Материал: Кл.Рек. Лихорадка (ЛБОИ)
Лечение
Консервативное лечение
• Рекомендовано назначение антибактериальной терапии при бактериальных или предположительно бактериальных формах ЛБОИ
(Сила рекомендаций – 1; достоверность доказательств – В)
Комментарии:
♦ Детям с симптомами токсикоза показано введение антибиотика
♦ Детям без симптомов токсикоза показано проведение общего клинического анализа крови:
- при уровне лейкоцитов > 15 х 109/л – введение антибиотика;
- при уровне лейкоцитов < 5 х 109/л – исключение гриппа, энтеровирусной инфекции, сепсиса;
- при уровне лейкоцитов 10-15 х 109/л и:
- СРБ > 70 мг/л – введение антибиотика;
- СРБ < 70 мг/л – анализ на ПКТ;
- ПКТ > 2 нг/мл – введение антибиотика.
♦ Детям, получающим антибактериальную терапию, при снижении температуры продолжить лечение 5-7 дней.
♦ Детям, получающим симптоматическое лечение, при появлении:
- токсикоза, ухудшении состояния - показано введение антибиотика;
- иных признаков заболевания – тактика в зависимости от новых симптомов (стоматит, гингивит – введение ацикловира, сыпь – вероятна энтеровирусная инфекция).
• Рекомендовано в качестве препаратов первого выбора назначать: амоксициллин/клавуланатж,вк (Код ATX: J01CR02) парентерально в дозе 90 мг/кг/сут по амоксициллину и цефтриаксонж,вк (Код ATX: J01DD04) парентерально в дозе 50-100 мг/кг/сут
(Сила рекомендаций – 1; достоверность доказательств – А)
Комментарии: лечение ЛБОИ направлено, прежде всего, на подавление бактериальной инфекции. Доказано, что введение цефтриаксона в дозе 50 мг/кг детям с ЛБОИ с признаками бактериемии существенно снижает частоту развития и прогрессирования бактериальной инфекции [16]. Назначение пероральных антибактериальных препаратов не снижает частоту развития менингита [17], поэтому их назначение ненадежно.
• При ЛБОИ у детей в возрасте до 2-х месяцев рекомендовано комбинировать цефалоспорины с ампициллиномж,вк (Код АТХ: J01CA01) в связи с высоким риском инфицирования листериями и энтерококком.
(Сила рекомендаций – 1; достоверность доказательств – С)
• Детям в тяжелом состоянии с признаками токсикоза экстренно должна быть начата противошоковая терапия, проведен полный «септический» скрининг и назначена эмпирическая антибактериальная терапия.
(Сила рекомендаций – 1; достоверность доказательств – С)
• При бактериемии клинический эффект в виде купирования лихорадки наступает достаточно быстро – в течение 12-24 часов от начала терапии. При сохранении лихорадки более 48 часов от начала лечения рекомендовано повторно оценить совокупность развившихся клинических симптомов и лабораторных данных в динамике для решения вопроса о целесообразности продолжения антибактериального лечения или смене/добавлении антибиотика.
(Сила рекомендаций – 1; достоверность доказательств – С)
• В случае вирусной этиологии ЛБОИ показано назначение симптоматической терапии с адекватным питьевым режимом.
(Сила рекомендаций – 1; достоверность доказательств – В)
Хирургическое лечение
Не требуется
Реабилитация
Не требуется
Прогноз
Исходы и прогноз
При вирусной этиологии ЛБОИ исход, как правило, благоприятный. При бактериемии – зависит от сроков назначения антибактериальной терапии. Вовремя назначенный адекватный антибиотик позволяет избежать развития ТБИ и приводит к улучшению состояния пациента в большей части случаев уже через сутки от начала лечения.
Прогноз серьезный при отсутствии лечения и развитии менингита, сепсиса, пневмонии.
