середземного, Мармурового, Чорного, Азовського та Каспійського морів, деяких регіонів субСахарної Африки (ПАР, Сомалі та ін.). Недавно описані нові випадки захворювання, які за підозрою спричинені збудником марсельської гарячки, у Словенії, Албанії, Грузії та Зімбабве[9]. У Португалії щорічна захворюваність найвища в світі — становить 10 осіб на 100 тис. населення, є досить висока летальність аж до 32,2%[10]. У Франції та Італії 5:100 тисяч населення. У країнах Середземноморського басейну реєструється високий рівень серопозитивного прошарку серед населення: на Корсиці та Сицилії — до 20%, в провінції Саламанка в Іспанії — до 70%, в Греції — до 60%. В інших країнах ситуація не вивчена. Захворюваність зростає через збільшення подорожей до ендемічних регіонів, поголів'я бродячих собак. В Україні (переважно в Криму) на даний момент марсельська гарячка є найпоширенішим рикетсіозом, що реєструється, — щорічно відбувається від 20 до 40 випадків. Однак істинна захворюваність, як вважають, набагато більша. Частота випадків марсельської гарячки, пов'язаних з різноманітними подорожами, збільшилася в усьому світі через збільшення поїздок до ендемічних районів, в тому числі й через екологічний туризм.

3Етіологія

Збудником марсельської гарячки є Ricketssia conorii, що має властивості, які притаманні й іншим рике-

тсіям з роду Rickettsia, родини Rickettsiaceae, ряду

Rickettsiales (будова, стійкість, токсигенність, колір та культивування). До цього збудника чутливі морські свинки, білі миші, кролики та мавпи. У штучних умовах R. conorii розмножується у жовтковому мішку курячих ембріонів. На відміну від збудника епідемічного висипного тифу R. conorii при розмножуванні в клітині ніколи не заповнює всю .

Детальніші відомості з цієї теми Ви можете знайти в статті Rickettsiaceae.

4Епідеміологія

4.1Джерело та резервуар інфекції

До цієї інфекції схильні собаки, які є основним джерелом інфекції й найбільш чутливі до цього збудника. Вони найчастіше є носіями. Збудник в них виділяється з крові протягом усього гарячкового періоду. Окрім цього, рідше джерелом інфекції можуть бути шакали, зайці, дикі кролі. Захворілі люди не є заразними.

4 ЕПІДЕМІОЛОГІЯ

Самка собачого кліща Rhipicephalus sanguineus

4.2 Механізм і фактори передачі

Основний механізм — трансмісивний. Переносником інфекції та резервуаром є бурі собачі кліщі

Rhipicephalus sanguineus з роду Ixodida, які можуть жити на різних тваринах: собаках, рогатій худобі, кішках, зайцях, диких кролях, шакалах. Вони присмоктуються і після занесення інфікованого матеріалу, який знаходиться в його тканинах, слизових оболонках та на ураженій шкірі, відбувається зараження. Напившись крові, кліщ на певний час залишає собаку. Цей кліщ здатний завершити свій життєвий цикл в приміщенні і тому може розмножуватися в будинку або в собачому розпліднику. Досить занести декількох кліщів, і незабаром з'явиться ціла колонія. Самка, насмоктавшись крові, відкладає тисячі яєць в щілини собачої будки, тріщини в стінах, після чого гине. Через кілька тижнів вилуплюються личинки. Личинки харчуються і, перелинявши, перетворюються в німф. Німфи знову харчуються, линяють і перетворюються на дорослих кліщів. При сприятливому збігу обставин перетворення яйця на дорослого кліща відбувається за два місяці. Зараження людей відбувається при укусі інфікованого кліща (який людиною практично не відчувається), або втиранні в рану залишків убитого кліща, потраплянні їх на слизові ока, носа, ротової порожнини (контактний механізм). Сам кліщ може бути інфікованим 1,5-2 роки. Кліщам притаманна трансфазова й трансоваріальна передача інфекції в межах свого виду. Переносниками зрідка можуть бу-

ти й інші кліщі — Rhipicephalus simus, Rh. everbsi, Rh. appendiculatus.

4.3Сприйнятливий контингент та імунітет

Хвороба проявляється у спорадичних випадках, або в окремих вогнищах з характерною сезонністю (в Україні з травня по жовтень). Собачий кліщ рідко ку-

сає людину, тому марсельська гарячка відбувається переважно серед тих осіб, що мають тісний контакт з собаками. Так як собаки практично завжди мають постійне місце проживання, утворюється місцеве вогнище, в межах якого реєструється найбільша захворюваність. Бурий собачий кліщ може людині передавати ще й ерліхіоз. Імунітет після перенесення хвороби стійкий. Рецидиви не спостерігаються. Також набутий імунітет захищає й проти інших збудників плямистих рикетсійних гарячок.

