Повреждение – от лат. аlteratio – изменение – структурные изменения (клеток и межклеточных структур), сопровождающиеся пониженной жизнедеятельностью – гипобиотические процессы.
К ним относятся: дистрофии, некроз, апоптоз, атрофия.
Дистрофии (от dys – нарушение, tropho – питаю) – сложный общепатологический процесс, в основе которого лежит нарушение тканевого (клеточного) метаболизма, ведущее к структурным изменениям.
Морфологическая сущность дистрофий:
1. увеличение или уменьшение количества каких-то веществ в клетках (жира, гликогена и т.д.);
2. изменение качества (физико-химических свойств) веществ (в норме белки и жиры в мембранах связаны между собой, при патологии их связь разрушается – деструкция липопротеидных комплексов);
3. изменение локализации веществ в организме (в норме желчные кислоты – только в желчи, при патологии – в крови);
4. появление в организме аномальных веществ, которые в норме отсутствуют – амилоид.
Морфогенез – механизмы развития дистрофий:
1. Инфильтрация – избыточное проникновение веществ из крови и лимфы в клетки или межклеточное вещество с последующим их накоплением в клетках, тканях, межклеточном веществе в связи с недостаточностью ферментных систем, метаболизирующих эти продукты (при нефротическом синдроме инфильтрация грубодисперсными белками эпителия канальцев почки, инфильтрация холестерином и липопротеидами интимы аорты при атеросклерозе).
2. Декомпозиция (фанероз) – распад ультраструктур клеток и межклеточного вещества и накопление продуктов обмена в тканях (клетках) (жировая дистрофия кардиомиоцитов при дифтерии, фибриноидное набухание при ревматических болезнях).
3. Трансформация – образование продуктов одного вида обмена из общих исходных продуктов, появление их в необычном месте (жиры и углеводы превращаются в белки; глюкоза – в гликоген).
4. Извращенный синтез – синтез в тканях или клетках веществ, не встречающихся в норме (синтез аномального белка амилоида; алкогольного гиалина в гепатоцитах, гликоген в эпителии узкого сегмента нефрона при сахарном диабете).
Классификация дистрофий:
1. По локализации (преимущественной):
a. паренхиматозные;
b. сосудисто-стромальные;
c. смешанные.
2. По преобладанию вида нарушенного обмена:
a. белковые;
b. жировые;
c. углеводные;
d. минеральные.
3. По распространенности процесса в организме:
a. общие (во всем организме);
b. местные (в одном органе).
4. По происхождению:
a. врожденные (генетические дефекты, чаще наследственные, например, недостаточность лизосомальных ферментов – болезни накопления).
b. приобретенные;
Паренхиматозные дистрофии – качественные и количественные структурные изменения в клетках паренхимы, обусловленные нарушением обмена веществ.
Паренхима – часть органа, высокоспециализированная в функциональном отношении, обеспечивающая выполнение его специфической функции – кардиомиоциты, гепатоциты, эпителий почечных канальцев, эпителий желез (слюнных желез, желудка), ациноциты pancreas и т.д.
1. По виду нарушенного обмена паренхиматозные дистрофии м.б.:
a. белковые;
b. жировые;
c. углеводные.
Электронно-микроскопическое и гистоферментохимическое изучение зернистой дистрофии показало, что в ее основе часто лежит не накопление белка в цитоплазме, а увеличение объема ультраструктур за счет их отека и деструкции. Вместе с тем морфологическая картина, подобная зернистой дистрофии, может возникать при гипертрофии и гиперплазии ультраструктур клеток паренхиматозных органов как выражение их функционального напряжения и адаптации к избыточной нагрузке в ответ на различные воздействия. Зернистая дистрофия появляется в клетках в начале декомпенсации функции органа.
Зернистую дистрофию (мутное, тусклое набухание) вызывают даже незначительные повреждающие факторы: легкие инфекции, интоксикации (экзо- и эндогенные), повышение температуры тела.
Макроскопически: органы слегка увеличены в объеме, дряблые, с тусклой матовой поверхностью среза, бледные. Микроскопически выявляется мелкая зернистость в цитоплазме, бледность окраски ядер, нечеткость границ клеток, увеличение их в объеме.
Исход: чаще – возврат к норме, редко – переход в гиалиново-капельную дистрофию или некроз отдельных клеток.
2. Вакуольная дистрофия – характеризуется появлением в цитоплазме клеток вакуолей, заполненных жидкостью.