Критерии оценки качества медицинской помощи
Таблица - Организационно-технические условия оказания медицинской помощи
|
Вид медицинской помощи |
Специализированная медицинская помощь |
|
Условия оказания медицинской помощи |
Стационарно / в дневном стационаре |
|
Форма оказания медицинской помощи |
Плановая |
Таблица - Критерии оценки качества медицинской помощи
|
№ п/п |
Критерии качества |
Уровень достоверности доказательств |
Уровень убедительности рекомендаций |
|
1 |
Выполнена отоскопия |
1 |
С |
|
2 |
Выполнен общий (клинический) анализ крови развернутый не позднее 3 часов от момента поступления в стационар |
1 |
С |
|
3 |
Выполнено исследование уровня С-реактивного белка |
1 |
С |
|
4 |
Выполнен общий анализ мочи не позднее 3 часов от момента поступления |
1 |
С |
|
5 |
Выполнено бактериологическое исследование мочи с определением чувствительности возбудителя к антибиотикам и другим лекарственным препаратам (при выявлении лейкоцитурии и/или бактериурии и/или нитритов в моче) |
1 |
С |
|
6 |
Выполнена рентгенография органов грудной клетки (при наличии лабораторных маркеров бактериальной инфекции) |
1 |
С |
|
7 |
Проведена терапия антибактериальными лекарственными препаратами (при подтверждении бактериальной инфекции и/или при наличии лабораторных маркеров бактериальной инфекции) |
1 |
В |
|
8 |
Выполнена смена терапии антибактериальными лекарственными препаратами не позднее 72 часов от момента начала антибактериальной терапии (при отсутствии снижения температуры тела) |
1 |
С |
Профилактика
Профилактика
К профилактическим мерам борьбы с ЛБОИ относится вакцинация. Доказано, что вакцинация против гриппа существенно сокращает частоту ЛБОИ [2]. После массового введения вакцинации против гемофильной палочки частота гемофильной бактериемии у детей с ЛБОИ снизилась до 1-2 % [1], при вакцинации против пневмококковой инфекции риск развития пневмококковой бактериемии снижается на 84%, а также всех случаев бактериемии – на 69% у детей в возрасте до 4-х лет [16].
Ведение детей
В существующих в настоящий момент руководствах по ведению больных с ЛБОИ в качестве маркеров бактериального воспаления используются лишь уровень лейкоцитов крови и число лейкоцитов в осадке мочи. С другой стороны, разработаны схемы ведения больных, опирающиеся в основном на уровень ПКТ > 2 нг/мл в сыворотке крови как показатель высокого риска бактериальной инфекции. Поэтому для более точной диагностики целесообразно использовать все маркеры в совокупности с клинической картиной, что дает большую прогностическую ценность.
Всем детям с ЛБОИ необходимо:
• исключить ИМП (общий анализ мочи, посев при лейкоцитурии >10 в п.з.)
• исключить пневмонию (Rg-грудной клетки при наличии диспноэ, тахипноэ, стонущего дыхания)
• исключить менингит (люмбальная пункция при наличии мозговых симптомов)
Информация
Приложение А3. Связанные документы
Порядки оказания медицинской помощи: Приказ Министерства здравоохранения и социального развития РФ от 16 апреля 2012 г. N 366н "Об утверждении Порядка оказания педиатрической помощи" Приложение Б. Алгоритмы ведения пациента
Приложение В. Информация для пациентов
Лихорадка – это повышение температуры тела более 38 ºС. Установить причину лихорадки позволяет оценка симптомов и результаты лабораторно-инструментальных исследований, назначенные специалистом.
Если лихорадка сопровождается насморком, кашлем и «покраснением горла», наиболее вероятной причиной является вирусная инфекция. Поскольку антибиотики против вирусов эффекта не оказывают, антибактериальная терапия в случае вирусной инфекции не назначается.
Родители должны знать, как помочь лихорадящему ребенку. В детском возрасте разрешено использовать только препараты ибупрофена (10 мг/кг на прием) и парацетамола (15 мг/кг на прием). Метамизол-натрий, в том числе в составе «литической смеси» могут вызвать тяжелые осложнения со стороны крови, а нимесулид – жизнеугрожающее поражение печени. Если у ребенка нет тяжелой фоновой патологии, например порока сердца или эпилепсии, и если он удовлетворительно переносит лихорадку (интересуется окружающим, не отказывается от питья, не жалуется на боль), жаропонижающие препараты начинают давать при температуре 38,5 – 39 ºС и выше.
Не нужно добиваться снижения температуры тела сразу до 36,6 ºС! Хорошим эффектом считается снижение лихорадки до 38 ºС. Безопасны и эффективны методы физического охлаждения – обтирание водой комнатной температуры (не спиртом и не уксусом!), которые позволяют за несколько минут снизить температуру тела на 0,5 – 1,0 ºС. Однако если у ребенка озноб, если у него холодные руки и ноги, обтирание эффективным не будет. В таких случаях помогает массаж кистей и стоп, который уменьшает спазм сосудов и улучшает периферическое кровообращение.
Насторожить должна высокая лихорадка (более 39 ºС) с ознобом. Другими симптомами, которые требуют немедленно обратиться к врачу, являются отказ ребенка от еды и от питья, резкая вялость, отсутствие «глазного» контакта с ребенком. В таких случаях следует незамедлительно обратиться к специалисту.
Приложение Г. Расшифровка примечаний
…ж – лекарственный препарат, входящий в Перечень жизненно необходимых и важнейших лекарственных препаратов для медицинского применения на 2016 год (Распоряжение Правительства РФ от 26.12.2015 N 2724-р)
…вк – лекарственный препарат, входящий в Перечень лекарственных препаратов для медицинского применения, в том числе лекарственных препаратов для медицинского применения, назначаемых по решению врачебных комиссий медицинских организаций (Распоряжение Правительства РФ от 26.12.2015 N 2724-р)