5Патогенез

Рикетсії проникають в організм людини через ранку на шкірі, яка утворилася після присмоктування кліща або через кон'юнктиву або через слизові оболонки носу. В місці проникнення збудника утворюється первинний афект у вигляді запального інфільтрату з некрозом у центрі. Він згодом вкривається чорним струпом. Потім збудник проникає у регіонарні лімфатичні вузли, розвивається лімфаденіт. В регіонарних вузлах збудник накопичується і розмножується, зумовлює запальний процес. Далі збудник опиняється у кров'яному руслі, де потрапляє в ендотелій дрібних кровоносних судин, тим самим формуючи судинний гранульоматоз і периваскуліт. Тромботичні ураження на ранніх етапах не характерні. Ріккетсіемія та прогресуюче одночасно порушення фізіології та біохімії ендотеліальних клітин є, як і при інших рикетсіозах, основою патогенезу при марсельській гарячці. Виникає клінічна симптоматика, яка посилюється токсичними і алергічними факторами, які вступають в дію при руйнуванні клітин рикетсій. Одужання наступає внаслідок поступового наростання кількості антирикетсіозних і антитоксичних антитіл.

6Клінічні прояви

6.1Класифікація

Згідно МКХ 10 у розділі І «Інфекційні і паразитарні хвороби», підрозділі «Рикетсіози», класі «Плямисті гарячки (кліщові рикетсіози)» вирізняють «Плямисту гарячку, що спричинена R. сonorii» (А77.1). Марсельську гарячку також розрізняють за ступенем тяжкості: легкий, середньотяжкий й тяжкий. Клінічно розрізнять 3 стадії захворювання: початкова — до появи висипки (2-4 дні); розпалу (3-7 днів) від початку висипки до нормалізації температури тіла; одужання — від нормалізації температури тіла до згасання всіх симптомів.

Первинний афект («чорна пляма») при марсельській гарячці.

6.2 Початкова стадія

Інкубаційний період — 3-18 днів. На початковій стадії зазвичай хвороба починається гостро. З'являється пітливість, підвищується температура тіла, яка сягає 38-40°С. Гарячка має постійний або ремітуючий характер. З'являються помірні ознаки інтоксикації. Первинний афект виникає на 5-7 днів раніше, ніж інші симптоми. Дуже часто він утворюється на місцях, що захищені одягом. На місці укусу кліща утворюється червоний інфільтрат до 3-10 мм в діаметрі з темно-коричневою кіркою у центрі (первинний афект), є регіонарний лімфаденіт з чутливістю збільшеного лімфовузла діаметром до 2-3 см, тоді як на місці афекту хворі суб'єктивних відчуттів не мають. Іноді знайти сам афект можна лише завдяки реґіонарному лімфаденіту. Струп з афекту відпадає на 4-5 день нормальної температури тіла. Утворюється виразка, яка епітелізується через 8-12 днів. Залишається пігментна пляма, яка може зберігатися до 2-3 років. При зараженні не через укус первинного афекту немає, однак при попаданні збудника через кон'юнктиву, остання значно гіперемірована, набрякає, може бути реґіонарний лімфаденіт. Збільшується селезінка, рідше — печінка. Тяжкі прояви уражень ЦНС та серцево-судинної системи зазвичай не відбуваються.

6.3 Стадія розпалу

Характеризується появою на тлі вищезгаданих проявів попередньої стадії рясного макуло-папульозного висипу, яка виявляється у 100% хворих на 2-4 день хвороби. З'являється він на тулубі і досить швидко в подальшому поширюється по всьому тілі, захоплюючи кінцівки, долоні, підошви, шию, обличчя. Осо-

6.4Стадія одужання

Раніше всього висипання зникають на обличчі, потім на тулубі та кінцівках. Триваліша за все вони тримаються на ногах, особливо на гомілках, стопах і підошвах. У вигляді пігментації різної виразності висип може зберігатися більш-менш тривалий час і в стадію видужання. Зникнення пігментації спостерігалося в межах 7-75 днів від початку хвороби. Чим інтенсивніше було висипання і яскравіше забарвлення елементів висипки, тим довше тримається і пігмента-

2.регіонарний лімфаденіт,

3.поліморфний, рясний, поширений по всьому тілу плямисто-папульозний висип.

Такого роду типовий клінічний симптомокомплекс дозволяє за наявності відповідної температурної реакції діагностувати хворобу в ендемічних зонах навіть без лабораторного підтвердження, якщо воно з якихось причин неможливо[12].