Причины:
1. вирусные инфекции (вирусный гепатит – вакуольная дистрофия гепатоцитов);
2. действие токсинов, токсических в-в (гликоли – многоатомные спирты (антифриз, тормозная жидкость – этиленгликоль, пропиленгликоль) – вакуольная дистрофия эпителия почечных канальцев – острая почечная недостаточность);
3. нарушение электролитного баланса (гипокалиемия при неконтролируемом приеме диуретиков – вакуольная дистрофия эпителия почечных канальцев);
4. гипоксия (миокард – при ишемии (уменьшении притока крови)).
Патогенез:
1. повышение проницаемости лизосомальных мембран → выход гидролитических ферментов в цитоплазму → растворение, лизис белковых структур, органелл → фокальный колликвационный некроз клетки.
2. повышение проницаемости мембран клеток приводит к гидратации цитоплазмы и возникновению вакуолей.
Морфология:
Макро: орган увеличен, бледный, дрябловатый.
Микро: вакуоли (мелкие пустоты) четко или нечетко отграниченные в цитоплазме. Цитоплазма прозрачна, ажурна, кружевная из-за множества мелких вакуолей.
Исходы:
1. если устранить причину, возможен возврат к норме (например, при вирусном гепатите обратимый процесс);
2. если причина не устранена – переход в баллонную дистрофию (мелкие вакуоли сливаются, образуя одну большую вакуоль: ядро оттеснено на периферию; необратимый процесс – тотальный колликвационный некроз – гибель клетки).
Значение для организма – велико – м.б. причиной недостаточности функции органа (печеночной, почечной, сердечной и т.д.) и, следовательно, причиной смерти.
3. Гиалиново-капельная дистрофия – встречается редко, хар-ся наличием в цитоплазме клеток крупных гиалиноподобных капель (гранул белка) – фокальный коагуляционный (свертывание белка) некроз клетки.
Чаще – в почках, реже – печени, совсем редко – в миокарде.
В эпителии канальцев почки – при нефротическом синдроме – когда в первичной моче много белка. Эпителий канальцев реабсорбирует этот белок, который накапливается в цитоплазме. Это происходит вследствие недостаточности лизосомального аппарата, поэтому белок не успевает рассасываться, вступать в метаболизм.
В печени – при алкоголизме, когда происходит фокальный коагуляционный некроз гепатоцитов.
По механизму – инфильтрация. Редко возможна в цитоплазме гепатоцитов при гепатитах и циррозах печени в виде локальных некрозов в цитоплазме. При длительной алкогольной интоксикации, билиарном и индийском детском циррозах в гепатоцитах появляются тельца Маллори – особый белок алкогольный гиалин (извращённый синтез).
Исход: неблагоприятный, завершается тотальным коагуляционным некрозом клетки.
Значение для организма – происходит резкое снижение функции – массивная протеинурия, цилиндрурия, гипопротеинемия, нарушения электролитного баланса. Нарушение белоксинтетической, желчеобразующей и др. ф-ций печени.
4. Роговая дистрофия – усиленное ороговение в коже или появление роговых масс в неороговевающем эпителии (слизистых оболочек полости рта, пищевода, матки и др., где в норме нет рогового в-ва – кератина).
Роговая дичтрофия м.б. приобретенной местной – лейкоплакия (leukos – белый, plaq – место, площадь).
Причины:
1. хронические воспаления, вызванные инфекцией, действием физических и химических факторов (курение),
2. -гипо- и авитаминоз А.
Микро:
1. гиперкератоз – появление или увеличение кол-ва роговых масс;
2. паракератоз – наличие кератина в живых клетках, сохранивших ядра;
3. акантоз – удлинение эпидермальных выростов и, соответственно, сосочков дермы;
4. клеточные воспалительные инфильтраты – в подлежащих тканях, субэпителиальном слое.
Лейкоплакия – предраковое состояние!!!
Общая врожденная роговая дистрофия – ихтиоз – (ихтиос – рыба) – гиперкератоз в коже, кожа как рыбья чешуя. Тяжелые формы несовместимы с жизнью, т.к. нарушены потовыделительная, газообменная, терморегуляционная и защитная функции кожи.
появление жира в свободном, несвязанном состоянии в цитоплазме клеток.
В организме есть лабильный и стабильный жир. Жировая паренхиматозная дистрофия связана с нарушением обмена стабильного жира (в норме жир цитоплазмы клеток связан с белками – липопротеидные комплексы – морфологически не выявляется).