8.2Специфічна діагностика

Серологічні тести іноді важко інтерпретувати, тому що рикетсії групи плямистої гарячки часто дають перехресні реакції. Специфічна діагностика як і при інших рикетсіозах натепер включає: РНІФ, ІФА, ПЛР, рідше проводять реакцію зв'язування комплементу (РЗК) і реакція непрямої гемаглютинації (РНГА) з використанням антигенів рикетсій. Позитивний результат можна побачити на 5-7 день хвороби. Реакцію аглютинації (РА) широко використовують, перевага в тому, що вона стає позитивною набагато раніше за серологічні методи. При проведенні серологічних реакцій, важливо спостерігати їх в динаміці для достовірності даних. Можливо також вірусологічне виявлення збудника в кліщах, в афекті та крові хворого, в біопробах на морських свинках.

9Лікування

Етіотропне лікування включає, як й при інших рикетсіозах, застосування доксицикліну по 0,1 г 1 раза на добу або левоміцетину по 0,5 г 4 рази на добу. Лікування проводять протягом 5-7 днів. При марсельській гарячці рекомендують також перорально ципрофлоксацин по 0,5-0,75 г 2 рази на добу також протягом 5-7 днів чи азитроміцин по 0,5 г 1 раз на день протягом 5 днів. До антибіотикотерапії обов'язково додають антигістамінні препарати через значний алергічний компонент в перебігу хвороби, іноді навіть ГКС. В тяжких випадках проводять інтенсивну дезінтоксикаційну терапію.

10 Профілактика

Кожен випадок повинен бути зафіксований, а хворого госпіталізовано. Необхідно провести обстеження для виявлення джерела інфекції, а також осіб, які могли б інфікуватися. Профілактичні заходи в ендемічних зонах наступні: реєстрація та контроль собак, дезінсекція, огляд тіла на наявність кліщів, знищення бродячих собак. Специфічна профілактика на сьогодні не розроблена.

5

[3]Olmer D Sur une infection épidémique, avec exanthème de nature indéterminée. Mars Med 1925;22:1291-3.

[4]Durand P, Conseil E Transmission expérimentale de la fièvre boutonneuse par Rhipicephalus sanguineus. C R Acad Sci [D] 1930;190:1244.

[5] Blanc G, Caminopetros J Etudes épidémiologiques et expérimentales sur la fièvre boutonneuse, faites à l'Institut Pasteur d'Athènes. Arch Inst Pasteur Tunis 1932;343-94.

[6]Brumpt, E (1932). «Longevité du virus de la fièvre boutonneuse (Rickettsia conorii, n. sp.) chez la tique Rhipicephalus sanguineus». C R Seances Soc Biol Fil 110: 1119–1202.

[7]Алымов А. Я. Марсельская сыпная лихорадка. — Сов.

медицина. — 1939.-т. 13.-С. 30.

[8]Raoult D, Kohler JL, Gallais H, de Micco P, Rousseau S, Casanova P Fatal rickettsiosis [letter] [in French] Nouv Presse Med 1982;11:607.

[9]Rovery C; Brouqui P; Raoult D Questions on Mediterranean Spotted Fever a Century after Its Discovery. Emerg Infect Dis. volume 14., p. 1360– 1367, 2008. https://www.ncbi.nlm.nih.gov/pmc/articles/ PMC2603122/

[10]De Sousa R, Nobrega SD, Bacellar F, Torgal J Mediterranean spotted fever in Portugal: risk factors for fatal outcome in 105 hospitalized patients. Ann N Y Acad Sci 2003;990:285-94.

[11]Skerman, VBD; McGowan, V; Sneath, PHA, ред. (1989).

Approved Lists of Bacterial Names (вид. amended). Washington, DC: American Society for Microbiology.

[12]Colomba C1, Saporito L, Polara VF, Rubino R, Titone L. Mediterranean spotted fever: clinical and laboratory characteristics of 415 Sicilian children. BMC Infect Dis. 2006 Mar 22;6:60. https://www.ncbi.nlm.nih.gov/pmc/ articles/PMC1435909/

12Джерела

Інфекційні хвороби (підручник) (за ред. О. А. Голубовської). — Київ: ВСВ «Медицина». — 2012. — С. 778 — 12с. кольор. вкл. (О. А. Голу-

бовська, М. А. Андрейчин, А. В. Шкурба та ін.) ISBN 978-617-505-214-3

11Примітки

[1]Основні синоніми: середземноморська плямиста гарячка, марсельський рикетсіоз, африканський кліщовий тиф, кенійський кліщовий тиф, індійський кліщовий тиф, прищеподібна гарячка, собача хвороба

[2]Conor, A & A Bruch (1910). «Une fièvre éruptive observée en Tunisie». Bull Soc Pathol Exot Filial 8: 492– 496.

Jason F Okulicz. Mediterranean Spotted Fever. eMedicine Specialties. — Infectious Diseases. — Skin and Soft-Tissue Infections. Updated: Jul 30, 2012. http://emedicine.medscape.com/article/ 221240-overview

Марсельская лихорадка. http://www.infectology. ru/nosology/infectious/rikketsiosis/marsel_lich. aspx