Ее сущность – это появление в клетках паренхимы жира в свободном состоянии. Он может выявляться морфологически. При окрашивании гематоксилином и эозином (Г & Э) в клетках видны вакуоли – пустоты на месте экстракции жира, т.к. в процессе гистологической обработки тканей жир вымывается органическими растворителями – спирт, ксилол, хлороформ. Если сделать срез без экстракции жира (с замороженных образцов), то его можно выявить гистохимически с помощью красителей: судан-III – оранжевый, судан-IV – красный, судан чёрный и осмиевая кислота – чёрный.
Причины:
1. тяжелые инфекции (дифтерия, ТВС, вирусный гепатит С и др.);
2. интоксикации (экзогенные – этиловый спирт; эндогенные – уремия, желтуха, эклампсия, сахарный диабет, опухолевая интоксикация);
3. гипоксия – недостаток О2 – при общем хроническом малокровии, б-нях легких, сердца и др.
4. сахарный диабет.
Патогенез:
1. декомпозиция – распад сложных липопротеидных комплексов – отдельно жир и белки – все причины;
2. инфильтрация – жир приносится током крови, лимфы, но не вступает в метаболизм, не окисляется в клетке из-за гипоксии – недостаток О2, интоксикации, инфекции – повреждение ферментов;
3. трансформация – переход углеводов в жиры, например, при сахарном диабете.
Морфология:
Макро: орган увеличен, бледный (сдавливаются капилляры увеличенными в размере клетками, цитоплазма которых содержит жир), желтый, глинистый (жир желтого цвета), тестоватый (по консистенции).
Печень – сравнивают с гусиной.
В миокарде – тигровое сердце: желтые полосы чередуются с красновато-коричневатыми под эндокардом, т.к. жир в цитоплазме не всех, а части кардиомиоцитов (преимущественным поражением мышечных клеток вокруг венул и вен).
Микро – оптически пустые вакуоли на месте жировых капель (Г & Э). Для выявления жиров нужны гистохимические методы и замороженные (криостатные) срезы.
Исходы – возврат к норме или гибель клетки.
Значение – ведет к недостаточности органов, м.б. причиной смерти – альтеративный миокардит при дифтерии (в основе – острая жировая паренхиматозная дистрофия).
Углеводы, которые м.б. выявлены гистохимически:
1. гликоген;
2. гликозаминогликаны (мукополисахариды):
a. нейтральные (прочно связаны с белками);
b. кислые (непрочно связаны с некоторыми метаболитами): гиалуроновая, хондроитинсернистая кислоты, гепарин, гепарансульфат;
1. муцины;
2. мукоиды.
Основные нарушения обмена – гликогена и гликопротеидов.
Гликоген – депо в печени и скелетных мышцах – лабильный, в других клетках – стабильный (структурный).
Гистохимически – ШИК-реакция и кармин Беста (красное окрашивание).
Нарушения обмена гликогена: увеличение или уменьшение его кол-ва; появление в необычном месте.
М.б.:
1. приобретенная – сахарный диабет;
2. врожденная (наследственная) – гликогенозы: отсутствуют или недостаточно ферментов, которые расщепляют гликоген – он депонируется – болезни накопления (Гирке, Помпе, Мак-Ардля и др.).
Сахарный диабет – недостаток инсулина → глюкоза не усваивается тканями → гипергликемия, глюкозурия.
В печени – нарушение синтеза гликогена → инфильтрация жирами → жировая дистрофия печени («пустые ядра» – жир в ядрах).
В почках – глюкозурия → инфильтрация эпителия канальцев (клетки светлые, с пенистой цитоплазмой, зерна гликогена в эпителии и просвете канальцев).
Нарушения обмена гликопротеидов: накопление в клетках муцинов и мукоидов (слизистых и слизистоподобных веществ).
Основа наследственного заболевания муковисцидоза:
изменение качества слизи (густая, вязкая);
плохое выведение слизи;
ретенционные кисты + склероз (другое название – кистозный фиброз).
Локализация: экзокринные железы (поджелудочная, бронхиальные железы, пищеварительный тракт, мочевыводящие пути, желчные пути, потовые и слезные железы.
Исход – зависит от степени и длительности: регенерация эпителия – восстановление слизистой; атрофия, склероз, недостаточность функции.
Слизистоподобные вещества (псевдомуцины) – в коллоидном зобе щитовидной железы.
В бронхах – приобретенная углеводная дистрофия: причина – воспаление:
гиперсекреция, изменение свойств слизи; гибель и десквамация эпителия;
обтурация слизью выводных протоков → образование кист;
обтурация просвета бронхов → ателектазы, пневмония.